УДК 616

Клинический случай бронхолегочного аспергиллеза в пульмонологической практике

Шаверская Эльмира Шариповна – кандидат медицинских наук, ассистент кафедры Внутренних болезней с курсами лучевых методов диагностики и лечения, военно-полевой терапии Ижевской государственной медицинской академии.

Латыпова Наталья Львовна – заведующая Пульмонологическим отделением Городской клинической больницы №6 (Ижевск).

Садыкова Зиля Азатовна – студентка Ижевской государственной медицинской академии.

Юферов Иван Вячеславович – студент Ижевской государственной медицинской академии.

Аннотация: Грибковые инфекции считаются одной из сложных проблем в медицинской практике вследствие процесса естественного старения и увеличения числа лиц с иммунодефицитными состояниями. Диагностика микозов вызывает определенные трудности, а разработка рациональных подходов к лечению данной патологии является актуальным вопросом. В статье рассмотрены теоретические данные литературных источников по теме, описан клинический случай аспергиллеза легких у пациента среднего возраста с благоприятным исходом.

Ключевые слова: аспергиллез легких, грибковые инфекции, Aspergillus, гериатрическая практика, органы дыхания.

Введение

Аспергиллез легких – наиболее часто встречающаяся патология грибковой этиологии, первый по распространенности микоз легких, представляющий собой оппортунистическую инфекцию с эндогенным или аспирационным (аэрогенным) механизмом передачи [1]. Аэрогенный путь инфицирования аспергиллами может протекать в острой или хронической форме и характеризуется преимущественным поражением легких, токсико-аллергическими реакциями и тяжелым течением болезни. При эндогенном инфицировании аспергиллами споры прорастают и развиваются в гифы, которые попадают в кровеносные сосуды и при инвазивном заболевании вызывают геморрагический некроз и инфаркт [2].

Выделяют 3 формы поражения легких, обусловленных Aspergillus: инвазивный аспергиллез, хронический аспергиллез и аллергический бронхолегочный аспергиллез. Инвазивный аспергиллез (ИАЛ) – это тяжелая микотическая инфекция, которая наблюдается у иммунокомпрометированных больных, при хроническом аспергиллезе (ХАЛ) происходит длительная инвазия возбудителя в ткани легких с предшествующей патологией органов дыхания, и аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА) – микоаллергоз, который возникает при колонизации микромицетами дыхательных путей и воздействии выделяющихся грибами метаболитов [3].

Возбудителем данной патологии являются различные виды грибов рода Aspergillus (более 300), из которых известно, что 17 видов вызывают заболевания у людей [4]. Вышеуказанные грибы вызывают поражения, которые разделяют на инвазивные, сапрофитические и аллергические. Инвазивные процессы чаще всего поражают нижние дыхательные пути, пазухи носа, кожные покровы и мягкие ткани. Сапрофитические поражения при аспергиллезе представлены отомикозом и легочной аспергиллемой. Аллергические формы включают в себя аспергиллезный синусит и аллергический бронхолегочный аспергиллез [5].

Аспергиллы довольно широко распространены в окружающей среде, поэтому, увеличение числа заболеваний приобретает все большее значение. Провоцирующими факторами риска развития аспергиллеза являются хронические заболевания органов дыхания, иммунодефицитные состояния, муковисцидоз, туберкулез, сахарный диабет, профессиональные заболевания, в меньшей степени бронхиальная астма и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) [6]. Например, любые пневмонии имеют аспергиллезную этиологию, если пациент страдает агранулоцитозом. Исходя из всего вышеуказанного следует, что диагностика и выбор эффективного лечения в настоящее время составляют определенные трудности.

Цель: проанализировать клинический случай бронхолегочного аспергиллеза.

Материалы и методы

Анализ медицинской карты стационарного больного, (форма № 003/у), находившегося на стационарном лечении в пульмонологическом отделении БУЗ УР «ГКБ №6 МЗ УР» с 14.12.2022 по 12.01.2023 г.

Результаты исследования

Пациент К., 54 года, поступил экстренно 14.12.2022 в пульмонологическое отделение БУЗ УР «ГКБ №6 МЗ УР». Предъявлял жалобы на ежедневное повышение температуры тела до фебрильных цифр, одышку в покое смешанного характера, которая резко нарастала при минимальной физической нагрузке, самообслуживании, кашель с отделением гнойной мокроты (50 мл/сут), периодически кашель сухой, боли при кашле за грудиной и в левой половине грудной клетки. Также пациента беспокоит постепенное снижение массы за последние полгода, выраженная общая слабость, снижение аппетита и периодически сухость во рту.

Анамнез настоящего заболевания: много лет беспокоит кашель с выделением мокроты и нарастающая одышка. В 2021 году установлено полостное образование в левом легком, на биопсии – хронический абсцесс, лечился амбулаторно. В этом же году была проведена лобэктомия верхней доли левого легкого в БУЗ УР "РКТБ МЗ УР". В марте 2022 года находился на стационарном лечении в пульмонологическом отделении БУЗ УР «ГКБ №6 МЗ УР» с диагнозом: левосторонняя пневмония. Выписан с улучшением состояния. Проведена консультация в БУЗ УР "РКТБ МЗ УР", в ходе проведенных лабораторных исследований микобактерии туберкулеза не были выявлены. Состояние было относительно стабильным.

С 10 декабря 2022 года состояние пациента резко ухудшилось: лихорадка (38-39,5°), гнойная мокрота (80-120 мл/сутки), одышка при легкой физической нагрузке. Был экстренно госпитализирован в пульмонологическое отделение.

Из анамнеза жизни: профессия – сварщик, работает с вредными производственными факторами. Группы инвалидности нет. Семьи нет. Живет в квартире. Материально-бытовые и социальные условия проживания удовлетворительные. Злоупотребление алкоголем и курение отрицает. Аллергологический анамнез без особенностей.

Хронические заболевания: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии, страдает сахарным диабетом 2 типа, получает инъекции инсулина.

Объективный статус: состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение вынужденное – ортопноэ. Конституция астеническая, состояние питания сниженное (вес – 56 кг, рост – 180 см, ИМТ 17,2). Кожные покровы и слизистые бледные, чистые, акроцианоз. Формируются пальцы по типу «барабанных палочек» и ногти по типу «часовых стекол». Пастозности лица и отеков нет. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Костно-мышечная система: сколиоз грудного отдела позвоночника. Система дыхания: форма грудной клетки астеническая, на левой половине грудной клетки послеоперационный рубец, заживший первичным натяжением (около 15 см в длину). Наблюдается отставание левой половины грудной клетки и уменьшение объема в акте дыхания. ЧДД – 24 дыхательных движений в минуту, SpO2 – 91%. Границы легких: справа 7-9-11 межреберье, слева 8-10. Перкуторно определяется легочной звук, справа – коробочный оттенок, притупленный слева. Аускультативно: дыхание ослабленное, жесткое. Сухие рассеянные хрипы на вдохе. Слева – единичные влажные мелко-средне-крупнопузырчатые хрипы. Границы сердца: слева в 5-м межреберье на 1,0 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, справа – по правому краю грудины, верхняя – 3 ребро. Тоны сердца ритмичные, приглушены, акцент 2 тона над легочной артерией. ЧСС – 98 ударов в минуту, АД – 100/70 мм.рт.ст.

Система пищеварения: язык обложен, сухой. Живот втянут, мягкий, в эпигастрии умеренно безболезненный. Печень не пальпируются. Размеры по Курлову: 10-9-8 см. Желчный пузырь без особенностей. Поджелудочная железа без особенностей. Селезенка не пальпируется. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Щитовидная железа не увеличена.

Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования.

В общем анализе крови от 15.12.2022 наблюдался лейкоцитоз (21,92*10⁹/л), лимфоцитопения (4,3 %), увеличение СОЭ (40 мм/час). В динамике 12.01.2023 – сохранился лейкоцитоз (10,9*10⁹/л), анемия (HGB 101 г/л), тромбоцитоз (501*10⁹/л).

В биохимическом исследовании крови от 15.12.2022 наблюдается увеличение концентрации глюкозы (6,5 ммоль/л), гипоальбуминемия (27 г/л), остальные показатели находились в пределах нормы. 09.01.2023 снизилась концентрация глюкозы (2,1 ммоль/л), гипоальбуминемия (30 г/л).

Общий анализ мочи без патологии.

Общий анализ мокроты от 15.12.2022: макроскопически: количество – 50 мл/сут, цвет – серо-зеленый, характер – слизисто-гнойный, консистенция – вязкая; микроскопически – лейкоциты в большом количестве, обнаружены кристаллы Шарко-Лейдена, мицелий грибов (Candida spp. 10/4).

Бронхоскопия 22.12.2022: Диффузный двусторонний бронхит 1 степени активности воспаления. Исследование аспирационной жидкости от 30.12.2022 большое содержание лейкоцитов, обнаружены грибы рода Aspergillus fumigatus.

Спиральная компьютерная томография органов грудной клетки от 15.12.2022 Заключение: очаговые и инфильтративные полисегментарные изменения левого легкого. КТ-картина не противоречит деструктивной пневмонии и микозу (определяются одиночные или множественные шаровидные тени, расположенные чаще в верхней доле левого легкого). Лимфаденопатия средостения. Хронический бронхит. Эмфизема легких. Заключение от 09.01.2023: аспергиллез с полостью деструкции в верхних отделах левого легкого (симптом полумесяца – наличие полоски воздуха, отделяющей большую часть грибной массы от стенки полости. При перемене положения тела больного наблюдается внутриполостное перемещение образованного аспергиллами шара – симптом погремушки).

21.12.2022 была проведена рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции, где на корнях легких выявилось справа – малоструктурный рисунок, не расширен, а слева – бесструктурный, подтянут кверху с «дорожкой».

Таким образом, на основании жалоб пациента, анамнестических данных (вредные факторы производства, сопутствующая патология – инсулин сахарный диабет, длительная антибиотикотерапия), данных объективного обследования и лабораторно-инструментальных методов исследования был выставлен основной диагноз: J85.2. Хронический абсцесс нижней доли левого легкого, фаза обострения. Бронхолегочный аспергиллез инвазивный, прогрессирующий. Хронический диффузный деформирующий бронхит в фазе обострения. Обструктивный синдром.

Осложнения: Эмфизема правого легкого. ХДН 1 ст. Легочная гипертензия.

Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет 2 типа инсулинозависимый. Дефицит массы тела.

Проведена терапия - вориконазол 200 мг в/в-капельно 14 дней, далее переведен на итроконазол 200 мг/сутки.

Исход: пациент вернулся к привычному образу жизни, выписан с неполным выздоровлением, показатели клинической картины и лабораторных показателей улучшились. В данный момент пациент находится на учете у участкового терапевта, рекомендован врачебный осмотр каждые 3 месяца.

Вывод

Описанный случай бронхолегочного аспергиллеза и обзор литературных источников показывает, насколько затруднительной бывает диагностика аспергиллеза. Очень часто клинические и лучевые проявления микотического поражения легких оказываются неспецифичными, и для постановки диагноза необходим комплексный анализ клинико-лабораторных данных и результатов инструментальных исследований. Тем не менее, для терапевтов и врачей других специальностей важно соблюдать рациональный подбор антибактериальной терапии, своевременно выявлять и проводить лечение данной патологии.

Список литературы

1. Сейдулаева Л.Б., Егембердиева Р.А., Садыкова А.М. Аспергиллез (случай из практики) // Вестник КазНМУ. – 2017. – №.1. – С. 124-126.
2. Кузьмин Д.А., Кулюгина Н.А. Рассмотрение клинического случая аспергиллеза легких // Современные проблемы лингвистики и методики преподавания русского языка в вузе и школе. –2022. – №. 36. – С. 929-937.
3. Ковыршин С.В. Характеристика основных возбудителей аспергиллеза легких: видовой спектр и профили чувствительности к антибиотикам // Материалы 95-ой Всероссийской научно-практической студенческой конференции с международным участием. – 2022. – №.1. – С. 238-239.
4. Васильева Н.В., Климко Н.Н., Цинзерлинг В.А. Диагностика и лечение инвазивных микозов: современные рекомендации // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. – 2010. – №.4. – С. 5-18.
5. Клясова Г.А., Масчан А.А., Веселов А.В. Лечение инвазивного аспергиллеза легких на основании рекомендаций американского общества по инфекционным болезням // Онкогематология. – 2008. – №1-2. – С. 47-57.
6. Таджиев Б.М., Акрамова И.А. К вопросу аспергиллеза легких // Spirit time. – 2020. – №.9(33). – С. 5-7.