Трансфузиологические особенности анестезиологического обеспечения обширных резекций печени

"Научный аспект №7-2024" - Медицина

УДК 61

Тихонов Георгий Алексеевич – ординатор по специальности анестезиология-реаниматология Больницы скорой медицинской помощи имени Н. А. Семашко, г. Орел.

Аннотация: В статье рассматриваются вопросы анестезиологического обеспечения кровосбережения при обширных резекциях печени. Раскрываются хирургические, анестезиологические и трансфузиологические методы кровосбережения, показаны пути пациент-ориентированной подготовки к операции и предложены современные подходы к обеспечению коррекции кровопотери.

Ключевые слова: резекция печени, кровосбережение, методы интраоперационного кровосбережения, анестезиологические технологии кровосбережения.

Обширная резекции печени - распространенный метод хирургического лечения, который может значительно продлить жизнь и во многих случаях добиться радикального излечения больных с новообразованиями печени. Однако, данные вмешательства отличаются большой степенью риска, связанным, в первую очередь, с угрозой клинически значимой кровопотери. Совершенствование хирургической техники резекции печени, качества анестезии и фармакологического сопровождения позволили существенно снизить травматичность вмешательства и сократить объем кровопотери. Это привело к расширению показаний к ОРП и увеличению числа выполняемых операций.

Черкасов Г. Э. выделяет хирургические, анестезиологические и трансфузиологические технологии кровосбережения [7]. Следует отметить, что каждая из данных технологий имеет и ряд недостатков. Так, хирургические технологии являются технически сложными, требуют использования специализированного оборудования, имеют неполное предотвращение кровотечения, что влечет за собой высокий риск осложнений.

Анестезиологические технологии кровосбережения, в результате значительной гипотонии, приводят к длительной ишемизации тканей и нарушениям водно-электролитного баланса. Также данная стратегия требует тщательного мониторинга. Стоит учитывать, что на вводимые препараты и инфузионные среды могут наблюдаться различные индивидуальные реакции организма, иногда непредсказуемые.

При трансфузиологической технологии, за счет применения как аллогенных переливаний крови, так и аутогемотрансфузии, могут появиться нежелательные индивидуальные иммунологические реакции. Также, заготовленная кровь, с небольшой вероятностью, становится причиной передачи инфекционных агентов. Следует отметить, что данные методики требуют особых логистических условий в виде подготовки, хранения и транспортировки крови, а некоторые технологии подразумевают значительную стоимость и высокий уровень подготовки персонала.

Таким образом, ни одна из перечисленных технологий не обладает универсальными подходами, позволяющими минимизировать риски значительной кровопотери при ОРП. Поиск путей преодоления этих недостатков и определяет актуальность исследования.

Известно, что печень является центральным звеном целого спектра жизненно важных функций организма.

К основным назначениям печени можно отнести: обеспечение обмена белков, жиров и углеводов; поддержание показателей гомеостаза; элиминацию токсических веществ; синтез желчи и ее выделение; депонирование крови; регуляцию равновесия между свертывающей и противосвертывающей системами, а также некоторые другие [3].

Основной структурной единицей печени являются гепатоциты, в которых происходят ключевые метаболические процессы, играющие важнейшую роль в обеспечении гомеостаза всего организма. Отличительная черта данных клеток – их высокая способность к регенерации. Благодаря этому, при необходимости, у больного может быть удалено до 80-85 % печени [3].

К наиболее распространенным операциям на печени относят ушивание травматических повреждений, дренирование абсцессов и резекции при различных объемных образованиях [4].

Вишневский В. А. отмечает, что резекционные операции – один из наиболее эффективных методов лечения как опухолевидных, так и некоторых других заболеваний печени.

Основные показания к резекции печени – злокачественные и доброкачественные новообразования, паразитарные кистозные изменения, посттравматические секвестрации, а также гнойно-абсцедирующий холангит [4].

Вишневский В. А. выделяет два вида резекций печени – малые (которые, в свою очередь делятся на сегментарные и атипичные) и обширные.

Обширные резекции печени предполагают удаление 3 и более сегментов печени [1]. Успешность операции обусловлена не только грамотным хирургическим ведением, но и адекватным анестезиологическим обеспечением.

При отсутствии значительных нарушений со стороны гепато-билиарной системы, анестезиологическое пособие при операциях на печени, не имеет отличия от других полостных вмешательств. Исключение составляют операции, при которых возможна значительная кровопотеря, например, при риске кровотечения из крупных сосудов и тканей печени [2].

Как и при любом хирургическом вмешательстве, одной из задач анестезиолога при проведении пособия, является предоперационный осмотр пациента. В случае операций на печени, данное обследование должно быть направлено на выявление печеночной недостаточности. Этому способствует тщательный сбор анамнеза, а также оценка клинических признаков и данных лабораторно-инструментальных методов исследования.

Основу премедикации составляют бензодиазепины и снотворные средства. Для подавления деятельности желез внешней секреции применяют м-холинолитики, а для профилактики аллергических реакций – Н1-блокаторы, Н2-блокаторы и глюкокортикоиды.

В качестве подготовки пациента к проведению вмешательства, в операционной необходимо обеспечить готовность к массивным кровопотерям – наладить венозные доступы достаточного просвета, при необходимости провести пункцию и катетеризацию магистральных сосудов.

При паренхиматозных заболеваниях, и, как следствие, обширных резекционных операциях печени, наиболее предпочитаемым методом будет многокомпонентная общая анестезия с ИВЛ. [2]. Эпидуральный блок как компонент сочетанного пособия – не противопоказан при отсутствии значительной коагулопатии. Важно не допускать высокой симпатической блокады и выраженного снижения ОПСС, поскольку в случае массивной кровопотери гемодинамику будет крайне сложно стабилизировать. Следует помнить, что местные анестетики имеют печеночный путь элиминации.

Для индукции можно использовать любые гипнотики (например, пропофол) и наркотические анальгетики с высоким объемом распределения (кетамин, фентанил). На этапах поддержания анестезии предпочтение отдается ингаляционным анестетикам с внепеченочным или частично внепеченочным метаболизмом (изофлуран, севофлуран), а также анальгетикам и мышечным релаксантам с подобной системой элиминации (ремифентанил и цисатракурия безилат соответственно) [2].

При обширных операциях на печени большое значение придается управление гемодинамикой. Необходимо поддерживать адекватную перфузию органа во избежание его гипоксии посредством адекватной инфузионно-трансфузионной терапии. А также при данных видах вмешательств возникает риск массивного кровотечения [2].

Одними из наиболее серьезных осложнений операций на печени являются кровотечения. Объем кровопотери при ОРП может достигать 2,5 л и более [6].

Хирургические методы кровосбережения включают удобный операционный доступ, выполнение анатомической резекции печени воротным способом, прекращение афферентного кровотока в печени (маневр Прингла), полную сосудистую изоляцию печени, применение эффективных способов транссекции (биполярной коагуляции, ультразвукового диссектора, водоструйного диссектора, радиочастотного электрода Хабиб и др.), применение местных гемостатических средств.

К анестезиологическим методам кровосбережения относят снижение центрального венозного (ЦВД) давления до 5–2 мм вод. ст., использование лекарственных средств, оказывающих воздействие на гемостаз (транексамовая кислота, рекомбинантный коагуляционный фактор VIIа, терлипрессин т.д.).

Среди трансфузиологических методов кровосбережения выделяют предоперационное аутодонорство крови и плазмы, острую нормоволемическую гемодилюцию, интраоперационную и послеоперационную реинфузию отмытых эритроцитов, полученных из раневого и дренажного отделяемого.

Краснокутский Ю.А рекомендует выполнение перед ОРП острой управляемой нормоволемической гемодилюции, метода кровосбережения, находящегося на стыке анестезиологии и трансфузиологии [8]. Непосредственно перед операцией у больного заготавливают часть его крови (обычно 400-800 мл) и замещают этот объем кровезаменителями. Объем циркулирующей крови в таком случае остается неизменным. При таком же общем объеме кровопотери, пациент теряет меньше собственных эритроцитов, т.к. кровопотеря идет в значительной степени за счет введенного плазмозаменителя. Но у метода существует ряд ограничений: он не показан пациентам с анемией, сердечно-сосудистой патологией, заболеваниями органов дыхания. Внезапная потеря крови в ходе операции может спровоцировать гиповолемию, падение сердечного выброса и декомпенсацию кровообращения, а исходная гемодилюция усугубляет состояние.

Заготовку аутоплазмы и эксфузию крови непосредственно перед операцией с последующей реинфузией их в конце вмешательства Ю.А. Утлик называет одним из наиболее значимых кровосберегающих мероприятий [9].

По данным М.И. Царева и его коллег, при прогнозировании высокой операционной кровопотери за 2–3 недели до проведения операции в 2–3 этапа заготавливали свежезамороженную аутоплазму в количестве 3–4 доз. Через 72 часа после последней аутодонорской процедуры проводили хирургическое вмешательство. Контролировали содержание белка в плазме и коагулограмму перед каждой процедурой заготовки и перед самой операцией [10].

Большой объем операции при обширных резекциях и соответствующий объем кровопотери вынуждает использовать донорские гемокомпоненты. Исследования Сухорукова В.П., Гоголева Н. В. и др. выявили положительный эффект использования ранних трансфузий СЗП, применяемых до этапа диссекции паренхимы печени [11]. Наблюдали сокращение длительности операций, снижение необходимого объема интра- и послеоперационных трансфузий донорской эритроцитарной массы и др. Положительное воздействие ранних трансфузий СЗП вызвано особенностями данного компонента крови. СЗП содержит все естественные белки, углеводы, липиды, гормоны, ферменты, микроэлементы и все иные регуляторы обменных процессов. Особую ценность придает наличие в СЗП всех факторов и регуляторов плазменной системы гемостаза. Ранние трансфузия СЗП при ОРП связаны, прежде всего, с увеличением гемостатического потенциала крови, компенсацией того или иного дефицита факторов системы гемостаза, возникающего при поражениях печени, с профилактикой возникновения и прогрессирования ДВС-синдрома.

Установлено, что положительный эффект ранних трансфузий свежезамороженной плазмы потенцируется при сочетании с гемодилюцией [12]. То есть, максимальный эффект кровосбережения возможен только при комплексном использовании разных методов сохранения крови.

Группа исследователей во главе с Н. В. Куцеволовой считает, что применение реинфузии аутоэритроцитов с использованием аппарата «Cell Saver» также является безопасным и надежным способом коррекции кровопотери при обширных операциях. Данный метод позволяет осуществить быструю и качественную реинфузию аутоэритроцитов с наибольшей эффективностью для пациента [13].

Таким образом, при обширных резекциях печени выявляется большая степень риска, связанного, в первую очередь, с угрозой клинически значимой кровопотери. Для решения данной проблемы используются различные методики интраоперационного кровосбережения – хирургические, анестезиологические и трансфузиологические. В настоящее время наиболее эффективными методами переливания крови при ОРП являются предоперационное аутодонорство крови и плазмы, острая нормоволемическая гемодилюция, интраоперационная и послеоперационная реинфузия отмытых эритроцитов, полученных из раневого и дренажного отделяемого.

В качестве еще одного безопасного и надежного средства коррекции кровопотери рекомендуется использование аппарата «Cell Saver». Данный инструмент сохраняет аутоэритроциты пациента и обеспечивает щадящее восполнение дефицита красной крови.

Вместе с тем, нельзя утверждать, что эти методы являются универсальными, поскольку для каждого пациента необходима индивидуальная тактика ведения анестезиологического пособия.

Список литературы

1. Вишневский В. А., Степанова Ю. А., Чжао А. В., Ботиралиев А. Ш. Резекции печени: классификация, факторы риска билиарных осложнений и их прогнозирование// Re-health journal 2.3-2020. Электронный научно-практический журнал/ В. А., Вишневский, Ю. А., Степанова, А. В. Чжао, А. Ш. Ботиралиев. – Андижан, 2020, с. 118-130 – режим доступа https://sciup.org/journal-1411103/2020-2-3-6
2. Анестезиология: национальное руководство: краткое издание/ под ред. А. А. Бунятяна, В. М. Мизикова. – Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2020. – 656 с.
3. Анестезиология-реаниматология: Учебник для подготовки кадров высшей квалификации: в 2 т. Т. I/ С. А. Сумин, К. Г. Шаповалов [и др.]. – Москва: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2018. – 968 с.: ил.
4. Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил, Майкл Дж. Марри. Клиническая анестезиология/ Изд 4-е, испр. – Пер. с англ. – М.: Издательский дом БИНОМ, 2022. – 1216 с., ил.
5. Вишневский, В.А. Обширные резекции печени при высоком риске массивной кровопотери / В.А. Вишневский, Н.А. Назаренко, Р.З. Икрамов, В.С. Рузавин, И.А. Козырин // Альманах института хирургии им. А.В. Вишневского. – 2008. – № 3. – С. 18–22.
6. Черкасов Г. Э. Кровосберегающие технологии при обширных резекциях печени: дисс. … канд. мед. наук.: 03.22 / Черкасов Герман Эдуардович. – М., 2022. – 140 с. – режим доступа https://med.ru/sites/default/files/docs/Cherkasov_Diss.pdf
7. Краснокутский, Ю.А. Аутогемотрансфузия как альтернатива донорской крови в плановой хирургии / Ю.А. Краснокутский, Т.Г. Копченко// Медицинский вестник Северного Кавказа. – – № 4. – С. 14–17. – режим доступа https://cyberleninka.ru/article/n/autogemotransfuziya-kak-alternativa-donorskoy-krovi-v-planovoy-hirurgii
8. Утлик, Ю.А. Осложнения обширных резекций печени и методы их профилактики: автореферат дисс. … докт. мед. наук.: 01.17 / Утлик Юрий Александрович. – М., 2010. – 143 с. – режим доступа https://new-disser.ru/_avtoreferats/01004664993.pdf
9. Царев, М.И. Использование кровосберегающих технологий для предупреждения интраоперационной кровопотери при обширных резекциях печени / М.И. Царев, А.Г. Рожков, В.И. Карандин, А.А. Азбаров, Ю.А. Утлик, А.В. Филиппов, Р.Н. Долгих // Вестник службы крови России. – – № 2. – С. 29–34.
10. Сухоруков, В.П. Трансфузиологическое обеспечение резекций печени на современном этапе развития хирургической гепатологии / В.П. Сухоруков, Н.В. Гоголев, В.Б. Южанин, В.М. Русинов // Вятский медицинский вестник. – – № 2. – С. 11–17. – режим доступа https://cyberleninka.ru/article/n/transfuziologicheskoe-obespechenie-rezektsiy-pecheni-na-sovremennom-etape-razvitiya-hirurgicheskoy-gepatologii
11. Сухоруков, В.П. Интраоперационное нормоволемическое инфузионно-трансфузионнное обеспечение резекций печени большого объема/ В.П. Сухоруков, Н.В. Гоголев, В.Б. Южанин, В.М. Русинов // Анналы хирургической гепатологии. – – Том 17. – № 2. – С. 15–19. – режим доступа http://vidar.ru/Article.asp?fid=ASH_2012_2_15
12. Куцеволова, Н. В. Технологии кровесбережения: опыт применения аппарата Cell Saver 5+ (Haemonetics) США/ Н. В. Куцеволова, Ю. Э. Махно, Н. В. Волкова, Е. В. Василяускене, Н. В. Наклонная, А. С. Аношин, И. В. Андронова, М. А. Санченко, А. А. Пога, Н. В. Кориновская, А. С. Павловский, А. Е. Кукленко, Т. С. Белицкая, Е. В. Лепихов// журнал фундаментальной медицины и биологии. – – № 1. – С. 48–51. – режим доступа https://cyberleninka.ru/article/n/tehnologii-krovesberezheniya-opyt-primeneniya-apparata-cell-saver-5-haemonetics-ssha/viewer