Конкурс. Бесплатная публикация

Электрическая нестабильность миокарда и перспективы ее коррекции

"Научный аспект №7-2024" - Медицина

УДК 002.304

Шеремет Михаил Иванович – студент Медицинского института Национального исследовательского Мордовского государственного университета им. Н.П. Огарева.

Аннотация: Статья посвящена изучению особенностей коррекции патологии – электрическая нестабильность миокарда. Генез электрической нестабильности миокарда является сложным и состоит из множества аспектов, вызванных интегральными сдвигами в электрофизиологии сердечной ткани. В настоящий момент, исследования и улучшение методов выявления и корректировки таких нарушений активно продвигаются вперед.

Ключевые слова: электрическая нестабильность, миокард, заболевание, коррекция, сердечно-сосудистая система.

Чтобы оценить состояние здоровья или выявить патологии, специалисты используют комплексный подход, объединяющий различные физиологические параметры. Их взаимодействие порождает уникальные свойства, которые не наблюдаются при рассмотрении показателей по отдельности. В процессе такой оценки ключевым является определение наиболее релевантных физиологических параметров для конкретного состояния, анализ их взаимосвязей и количественное выражение любых изменений. Главным фактором при этом является мониторинг состояния сердечно-сосудистой системы (далее ССС), выступающей как основной индикатор благополучия в работе всех систем организма. ССС не только играет центральную роль в поддержании жизненно важных функций тела, но и чувствительна к различным внешним и внутренним воздействиям, быстро отражая изменения через параметры своего состояния. В качестве конкретного показателя, на который стоит обратить внимание, выделяется электрическая нестабильность миокарда (далее ЭНМ), служащая надежным маркером состояния ССС. В настоящее время существует общее убеждение среди ученых, что многоаспектная сущность ЭНМ представляет собой ключевой интегральный показатель. Для его точного предсказания критически необходимо провести всесторонний анализ, учитывающий все возможные исходные и влияющие факторы. В этом контексте стоит отметить, что для измерения таких критерием, как частота сердечных сокращений, артериальное давление и способность миокарда к сокращению, были разработаны высокоэффективные методики и технические устройства [1, c. 6].

ЭНМ представляет собой сложную особенность сердечной мышцы, которая проявляется в значительных изменениях ее электрофизиологических функций. Это состояние возникает в ответ на разнообразные патогенные воздействия и характеризуется атипичной реакцией миокарда. Клинически, это может проявляться как нарушения ритма сердца, и с точки зрения прогноза, оно связано с разной степенью угрозы возникновения серьезных кардиальных осложнений. В последнее время, благодаря углублению знаний в области кардиологии и улучшению технической базы, подход к пониманию этого состояния значительно эволюционировал. Основы медицины, направленные на терапию сердечных аритмий, испытали глубокие трансформации. Прогресс в методиках диагностики и коррекции данной патологии позволил глубже погрузиться в понимание сложных процессов, приводящих к нарушениям ритма сердца, что сыграло ключевую роль в значительном повышении качества лечебной помощи пациентам, страдающим аритмией. Тем не менее, несмотря на рост количества и качества методов диагностики и лечения, до сих пор не достигнут консенсус в вопросах стандартизации подходов и разработки универсальных схем диагностики и терапии нарушений сердечного ритма [8].

Исследования показали, что реакции миокарда на различные стимулы обусловлены активацией тех же молекулярных систем, несмотря на отличие в качестве этих стимулов. Это указывает на то, что на уровне клеток и, особенно, на более мелком субклеточном уровне, ответные действия сердечной мышцы обладают удивительной однообразностью и неспецифичностью. Однако, несмотря на эту общность в реакциях, каждый отклик на вредоносное воздействие уникален и прямо связан с типом поражающего агента. Следовательно, в то время как основу патологических изменений в миокарде составляют простейшие, общие для многих механизмов существования организма, само поражение носит ярко выраженный индивидуализированный характер, подчеркивая специфичность болезненного процесса.

Сердечные аритмии часто ведут к неожиданной смерти на фоне разнообразных болезней. Главным фактором, способствующим развитию электрической нестабильности сердечной мышцы, является различие в процессе замедления активности сердечных клеток, при этом важнейшим условием возникновения такого состояния служит ишемия миокарда, обусловленная разными причинами. В исследованиях человеческой патофизиологии выявлено, что многие изменения происходят на основе ограниченного числа ключевых механизмов, что подтверждается обширными научными данными. Увеличение уровня липидной пероксидации часто находится в центре формирования различных сердечных и других заболеваний, представляя собой ранний и общий индикатор ущерба, который не зависит от конкретного типа патологии [7].

В современной кардиологии существует ряд неинвазивных технологий, позволяющих комплексно изучить электрофизиологические и структурные изменения миокарда в раннем постинфарктном периоде. К ним относятся анализ дополнительных методик при холтеровском мониторировании электрокардиограммы (ХМ ЭКГ) и эхокардиография (ЭхоКГ) [6].

Для успешного лечения ишемической болезни сердца (ИБС) важно принимать в расчет комплексный подход, который включает не только фармакологические интервенции, такие как использование ингибиторов ангиотензин-преобразующего фермента (ИАПФ), бета-адреноблокаторов и агентов, предотвращающих тромбоз, но и применение нефармакологических методов. Важно стремиться к стабилизации гемодинамических показателей, коррекции нейрогуморальных расстройств, а также к предотвращению развития пароксизмальных нарушений сердечного ритма и риска внезапной смерти от сердечных причин. Современная медицинская практика направлена на достижение этих задач через интеграцию различных терапевтических стратегий [6].

В терапии ишемической болезни сердца (далее ИБС) и коррекции состояния ЭНС обычно используют фармацевтические средства, которые не оказывают непосредственного влияния на электрофизиологические процессы в сердце, однако способствуют улучшению гемодинамики и могут косвенно уменьшать риск нарушений сердечного ритма за счет стабилизации электрической функции миокарда. Особое место среди таких средств занимают ингибиторы ангиотензин­пре­вращающего фермента (далее ИАПФ), которые способствуют оптимизации баланса между потреблением и доставкой кислорода к тканям сердца, тем самым оберегая его от повреждений. Кроме медикаментозного лечения, в комплексную программу восстановления сердечной функции входят различные медицинские процедуры, направленные на восстановление проходимости сосудов и нормализацию сердечного ритма. Сюда относятся чрескожная коронарная ангиопластика (ЧКА), аортокоронарное шунтирование (АКШ) и установка имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКД), каждая из которых играет важную роль в лечении ИБС, предотвращая осложнения и улучшая качество жизни пациентов. ИАПФ вносят значительный вклад в улучшение работы ССС за счет многочисленных положительных эффектов. Они обеспечивают регрессию утолщения стенок левого желудочка сердца, способствуют предотвращению его ненормальных структурных изменений, помогают снижению высокого уровня активности симпатической нервной системы. Кроме того, воздействие на сосуды включает в себя улучшение функций внутреннего слоя сосудов, предотвращение образования кровяных сгустков, снижение процессов окисления и стабилизацию атеросклеротических бляшек. Также, эти препараты способствуют балансу между ангиотензином II и брадикинином, что улучшает работу сосудов и защищает их от развития заболеваний [5].

С разработкой технологии усреднения сигнала в рамках ЭКГ высокого разрешения стало возможным обнаружение так называемых поздних потенциалов желудочков без хирургического вмешательства. Этот прогресс позволил собрать обширные данные, подтверждающие значимость данного метода для идентификации неочевидных аномалий у пациентов с ИБС и послеинфарктным кардиосклерозом, а также для определения пациентов, находящихся в группе высокого риска развития опасных для жизни аритмий. В то время как наличие поздних потенциалов желудочков не всегда точно указывает на проблемы (с точностью предсказания около 11%, варьирующейся от 3 до 19%), их отсутствие, напротив, может служить надежным индикатором отсутствия серьезных нарушений, демонстрируя высокую точность предсказания до 98% (в диапазоне от 96 до 100%). В современных исследованиях появление жизнеугрожающих аритмий ассоциируют с комбинацией структурных и функциональных нарушений сердца. В частности, основным фактором, способствующим развитию смертельных аритмий, является структурное повреждение сердечной ткани, которое под влиянием разнообразных функциональных нарушений становится особенно уязвимым.

Терапия ЭНМ с использованием экстракорпоральных ударных волн в сердце (ЭСУВТ) представляет собой эффективный метод стимулирования формирования новых кровеносных сосудов. Этот процесс, называемый ангиогенезом, возбуждается благодаря высвобождению оксида азота и увеличению уровня факторов, способствующих росту ангиогенеза и фибропластов, а также миграции эндотелиальных клеток. Такое вмешательство позволяет восстановить кровоснабжение ишемически пораженных тканей и стимулирует активность стволовых клеток на ранних этапах ангиогенеза. Разработка системы ЭСУВТ включает в себя точное определение и мониторинг заданных областей с помощью непрерывного отслеживания траектории ударных волн, которые передаются от кожного покрова к сердечной мышце, при этом используется встроенная система ультразвукового наведения [6].

Карпова И.С., Манак Н.А., Соловей С.П., Козлов И.Д. изучали влияние никорандила на показатели ЭНМ у пациентов ИБС с желудочковыми аритмиями высоких градаций. Использование никорандила продемонстрировало не только выраженный эффект в снижении приступов стенокардии и улучшении кровообращения в сердце, но и заметную способность уменьшать риск аритмий. Спустя полгода лечения, наблюдения показали ощутимое уменьшение общего числа нарушений ритма сердца, включая редкие случаи бигеминии и тригеминии, а также сокращение числа эпизодов нестабильной желудочковой тахикардии и парных экстрасистолов, подтверждая это статистическими данными (р = 0,0000 для бигеминии и прочих форм). Помимо этого, уже через три месяца использования средства замечена тенденция к уменьшению желудочковых экстрасистолов. В отличие от испытуемых, получавших никорандил, участники контрольной группы продемонстрировали лишь незначительное снижение частоты суправентрикулярных экстрасистолов и желудочковых аритмий на трехмесячном этапе, и к шестому месяцу было зарегистрировано даже увеличение количества парных желудочковых экстрасистолов, что статистически подтверждается (р=0,02) [2].

Через полгода наблюдений была замечена стабилизация показателя, отражающего начальный этап турбулентности сердечного ритма, на основе анализа краткосрочных ЭКГ записей. При этом, в сравнении с контрольной группой, наблюдалось значительное улучшение в показателе наклона турбулентности, обозначенном как TS. В рамках ежедневного ЭКГ мониторинга, уже спустя три месяца, было зафиксировано надежное снижение, как начального показателя турбулентности, так и показателя наклона TS сердечного ритма, с соответствующими значениями p=0,001 и p=0,03 соответственно. Отмечалось также сокращение количества случаев желудочковых экстрасистол, в частности тех, что сопровождаются TS меньше 2,5мс/RR (p=0,002) и экстрасистолы с показателями ТО больше 0 и TS меньше 2,5мс/ RR (p=0,018). Продолжительность поддержания данного эффекта составила шесть месяцев [2].

Через полгода после начала лечения наблюдается интересная динамика: у пациентов уменьшилась амплитуда патологических изменений в альтернации Т-волны, начиная с трехмесячного периода, с дальнейшим продолжением снижения к шестимесячному этапу исследования, подтвержденное значимостью. Кроме того, уже спустя три месяца терапии зафиксировано статистически значимое снижение средних показателей микровольтной альтернации, которое сохранилось в дальнейшем. Интересно, что через полгода после начала лечения произошло увеличение амплитуды здоровых изменений альтернации зубца Т (p=0,0003). В то же время, для контрольной группы зафиксировано отсутствие изменений амплитуды микровольтной альтернации Т-волны на протяжении всего периода исследования, с исключением снижения среднего показателя альтернации только к концу шестимесячного периода. На основании анализа собранных нами результатов, наблюдается, что применение никорандила оказывает выраженное положительное воздействие на состояние пациентов с ИБС, страдающих от сердечных аритмий высокой степени сложности (категории III-V по классификации B. Lown. Дополнительно, отмечено снижение симптомов, связанных с нарушением электрической функции миокарда, что проявляется в улучшении показателей, характеризующих стабильность сердечного ритма, включая показатели турбулентности и микровольтной изменчивости амплитуды зубца Т [2, c. 66].

Также на основе наблюдений авторов выяснилось, что РАР-терапия эффективно корректирует ЭНМ, помогая в устранении проблем с дыханием во время сна и снижая гипоксемию. Это приводит к более коротким периодам деполяризации и реполяризации миокарда желудочков и понижению артериального давления. Рассмотрим методику, используя аппарат «Somnobalance» от компании Weinmann, Германия, который автоматически регулирует давление воздуха, для реализации РАР-терапии. Во время короткосрочного применения РАР-терапии наблюдается положительное влияние на сердечную деятельность, в частности, укорочение времени деполяризации и реполяризации желудочков миокарда как в период бодрствования, так и во время сна. Это приводит к стабилизации артериального давления за счет регулирования как систолических, так и диастолических показателей в течение дня и ночи, а также к снижению их средних значений в дневное и ночное время. В рамках лечения использовались опции, подобные плавному запуску, увлажнению и подогреву воздуха, которым дышали пациенты через назальные маски, а также снижению давления при выдохе. Принимая во внимание личные ощущения и выбор пациентов, им предоставлялась возможность либо продолжить, либо отказаться от лечения. Оценка артериального давления включает в себя анализ систолического давления в период бодрствования и измерение диастолического давления во время сна, а также изучение их временных показателей [3, c. 19-21].

Современные исследования теперь предоставляют наглядные доказательства того, как низкий уровень сахара в крови может способствовать возникновению серьезных сердечных аритмий за счет создания условий для ЭНМ. Применение инновационных методик, которые одновременно отслеживают уровень глюкозы и ритм сердца на протяжении длительного времени, дает возможность более четко идентифицировать моменты, когда происходит падение уровня сахара в крови. Это, в свою очередь, позволяет своевременно корректировать терапию инсулином, значительно снижая тем самым вероятность развития потенциально опасных аритмий [4].

Таким образом, современные исследования указывают на то, что причины ЭНМ многообразны. Среди различных факторов, ИБС, артериальная гипертензия и синдром обструктивного апноэ-гипопноэ сна выделяются как вторичные элементы, повышающие риск возникновения данного состояния и связанного с ним риска внезапной смерти от заболеваний ССС. В то же время, были выявлены и изучены определенные патогенетические механизмы, объясняющие эти взаимосвязи. В статье также описаны методы, которые могут быть применены для коррекции подобного состояния.

Список литературы

1. Гришаев С. Л. Электрическая нестабильность миокарда: причина, диагностика, лечение / С. Л. Гришаев. Санкт-Петербург : Агентство "ВиТ-принт". 2011. С. 128 .
2. Карпова И.С., Манак Н.А., Соловей С.П., Козлов И.Д. Влияние никорандила на показатели электрической нестабильности миокарда у пациентов ибс с желудочковыми аритмиями высоких градаций. Евразийский Кардиологический Журнал. 2016. №3. С. 65-66.
3. Лышова О.В. Диагностика и коррекция электрической нестабильности миокарда при артериальной гипертензии и синдроме обструктивного апноэ-гипопноэ сна : методические рекомендации / О.В. Лышова, Н.В. Бородин, С.В. Смольянинов. Воронеж:ЦНТИ. 2017. С. 26.
4. Мирзарахимова, З. ., Рахимова, Г., & Муллабаева, Г. Возможности коррекции электрической нестабильности миокарда с помощью адекватной гипогликемической терапии. Журнал кардиореспираторных исследований. 2022. №1(3). С. 67–71. https://doi.org/10.26739.2181-0974-2020-3-14
5. Попов В. В. Современные подходы к коррекции электрической нестабильности миокарда и улучшению прогноза у больных ишемической болезнью сердца / В. В. Попов, А. Э. Радзевич // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2007. Т. 6, № 3. С. 106-115.
6. Фросин С.А., Рагозин О.Н., Исакова Е.Ю., Хабаров А.В. Снижение электрической нестабильности миокарда у больных со стенокардией напряжения в сочетании с нарушениями ритма при использовании экстракорпоральной сердечной ударно-волновой терапии // Современные проблемы науки и образования. 2012. № 3.;URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=6433 (дата обращения: 24.07.2024).
7. Анализ показателей хронотропной нагрузки у пациентов с различной локализацией инфаркта миокарда по данным суточного мониторирования электрокардиограммы / М.В. Лукьянова, Е.В. Душина, Ю.А. Барменкова, Н.В. Бурко // Материалы XII Нац. конгресса терапевтов. М., 2017. С. 86.
8. Электрическая нестабильность миокарда: механизмы развития, диагностика, клиническое значение / А.В. Фролов и др.; под ред. А.В. Фролова, А.Г. Мрочека; НАН Беларуси, Отд-ние мед. наук. - Минск: Беларуская навука. 2014. С. 229 .