Анатомо-гистологические изменения барабанной перепонки при сочетанных травмах головы. Первые шаги в оказании специализированной медпомощи

"Научный аспект №7-2024" - Медицина

УДК 61

Ильясов Денис Маратович – кандидат медицинских наук, преподаватель кафедры Оториноларингологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Аббасова Амина Элбрусовна – студентка кафедры Оториноларингологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Аннотация: В статье представлены анатомо-гистологические изменения, которые происходят в барабанной перепонке при сочетанных травмах головы. Рассматриваются первоочередные меры специализированной медицинской помощи, необходимые для эффективного управления такими травмами. В статье подчеркивается важность клинической оценки, диагностических методов и раннего вмешательства для предотвращения осложнений и восстановления функции барабанной перепонки. Обсуждаются также меры по уходу за пациентами после травмы, включая медикаментозное лечение и регулярное наблюдение за состоянием.

Ключевые слова: сочетанные травмы головы, барабанная перепонка, ухо, лечение, помощь, диагностика.

Травма, определяемая как физический вред от внешнего источника, вероятно, является одним из самых ранних опытов человека на земле. Первые свидетельства травмы головы у человека были обнаружены в Танзании. Это связано с укусом крокодила около 2 000 000-1 800 000 лет до нашей эры [1]. На основе Священного Корана и Бытия первая смерть Авеля произошла от тяжелого предмета, пораженного по голове его братом Каином. На протяжении всей истории эти поражения включали в себя все виды тупых и проникающих травм головы, чаще всего в профессиональной деятельности, такой как те, о которых сообщалось в папирусе Эдвина-Смита у работников египетских пирамид или конфликты и ссоры, как в противостоянии Голиафа и Давида, или те гладиаторы, на которых управлял Гален. Благодаря развитию человеческого общества и увеличению скорости, особенно в транспорте после промышленной революции, появились новые вредные события, которые постепенно стали одной из самых важных причин заболеваемости и смертности во всех частях мира.

Управление травмой головы значительно изменилось за последние несколько десятилетий с лучшим пониманием механизмов переноса нагрузки на ткани и биофизических, биохимических и физиологических последствий, которые приводят к множеству различных клинических проявлений от простой рваной рвани головы до коротких периодов потери сознания и расширения до постоянного вегетативного состояния

Изучение анатомии барабанной перепонки в клиническом контексте имеет значительное значение для обоснования методов лечения повреждений этой структуры. Соединительная ткань барабанной перепонки состоит из коллагеновых волокон, организованных в два слоя. Во внешнем слое волокна расположены радиально, а во внутреннем - кольцевидно. Фиброзное кольцо представляет собой место пересечения двух слоев коллагеновых волокон, обеспечивая прочность барабанной перепонки и её акустические свойства. Радиальные волокна, ветвясь и переплетаясь, направлены от фиброзного кольца к центру барабанной перепонки и нижней части рукоятки молоточка. В верхней части барабанной перепонки, в районе рукоятки молоточка, радиальные волокна входят в надкостницу этой области под острым углом, обвивая рукоятку и обеспечивая её крепление к барабанной перепонке. Таким образом, радиальные волокна в центре барабанной перепонки расположены более плотно, чем на периферии. Внутренний слой собственной пластинки состоит из кольцевых волокон, наиболее плотно расположенных около фиброзного кольца. В области короткого отростка молоточка кольцевые волокна переплетаются с радиальными.

Широко распространено убеждение в том, что успешный исход мирингопластики в значительной степени зависит от состояния кровоснабжения восстановленного участка барабанной перепонки и окружающих тканей. Основные причины неудач операции связаны с тем, что пересаженный трансплантат, особенно при обширных дефектах барабанной перепонки, находится в крайне неблагоприятных условиях для приживления. В таких случаях часто невозможно сформировать достаточно пространства для "раневого ложа" в процессе операции. Кроме того, ткани, из которых состоит трансплантат (остатки барабанной перепонки, костная стенка наружного слухового прохода), имеют слабо развитую сосудисто-нервную сеть, что не всегда обеспечивает достаточное кровоснабжение трансплантата и, следовательно, его приживление.

По имеющимся научным данным, костный отдел и внутренняя часть хрящевого наружного слухового прохода получают кровоснабжение из глубокой ушной артерии, которая является ветвью внутренней челюстной артерии. Эта артерия выдает ветвь к наружной поверхности барабанной перепонки, что способствует формированию наружной (кожной) артериальной сети. Кровеносные сосуды барабанной перепонки имеют извилистый ход и соединяются между собой "конец в конец", а также поперечными или косыми анастомозами, образуя узкие замкнутые сосудистые петли. Обе сети анастомозируют между собой через прободные сосуды как по периферии барабанной перепонки, так и в её средней части. Все сосудистые сплетения связаны между собой продольными стволиками, идущими вдоль стенок наружного слухового прохода. Следует отметить, что благодаря этой объединенной сосудистой сети в наружном слуховом проходе поддерживается постоянный уровень температуры (+37,0 °C) и влажности, обеспечивая стабильность упругих свойств барабанной перепонки.

В наружной артериальной сети прослеживается наличие молоточковой артерии, которая переходит на барабанную перепонку в области кожного тяжа на верхней стенке наружного слухового прохода. Далее она движется в сопровождении двух параллельных вен вдоль рукоятки молоточка до пупка, где отдает ряд стволов, формирующих радиарные ветви к периферической сосудистой сети. Последняя формируется за счет радиарных ветвей кожи наружного слухового прохода, разветвляющихся в капиллярную сеть.

Наблюдается четкое присутствие сети мелких кровеносных сосудов, в основном расположенных вдоль рукоятки молоточка, верхних квадрантах барабанной перепонки и области фиброзного кольца. Известно, что барабанная борозда пронизана кровеносными сосудами, и их повреждение может снизить или даже полностью остановить регенерацию барабанной перепонки. При тщательном удалении эпидермиса важно учитывать расположение кровеносных сосудов в самой барабанной перепонке и смежных областях наружного слухового прохода. Необходимо избегать травмирования фиброзного кольца для предотвращения повреждения его кровеносных сосудов. Особое внимание следует уделить нижнему краю барабанной перепонки, где проходят веточки глубокой ушной артерии.

Анатомические изменения барабанной перепонки при травмах головы могут включать различные структурные нарушения и повреждения этой тонкой мембраны, которая разделяет наружный и средний ух. Травмы головы могут вызывать следующие анатомические изменения в барабанной перепонке:

Перфорация или разрывы: сильные травматические воздействия могут привести к разрывам или перфорациям барабанной перепонки, что создает отверстия в её структуре. Это может быть вызвано, например, ударом по уху или изменениями внутри головы, приводящими к резким изменениям давления.

Повреждения тканей: травмы головы могут также привести к повреждениям тканей барабанной перепонки, таким как разрывы волокон или повреждения её поверхности. Это может нарушить функцию барабанной перепонки в передаче звуковых волн во внутреннее ухо.

Отёк и воспаление: травматические повреждения могут вызвать отёк и воспаление в тканях барабанной перепонки, что может привести к изменению её формы и размеров. Это может временно или постоянно повлиять на слуховую функцию.

Потеря структурной целостности: тяжелые травмы могут привести к разрушению или потере структурной целостности барабанной перепонки, что может требовать хирургического вмешательства для восстановления её функции.

После травматических повреждений могут возникать воспалительные реакции в тканях барабанной перепонки. Этот процесс характеризуется проникновением различных воспалительных клеток, таких как лейкоциты, в область повреждения. Лейкоциты, включая нейтрофилы, макрофаги и лимфоциты, могут активироваться и мигрировать к месту травмы в ответ на воспалительные сигналы, высвобождаемые поврежденными тканями. Воспалительные клетки выполняют различные функции, такие как фагоцитоз (поглощение и уничтожение бактерий и мертвых клеток), выделение цитокинов (белков, регулирующих иммунный ответ) и стимуляция процессов регенерации тканей. Они также могут содействовать ремоделированию поврежденной ткани и уменьшению воспалительного ответа.

При повреждении барабанной перепонки возникает отёк тканей, характеризующийся накоплением жидкости в интерстициальном пространстве. Это происходит из-за повреждения капиллярных сосудов и увеличения проницаемости сосудистой стенки.

Отёк приводит к увеличению объёма тканей и нарушению их нормальной структуры. При этом поврежденные ткани барабанной перепонки становятся более восприимчивыми к воздействию воспалительных медиаторов, что может усилить воспалительный ответ.

Гиперемия, или повышенное кровотечение, также наблюдается в результате повреждения капилляров и других сосудов. Увеличение проницаемости сосудистой стенки приводит к проникновению большего количества эритроцитов и других элементов крови в ткани, что проявляется в виде увеличения кровоточивости и красноты области повреждения.

Эти процессы, вместе с другими воспалительными реакциями, являются частью нормального иммунного ответа организма на травматические повреждения. Однако чрезмерный отёк и гиперемия могут привести к усугублению тканевого повреждения и осложнениям заживления. Поэтому важно контролировать воспалительные процессы и принимать меры по снижению отёка и воспаления для облегчения процесса заживления.

Однако чрезмерное или продолжительное воспаление может привести к дополнительному повреждению тканей и образованию рубцовой ткани. Поэтому контроль за воспалительным процессом и его своевременное прекращение играют важную роль в охране барабанной перепонки от дальнейших повреждений и обеспечении её эффективного заживления.

При длительном воспалительном процессе или в процессе регенерации тканей после повреждения барабанной перепонки может возникнуть образование фиброзных тканей и рубцевание в области повреждения. Фиброзная ткань представляет собой плотную соединительную ткань, образующуюся в результате замены поврежденных тканей.

Процесс фиброза начинается с активации фибробластов, которые начинают секретировать коллаген и другие экстрацеллюлярные матричные компоненты. Постепенно образуется сеть коллагеновых волокон, которая придаёт ткани плотность и прочность. Однако при избыточном накоплении коллагена или неправильной организации волокон возможно формирование рубцовой ткани.

Рубцевание характеризуется заменой нормальных тканей барабанной перепонки фиброзной тканью. Это приводит к изменению её структуры и эластичности. Рубцовая ткань обычно менее эластична и гибка, чем нормальные ткани, что может привести к нарушению функции барабанной перепонки в передаче звуковых волн во внутреннее ухо.

Кроме того, рубцевание может также сопровождаться сокращением тканей, что может привести к деформации барабанной перепонки и ухудшению её функции. Поэтому важно контролировать воспалительные процессы и своевременно лечить травматические повреждения, чтобы предотвратить или минимизировать развитие фиброза и рубцевания в барабанной перепонке.

В случае серьезных травм или недостаточного кровоснабжения барабанной перепонки могут происходить некротические изменения, включая дегенерацию тканей. Некроз – это процесс гибели клеток вследствие нарушения их жизненно важных функций, а дегенерация - это изменения в структуре и функции тканей, приводящие к их ухудшению.

Травматические воздействия могут привести к изменениям в клеточном составе барабанной перепонки, включая повреждение или гибель различных клеток, составляющих её структуру. Это включает в себя сенсорные клетки, а также другие клетки, такие как эпителиальные клетки, фибробласты и иммунные клетки.

Повреждение или гибель сенсорных клеток, которые играют ключевую роль в преобразовании звуковых волн в нервные импульсы, может существенно нарушить слуховую функцию. Эти клетки чувствительны к механическим стимулам и могут быть повреждены в результате травматических воздействий.

Помимо сенсорных клеток, другие клетки барабанной перепонки также могут быть повреждены в результате травмы. Например, повреждение эпителиальных клеток, которые покрывают внутреннюю поверхность перепонки, может привести к нарушению её барьерных функций и усилить воспалительные процессы.

Фибробласты, ответственные за синтез коллагеновых волокон и экстрацеллюлярной матрицы, также могут быть повреждены, что может нарушить процессы ремонта и регенерации тканей барабанной перепонки.

Кроме того, иммунные клетки, такие как макрофаги и лейкоциты, могут активироваться в ответ на травматическое повреждение и участвовать в воспалительных процессах и ремонте тканей.

Изменения в клеточном составе барабанной перепонки могут серьезно влиять на её функцию и способность обеспечивать нормальное восприятие звуковых волн. Поэтому восстановление поврежденных клеток и тканей играет ключевую роль в процессе лечения травматических повреждений барабанной перепонки.

Недостаток кровоснабжения может привести к гибели клеток и тканей барабанной перепонки из-за недостатка кислорода и питательных веществ, необходимых для их выживания и функционирования. Это может проявиться в виде некроза, особенно в наиболее удаленных и плохо снабжаемых сосудами областях перепонки.

Дегенерация тканей барабанной перепонки означает их изменение, которое может привести к нарушению их нормальной структуры и функции. Это может включать в себя потерю эластичности, снижение прочности и нарушение механических свойств перепонки, что может сказаться на её способности передавать звуковые волны во внутреннее ухо.

Анатомо-гистологические изменения барабанной перепонки при сочетанных травмах головы могут быть разнообразны в зависимости от характера травмы, ее тяжести, наличия других осложнений и индивидуальных особенностей пациента. Обычно при травме головы могут наблюдаться следующие изменения в барабанной перепонке:

Разрывы и повреждения: это может включать в себя разрывы тканей барабанной перепонки, как частичные, так и полные. Повреждения могут быть вызваны как прямым воздействием травмы (например, ударом по уху), так и в результате изменений давления внутри уха при травме головы.

Кровоизлияния и отек: при травме головы могут возникать кровоизлияния в барабанную полость или околобарабанную область, что может привести к отеку тканей и нарушению их функции.

Воспаление: травма головы может вызвать воспалительные реакции в тканях барабанной перепонки, что может привести к ее гиперемии (покраснению), отечности и даже инфекции.

Изменения в структуре и функции: повреждения барабанной перепонки могут привести к нарушению ее структуры и функции, что может проявляться в ухудшении слуха, появлении шумов в ушах и других симптомах.

При оказании специализированной медицинской помощи при сочетанных травмах головы, включающих повреждение барабанной перепонки, первые шаги могут включать в себя:

Оценку состояния пациента: это включает в себя оценку общего состояния пациента, проверку жизненно важных показателей (дыхание, пульс, артериальное давление) и выявление других сопутствующих травм.

Осмотр уха и барабанной перепонки: врач должен осмотреть ухо и барабанную перепонку с использованием инструментов, таких как оториноларингоскоп, чтобы оценить степень повреждения и выявить возможные кровоизлияния, разрывы или другие изменения.

Обезболивание и уход: в случае боли могут быть назначены анальгетики или противовоспалительные препараты. Пациенту также может потребоваться рекомендация по уходу за ухом и предотвращению возможных осложнений.

Контроль и дальнейшее лечение: после первичной оценки состояния и оказания помощи важно провести контрольное обследование пациента, чтобы отследить динамику его состояния. В зависимости от выявленных изменений и симптомов могут потребоваться дополнительные меры лечения, включая возможную хирургическую коррекцию повреждений барабанной перепонки.

Послеоперационный период требует общей интенсивной терапии, включающей коррекцию водно-электролитных нарушений, симпатическую блокаду, контролируемую гемодилюцию, эффективное обезболивание, обеспечение организма энергетическими субстратами для формирования устойчивой адаптации, компенсации, достаточного иммунного ответа и заживления ран. Также необходима интенсивная терапия послеоперационной раны, направленная на создание благоприятных условий для ее заживления, включая целенаправленное воздействие на микроциркуляцию в ране и местные протеолитические процессы.

Комплексное исследование рецепторов внутреннего уха с применением гистологических, электронно-микроскопических, функционально-морфологических и других методик помогает понять многие аспекты патогенеза периферических вестибуло-кохлеарных нарушений. Эти изменения лежат в основе как слуховых, так и вестибулярных расстройств, что является важным фактором развития болезни движения у пострадавших. Следует отметить, что после травмы помимо неврологических симптомов также обнаруживаются психические изменения, которые необходимо учитывать при медицинской помощи пострадавшим.

При разработке схем лечения острой перцептивной тугоухости стоит руководствоваться образным принципом, сосредотачиваясь на первоочередном воздействии на первичные механизмы повреждения и на возникшие реактивные изменения.

Комплекс терапевтических мероприятий, направленных на оптимизацию внешнего и клеточного дыхания, жизнеспособности клеток слухового анализатора, включает следующие компоненты:

1. Восстановление естественного кровообращения в улитке и в центральных отделах слухового анализатора.
2. Восстановление функций мембран сосудистой стенки и гемато-лабиринтного барьера.
3. Ликвидацию всех форм гипоксии.
4. Оптимизацию метаболизма в мозге и слуховом анализаторе.

При оказании неотложной медицинской помощи при травмах барабанной перепонки важно соблюдать предосторожности, чтобы не внести инфекцию в барабанную полость. Поэтому не рекомендуется промывать или высушивать ухо. Можно осторожно удалять кровь и мелкие сгустки из слухового прохода и затем вводить стерильный тампон в ухо, ввести антибиотики и противостолбнячную сыворотку, а также наложить асептическую повязку на ухо. При повреждении среднего уха вследствие резких изменений давления или при травмах внутреннего уха пациента следует отправить в стационар. Перед этим можно применить внутривенно уротропин и подкожно прозерин с аскорбиновой кислотой, а также в таблетках аэрон и барбитураты. При наличии кровотечения нужно прекратить его различными методами - от медикаментозных средств до тампонады.

Переломы пирамиды височной кости диагностируются на основании анамнеза и клинической картины, однако компьютерная томография предоставляет более точные данные. Первая помощь включает наложение стерильной повязки на ухо и транспортировку в стационар. Поперечные переломы являются наиболее тяжелыми и могут сопровождаться гематотимпанумом и параличом лицевого нерва, в то время как продольные переломы менее выражены и могут сопровождаться тугоухостью и незначительным кровотечением из наружного слухового прохода.

Список литературы

1. Вернер С., Энгельхард К. Патофизиология черепно-мозговой травмы. Британский журнал анестезии. 2007;99(1):4-9. DOI: 10.1093/bja/aem131.
2. Гречко А.Т. Физиологические механизмы адаптации и ее фармакологическая коррекция «быстродействующими адаптогенами». Международные медицинские обзоры. 1994;2(5):330-3.
3. Греве М.М., Цинк Би Джей. Патофизиология черепно-мозговой травмы. Медицинский журнал горы Синай. 2009;76:97-104. DOI: 10.1002/msj.2010.
4. Ганнаи Арани М., Фахарян Э., Сарбанди Ф. Древнее наследие черепной хирургии. Архивы травматологических исследований. 2012;1(2):72-74. DOI: 10.5812/atr.6556.
5. Ганнаи Арани М., Фахарян Э., Арджманд А., Мохаммадиан Х., Мохаммадзаде М., Сарбанди Ф. Вклад Ибн Сины (Авиценна) в лечении травматических травм. Травма ума. 2012;17(2):301-304. DOI: 10.5812/травмамон.4695.
6. Кунельская Н.Л., Полякова Е.П. Нарушения слуховой и вестибулярной функции у больных с травмами головы ударно-волновой и механической природы и их коррекция. Вестник оториноларингологии. 2006;(6):25-31.
7. Джонсон В.В., Стюарт У., Смит Д.Х. Аксональная патология при черепно-мозговой травме. Экспериментальная неврология. Август 2013;246:35-43. DOI: 10.1016/j.expneurol.2012.01.013.
8. Лебедев В.В., Крылов В.В. Неотложная нейрохирургия. М: Медицина; 2000; 576 с.
9. Маклин Эй Джей Андерсон. RWG: Биомеханика закрытой травмы головы. В: Рейли П, Буллок Р, редакторы. Травма головы. Лондон: Chapman & Hall; 1997. ISBN 0 412 58540 5.
10. Гетц М. Нейрофизиология черепно-мозговой травмы. Клиническая нейрофизиология. 2004;115:4-18.
11. Пост А. и др. Характеристики динамической реакции черепно-мозговой травмы. Анализ и предотвращение несчастных случаев. 2015;79:33-40. DOI: 10.1016/j.aap.2015.03.017.
12. Саатман К.Э. и др. Классификация черепно-мозговой травмы для целевой терапии. Журнал нейротравмы. 2008;25:719-738. DOI: 10.1089/neu.2008.0586.
13. Стайн С.К. Патрик Г., Меган С., Мизра К., Сима С.С. 150 лет лечения тяжелой черепно-мозговой травмы: систематический обзор прогресса в смертности. Журнал нейротравмы. 2010;27:1343-1353. DOI: 10.1089/neu.2009.1206.
14. Bayly P.V., Cohen T.S., Leister E.P., Ajo D., Leuthardt E.C., GM: Деформация человеческого мозга, вызванная легким ускорением. Журнал нейротравмы. 2005;22(8):845-856. DOI: doi.org/10.1089/neu.2005.22.845.
15. Earwood J.S., Rogers T.S., Rathjen N.A. Ear Pain: Diagnosing Common and Uncommon Causes. Am Fam Physician. 2018 Jan 1;97(1):20-27.
16. Schilder A.G., Chonmaitree T., Cripps A.W., Rosenfeld R.M., Casselbrant M.L., Haggard M.P., Venekamp R.P. Otitis media. Nat Rev Dis Primers. 2016 Sep 8;2(1):16063. doi:10.1038/nrdp.2016.63.
17. Kim C.H., Shin J.E. Hemorrhage within the tympanic membrane without perforation. J. Otolaryngol Head Neck Surg. 2018 Nov 6;47(1):66. doi:10.1186/s40463-018-0300-0.
18. Devaraja K. Myringitis: An update. J Otol. 2019 Mar;14(1):26-29. doi:10.1016/j.joto.2018.11.003.