Проведение повторной сквозной кератопластики у пациентки с синдромом Лайелла (клинический случай)

"Научный аспект №7-2024" - Медицина

УДК 69

Аржиматова Гульжияна Шевкетовна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры офтальмологии Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования Министерства здравоохранения Российской Федерации, руководитель Московского городского офтальмологического центра Московского многопрофильного научно-клинического центра имени С. П. Боткина Департамента здравоохранения города Москвы, главный внештатный специалист офтальмолог Департамента здравоохранения города Москвы.

Салихов Эльдар Амирович – кандидат медицинских наук, заведующий офтальмологическим отделением № 60 Московского городского офтальмологического центра Московского многопрофильного научно-клинического центра имени С. П. Боткина Департамента здравоохранения города Москвы.

Шевченко Наталья Алексеевна – врач-офтальмолог приемного отделения с оказанием неотложной офтальмологической помощи Московского городского офтальмологического центра Московского многопрофильного научно-клинического центра имени С. П. Боткина Департамента здравоохранения города Москвы.

Ибраимов Алим Ислямович – врач‑офтальмолог офтальмологического отделения № 60 Московского городского офтальмологического центра Московского многопрофильного научно-клинического центра имени С. П. Боткина Департамента здравоохранения города Москвы.

Слонимская Анастасия Сергеевна – врач-ординатор по специальности офтальмологии Московского городского офтальмологического центра "Московский многопрофильный научно-клинический центр имени С. П. Боткина" Департамента здравоохранения города Москвы

Володко Анна Федоровна – студентка лечебного факультета Российского университета медицины Министерства здравоохранения РФ.

Аннотация: Синдром Лайелла или токсический эпидермальный некролиз (ТЭН) представляет собой редкое, потенциально угрожающее жизни заболевание, чаще всего вызванное приемом лекарственных препаратов и сопровождающееся острым некрозом эпидермиса. У большинства пациентов с синдромом Лайелла наблюдается возникновение офтальмологических осложнений. В данной статье представлен клинический случай повторной кератопластики из-за болезни трансплантата у пациентки после перенесенного синдрома Лайелла. Несмотря на эффективное проведение операции, пациентка столкнулась с осложнениями, часто возникающими у пациентов после ТЭН. Цель публикации - поделиться опытом лечения пациентов с офтальмологическими осложнениями после синдрома Лайелла, чтобы результаты данного клинического случая послужили основой для дальнейшего обсуждения верной тактики лечения этого редкого заболевания.

Ключевые слова: синдром Лайелла, токсический эпидермальный некролиз, кератопластика, болезнь трансплантата, аутоконъюнктивальная кератопластика.

Введение

Синдром Лайелла, также известный как токсический эпидермальный некролиз (ТЕН), представляет собой редкое тяжелое аутоиммунное заболевание, которое может вызвать широкий спектр вторичных симптомов, включая поражение глаз. Этиология синдрома Лайелла остается недостаточно изученной на сегодняшний день. Данный синдром был впервые упомянут группой исследователей в медицинских источниках в 1939 году под названием «пузырчатая токсидермия с пузырчатым эпидермолизом». В 1956 году шотландский дерматолог A. Lyell вновь описал это заболевание, в честь чего оно получило свое название. ТЭН является редким заболеванием - частота возникновения 1,2-1,3 случая на 1 миллион человек в год [1].

Наиболее распространенной причиной синдрома Лайелла являются побочные эффекты некоторых лекарств, таких как антибиотики, противосудорожные препараты, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), а также сульфаниламиды и некоторые препараты для лечения подагры (например, аллопуринол). По данным ряда исследований, около 80% случаев ТЕН связано с применением лекарств [2]. К другим причинам возникновения синдрома относятся некоторые вирусные и бактериальные инфекции, [3], аутоиммунные заболевания, такие как системная красная волчанка [4]. У некоторых пациентов синдром Лайелла может развиться без явной причины. В таких случаях рассматриваются генетические предрасположенности и факторы, влияющие на иммунный ответ организма [5].

Диагностика токсического эпидермального некролиза основывается на клинических симптомах и анамнезе болезни. К основным симптомам относят отслойку кожи, развитие болезненных пузырей, поражение слизистых оболочек (глаз, рот, половые органы) [2]. Грамотный сбор анамнеза облегчает постановку диагноза (информация о предшествующих заболеванию употреблению лекарственных средств, возможных инфекциях и других возможных причинах заболевания) [3].

Лечение синдрома Лайелла требует многопланового подхода. Первым шагом терапии всегда является прекращение приема любого лекарства, которое могло вызвать реакцию [3]. Необходимо интенсивное наблюдение за состоянием больного в стационаре, поскольку пациентам экстренно может потребоваться помощь для предотвращения гиповолемии и развития шокового состояния [7]. Основная группа лекарственных средств для лечения синдрома Лайелла - применение кортикостероидов для уменьшения воспалительного процесса. В некоторых случаях применяются лекарства, такие как циклоспорин или иммуноглобулины внутривенно [7].

Пациенты с синдромом Лайелла подвержены высокой вероятности развития вторичных осложнений, включая повреждения роговицы и потерю зрительных функций. До 70-80% пациентов сталкиваются с возникновением осложнений на орган зрения [6]. При этом спектр поражения глаз ограничивается передним отрезком глаза. При синдроме Лайелла у пациентов в острую стадию патологического процесса наблюдается возникновение слизисто-гнойного конъюнктивита, кератита и язвы роговицы. К долгосрочным осложнениям относятся сухой кератоконъюнктивит, симблефарон, энтропион, трихиаз и неоваскуляризация роговицы [6, 13]. При этом поражение может иметь отсроченный характер, к примеру есть описания возникновения язвы роговицы через 20 лет после приступа основного заболевания [8]. Поскольку зрение является одним из наиболее ценных аспектов качества жизни, эффективное лечение глазных осложнений у таких пациентов имеет критическое значение. В ряде случаев консервативное лечение с проведением системной и местной кортикостероидной, противовоспалительной и антиаллергической терапии, а также топического репаративного, слезозамещающего и антибактериального лечения оказывается достаточно эффективно [11]. Лечение может потребовать специальных хирургических вмешательств, в том числе покровную и сквозную кератопластику [9, 14]. Описаны случаи успешного проведения кератопластики после синдрома Лайелла, однако авторы отмечают необходимость длительного наблюдения за пациентами после таких операций, так как риск возможных осложнений, включая отторжение трансплантата, возможен даже при эффективности лечения [12]. В случае нескольких неуспешных трансплантаций роговицы или в случаях с неблагоприятным прогнозом для первичной сквозной кератопластики кератопротез может быть эффективным методом лечения [10].

В данной статье мы представляем клинический случай пациентки с синдромом Лайелла, у которой была проведена повторная сквозная кератопластика.

Цель публикации клинического случая заключается в том, чтобы продемонстрировать диагностические и терапевтические подходы, а также подчеркивать значимость междисциплинарного подхода в лечении пациентов с сложными медицинскими состояниями. Наши выводы могут стимулировать дальнейшее обсуждение и исследования, направленные на улучшение клинического подхода к лечению и реабилитации пациентов с синдромом Лайелла и сопутствующими глазными осложнениями.

Описание клинического случая

Пациентка М., 49 лет, поступила планово в офтальмологический стационар МГОЦ ГБУЗ г. Москвы "ММНКЦ имени С. П. Боткина" с жалобами на снижение зрения в правом глазу.

Из анамнеза известно, что в мае 2020 года у пациентки развился синдром Лайелла после приема лекарственного препарата “Ибупрофен”. 30 апреля 2020 года пациентка отметила возникновение обширных высыпаний на коже туловища, а также отек век и покраснение обоих глаз (рис.1, рис. 2).

Рисунок 1. Кожные высыпания у пациентки с синдромом Лайелла

 

Рисунок 2. Выраженный отек век обоих глаз у пациентки с синдромом Лайелла

Пациентку наблюдал дерматолог по месту жительства. Несмотря на применение системных глюкокортикостероидов и антигистаминных препаратов, наблюдалось ухудшение состояния и нарастание симптоматики. Пациентка была госпитализирована в стационар, установлен диагноз "Токсический эпидермальный некролиз (Синдром Лайелла)" (рис. 3, рис.4).

Рисунок 3. Отслойка эпидермиса кожи лица у пациентки с синдромом Лайелла

 

Рисунок 4. Отслойка эпидермиса кожи век у пациентки с синдромом Лайелла

В стационаре пациентке проведен курс консервативного лечения с использованием системных глюкокортикоидов. После выписки состояние улучшилось, пациентка продолжила принимать Дезлоратадин, Омепразол, Калия и магния аспарагинат и Метопролол под контролем врача по месту жительства.

При этом у пациентки сохранялись жалобы на боль, светобоязнь и снижение зрения правого глаза. В октябре 2020 года пациентка была госпитализирована в офтальмологический стационар с диагнозом "OD Язва роговицы с угрозой перфорации, десцеметоцеле". Максимальная корригированная острота зрения (МКОЗ) правого глаза (OD) составляла 0,2; внутриглазное давление (ВГД) — 14 мм рт. ст. Было проведено оперативное лечение: покровная кератопластика по методике Пучковской и ушивание конъюнктивы по Кунту на правом глазу. Выписана под наблюдение офтальмолога.

С октября 2020 года по декабрь 2020 года пациентка неоднократно проходила курсы консервативного лечения местными антисептическими препаратами, корнеопротекторами и местными глюкокортикостероидными препаратами с диагнозом "OU Рецидивирующий кератоконъюнктивит" с непродолжительными периодами ремиссии.

В апреле 2021 года у пациентки вновь появились жалобы на боль и светобоязнь правого глаза, она обратилась к офтальмологу по месту жительства. Ей был поставлен диагноз "OD Язва роговицы OU Рецидивирующий кератоконъюнктивит. Симблефарон", после чего она была направлена на консультацию в научно-исследовательский институт.

В мае 2021 года пациентка находилась на стационарном лечении в научно-исследовательском институте, где был подтвержден диагноз "OD Язва роговицы OU Последствия синдрома Лайела. Сухой кератоконъюнктивит". После курса консервативного лечения (местно: корнеопротекторы, увлажняющие препараты, глюкокортикостероиды, антисептические препараты, а также парабульбарные инъекции р-ра дексаметазона N4) МКОЗ OD при выписке составила 0,04 н/к, ВГД — пальпаторно норма. По данным биомикроскопии правого глаза при выписке: инфильтрация на роговице в нижнем отделе полностью резорбировалась, формировалось помутнение.

В дальнейшем в научно-исследовательском институте были проведены факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) в 2021–2022 годах. 15 июня 2022 года на фоне рецидива язвы роговицы с угрозой перфорации в том же учреждении была выполнена сквозная реконструктивная кератопластика (консервированной роговицей) с транс­плантацией имплантата, изготовленного из силиковысушенной амниотической мембраны. При выписке МКОЗ OD составляла "правильную светопроекцию".

13.07.2022 пациентка госпитализируется в научно-исследовательский институт с диагнозом “OD Язва, перфорация роговичного трансплантата. OU Артифакия”. Пациентке проведена частичная сквозная рекератопластика (5,0/5,5 мм) с транс­плантацией имплантата, изготовленного из силиковысушенной амниотической мембраны и курс антибактериальной, противовоспалительной, репаративной терапии. При выписке МКОЗ OD = движение руки у лица. ВГД OD = пальпаторно норма.

В мае 2024 года в научно-исследовательском институте пациентке выставлен диагноз “OU Последствия синдрома Лайелла. Трихиаз”. Проведено хирургическое лечение: радиокоагуляция ресниц с неправильным ростом на оба глаза.

Пациентка наблюдалась планово у офтальмолога. В 2023 году при плановом осмотре был установлен диагноз "Болезнь трансплантата" в правом глазу.

В 2024 году пациентка обратилась на консультативный прием к врачу-офтальмологу и была госпитализирована в плановом порядке в офтальмологическое отделение МГОЦ ГБУЗ г. Москвы "ММНКЦ имени С. П. Боткина" с диагнозом “OD - Болезнь трансплантата”. На момент обращения пациентка инстиллировала в оба глаза антисептические, увлажняющие и корнеопротекторные препараты.

Результаты осмотра

МКОЗ OD — правильная светопроекция, МКОЗ OS — 0,3 н/к.

ВГД: OD — пальпаторно норма, OS — 16 мм рт. ст.

Биомикроскопия OD: веки — не изменены, конъюнктива и склера — выраженная смешанная инъекция, симблефарон; роговица — мутный сквозной трансплантат с васкуляризацией в нижней половине и в оптической зоне. Глубжележащие среды не офтальмоскопируются из-за состояния роговицы. (рис. 5)

Рисунок 5. Неоваскуляризация мутного трансплантата роговицы

Лечение

Учитывая состояние роговицы, было принято решение о проведении повторного хирургического лечения на правом глазу. 07.06.2024 выполнена повторная сквозная кератопластика с использованием донорского материала на правом глазу с целью восстановления прозрачности сред глаза.

Местное медикаментозное лечение включало инстилляции в правый глаз препаратов Моксифлоксацин 0,5%, Тропикамид + фенилэфрин, Карбахол, Комбинил, Корнерегель. Дополнительно проводились инъекции р-ра Дексаметазона внутривенно струйно по 8 мг 1 раз в день в течение 5 дней, инъекции р-ра Цефотаксим по 1 г внутримышечно 2 раза в день в течение 5 дней, инъекции р-ра Хлоропирамин 20 мг внутримышечно 1 раз в день в течение 5 дней. Внутрь был назначен препарат Омепразол 20 мг 1 раз в день 5 дней.

На первые сутки после операции МКОЗ OD составила 0,04 н/к, ВГД — пальпаторно норма. По данным биомикроскопии OD: веки — не изменены, конъюнктива и склера — смешанная инъекция, симблефарон; роговица — трансплантат прозрачный, с складками десцеметовой оболочки; швы — состоятельные, чистые; радужка — структурная, в цвете не изменена; зрачок: неправильной формы, ослаблена реакция на свет; ИОЛ — центрирована в задней камере; рефлекс глазного дна — розовый; глазное дно за флером из-за состояния роговицы. (рис.6)

Рисунок 6. Сквозной трансплантат роговицы, фиксированный швами

На второй и третий день после операции МКОЗ OD также составила 0,04 н/к.

Пациентка была выписана под динамическое наблюдение с рекомендациями для правого глаза:

- Левофлоксацин 0,5% по 1 капле 4 раза в день в течение 4 недель,

- Дексаметазон 0,1% по 1 капле 6 раз в день (с постепенной отменой под наблюдением офтальмолога),

- Декспантенол 5% по 1 капле 6 раз в день (с постепенной отменой под наблюдением офтальмолога).

Пациентка находилась под наблюдением офтальмолога по месту жительства и посещала консультации оперирующего хирурга один раз в неделю на протяжении месяца. На фоне местной терапии отмечалась положительная динамика.

Спустя месяц пациентка обратилась в отделение неотложной помощи МГОЦ ГБУЗ г. Москвы "ММНКЦ имени С. П. Боткина" с жалобами на резкую боль в правом глазу. На момент обращения курс местной медикаментозной терапии в правый глаз: Левофлоксацин 0,5% 4 раза в день, Дексаметазон 0,1% 6 раз в день, Декспантенол 5% по 1 капле 6 раз в день.

Результаты осмотра при обращении

МКОЗ OD — неправильная светопроекция,

ВГД OD — пальпаторно норма.

По результатам биомикроскопии OD: веки — не изменены; конъюнктива и склера — выраженная смешанная инъекция, симблефарон; роговица — мутный трансплантат, в нижней половине с истончением, швы в нижней половине несостоятельные; передняя камера — глубина неравномерная; радужка — в своем цвете не изменена; зрачок — неправильной формы, реакция на свет ослаблена; ИОЛ расположена в задней камере; детали глазного дна не офтальмоскопируются из-за состояния роговицы.

Диагноз: "OD - Болезнь трансплантата. Язва роговицы".

Пациентка была осмотрена совместно с оперирующим хирургом, принято решение о проведении хирургического вмешательства — аутоконъюнктивальной пластике роговицы на правом глазу.

На первый день после операции пациентка субъективно отмечала улучшение (уменьшение болевого синдрома). МКОЗ OD - неправильная светопроекция, ВГД OD - пальпаторно норма. По результатам биомикроскопии OD: веки — не изменены; конъюнктива и склера — выраженная смешанная инъекция, симблефарон; роговица — дефект накрыт аутоконъюнктивальным лоскутом, швы чистые, состоятельные; передняя камера — углубилась; радужка — в своем цвете не изменена; зрачок — неправильной формы, реакция на свет ослаблена; ИОЛ расположена в задней камере; детали глазного дна не офтальмоскопируются из-за состояния роговицы.

На данный момент пациентка находится под динамическим наблюдением офтальмолога. Учитывая сложность случая, отторжение трансплантата в анамнезе и рецидивирующие язвы роговицы планируется проведение врачебной комиссии для разработки новой тактики лечения правого глаза.

Обсуждение

Синдром Лайелла, как уже упоминалось, является редким тяжелым заболеванием, характеризующимся обширным поражением кожи и слизистых оболочек, что нередко приводит к серьезным офтальмологическим осложнениям. Чаще всего ТЭН вызывается лекарственными препаратами, в частности, нестероидными противовоспалительными средствами, антибиотиками и противосудорожными средствами. У пациентки из клинического случая развитие синдрома было связано с приемом препарата “Ибупрофен”, что подчеркивает важность тщательного мониторинга пациентов, получающих потенциально опасные препараты.

До 70-80% пациентов с синдромом Лайелла испытывают возникновение патологии органа зрения. У пациентки на протяжение нескольких лет наблюдалось развитие тяжелых офтальмологических заболеваний, таких как кератоконъюнктивит, язва роговицы, угроза перфорации и болезнь трансплантата.

Лечение пациентов с офтальмопатологией после перенесенного сидрома Лайелла является непростой задачей для клиницистов. На сегодняшний день нет четкого алгоритма действий и клинических рекомендаций для лечения сочетанной патологии при синдроме Лайелла. Пациентка из представленного случая прошла несколько этапов лечения, включая консервативную терапию и хирургические вмешательства. Проведение сквозной кератопластики было оправданным шагом для восстановления прозрачности сред глаза и попытки сохранить зрительные функции. К сожалению, несмотря на успешную операцию и применение современного медикаментозного лечения, возникли осложнения, типичные для данной категории пациентов. Примененные методы медикаментозной терапии, включая использование антибиотиков, противовоспалительных средств и других препаратов, сыграли важную роль в стабилизации состояния пациента после операции. Однако, несмотря на начальные положительные результаты, с течением времени наблюдались признаки отторжения трансплантата.

Клинический случай иллюстрирует важность мультидисциплинарного подхода в лечении пациентов, перенесших синдром Лайелла, с акцентом на своевременную офтальмологическую помощь. Необходим постоянный мониторинг состояния глаз у пациентов, поскольку у них наблюдается высокая вероятность развития серьезных осложнений. Улучшение результатов лечения возможно только за счет индивидуального подхода и четкой координации действий всех специалистов, задействованных в лечении пациента.

Заключение

Клинический случай демонстрирует сложность восстановления пациентов после сквозной кератопластики при синдроме Лайелла. Механизмы отторжения трансплантата и возникновение осложнений требуют дальнейшего изучения и внимательного подхода к ведению подобных пациентов.

Важно отметить значимость длительного динамического наблюдения больных после операции и своевременного обращения за медицинской помощью в случае ухудшения состояния. Показания к повторной кератопластике должны быть тщательно обоснованы, исходя из состояния пациента и вероятных рисков возникновения осложнений.

Список литературы

1. Roujeau, J.C., Guillaume, J.C., Fabre, J., Penso, D., Flechet, M.L., & Girre, J.P. (1990). Toxic epidermal necrolysis (Lyell syndrome). Incidence and drug etiology in France, 1981-1985. Archives of dermatology, 126 1, 37-42 .
2. Gerull, R., Nelle, M., & Schaible, T. (2011). Toxic epidermal necrolysis and Stevens-Johnson syndrome: A review*. Critical Care Medicine, 39, 1521-1532.
3. Harr, T., & French, L. E. (2005). Toxic epidermal necrolysis and Stevens-Johnson syndrome. Clinical and Experimental Dermatology, 30(5), 505-510. https://doi.org/10.1111/j.1365-2230.2005.01910.x
4. Mandelcorn, R., & Shear, N.H. (2003). Lupus-associated toxic epidermal necrolysis: a novel manifestation of lupus? Journal of the American Academy of Dermatology, 48 4, 525-9 .
5. Roujeau, J.C., Huynh, T., Bracq, C., Guillaume, J.C., Revuz, J.E., & Touraine, R. (1987). Genetic susceptibility to toxic epidermal necrolysis. Archives of dermatology, 123 9, 1171-3 .
6. Fellahi, A.F., Zouhair, K., Amraoui, A., & Benchikhi, H. (2011). [Stevens-Johnson and Lyell syndromes: mucocutaneous and ocular sequels in 43 cases]. Annales de dermatologie et de venereologie, 138 2, 88-92 .
7. Kumar, R., Das, A., & Das, S. (2018). Management of Stevens-Johnson syndrome-toxic epidermal necrolysis: Looking beyond guidelines! Indian Journal of Dermatology, 63(2), 117-124. https://doi.org/10.4103/ijd.IJD_583_17
8. Haus, N., Paquet, P., & Maréchal-Courtois, C. (1993). Long-term corneal involvement following drug-induced toxic epidermal necrolysis (Lyell's disease). Ophthalmologica, 206(3), 115-118. https://doi.org/10.1159/000310375
9. Kamyab, S. A. B. Z., & Bouaziz, M. A. (2017). Corneal graft after drug-induced toxic epidermal necrolysis (Lyell's disease). International Ophthalmology, 21(1), 39-41. https://doi.org/10.1007/s10792-016-0274-9
10. Pinar-Sueiro, S., Etxebarria-Ecenarro, J., Gibelalde, A., Closa-Clarià, R., & Martínez-Alday, N. (2009). Successful Boston keratoprosthesis in a patient with Lyell's syndrome. Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología, 84(12), 635-640. https://doi.org/10.4321/S0365-66912009001200009
11. Babuškin, A. E., Israfilova, G. Z., & Saitova, G. R. (2022). Development of Lyell's syndrome in a patient after vaccination for COVID-19. Vostok-Zapad: Tochek Zreniya, 1, 68-75.
12. Rodrígues-Ares MT, González F, De Rojas MV, Capeans C, Sánchez-Salorio M. Corneal graft after drug-induced toxic epidermal necrolysis (Lyell's disease). Int Ophthalmol. 1997;21(1):39-41. doi: 10.1023/a:1005833704317. PMID: 9298422
13. Palmares, J., Correia, O., Delgado, L., Vazsilva, M., Mesquita‐Guimarães, J., & Castro-Correia, J.F. (1993). Ocular involvement in toxic epidermal necrolysis. Ocular immunology and inflammation, 1 1-2, 171-8 .
14. Суров А.В., Калижникова Е.А. Офтальмологические проявления синдрома Лайелла (клинический случай). Клинический разбор в общей медицине. 2023; 4 (7): 59–63. DOI: 10.47407/kr2023.4.7.00287