Врожденные пороки сердца у беременных

"Научный аспект №6-2024" - Медицина

УДК 61

Гасанов Эльнур Сабухи оглы – студент Медицинского университета Реавиз.

Аннотация: Врожденные пороки сердца (ВПС) являются наиболее распространенными сердечными заболеваниями, вызывающие целый ряд осложнений на разных сроках беременности. Частота встречаемости варьируется в широких пределах и составляет от 2,4 до 14,15% [1]. Врожденные пороки сердца как осложняющий фактор беременности имеют большее клиническое значение, поскольку повышает риски неблагоприятных исходов беременности как для матери, так и для плода. В этой связи, анализ врожденных пороков сердца у беременных, а также особенности тактики ведения беременности в зависимости от вида ВПС являются приоритетными направлениями работы в этой области.

Ключевые слова: врожденные пороки сердца, беременность, роды, сердечные заболевания, риски.

Введение. Врожденные пороки сердца (ВПС) – это дефекты в структурах сердца и магистальных сосудах. Частота встречаемости варьируется в широких пределах и составляет от 2,4 до 14,15% [1]. Ежегодно во всем мире рождается более 30000 детей с врожденными пороками сердца. На один миллион взрослого населения приходится около 3500 человек с этой патологией [2].

Самыми распространенными видами ВПС являются дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) – 27-42%, дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) – 5-15%, открытый артериальный проток (ОАП) – 10-18%, коарктация аорты – 7%, врожденный стеноз устья аорты – 6%, стеноз устья легочной артерии – 8-10%, пороки группы Фалло [3].

Большинство женщин, - с врожденными пороками сердца (без значительных изменений гемодинамики) переносят беременность без каких-либо серьезных осложнений. Однако, в ряде случаев такая беременность сопряжена с риском тяжелых осложнений. У матери с ВПС во время беременности повышается риск сердечно-сосудистых заболеваний: сердечная недостаточность, аритмия, цереброваскулярные заболевания, эмболии и даже смертельного исхода. Одно из возможных осложнений: продолжительное перенапряжение желудочков сердца из-за наличия некорректированного шунта или поражения сердечного клапана, особенно при поздней хирургической их коррекции или при наличии так называемых паллиативных хирургических дефектах [4].

У пациенток с ВПС также наблюдаются различные нарушения развития плода, включая замедление роста, повышается риск преждевременных родов и нарушений сократительной функции матки, а также внутриутробной смерти плода. Было показано, что у матерей со сниженным сердечным выбросом, развиваются различные осложнения у плода, такие как: нарушение внутриутробного развития органов и систем, гипоксия, асфиксия, которые могут серьезно повлиять на будущее здоровье ребенка [5]. Так низкий вес при рождении является фактором повышенного риска развития будущих метаболических и сердечно-сосудистых осложнений в детском и взрослом возрасте [6].

В этой связи, анализ врожденных пороков сердца у беременных, а также особенности тактики ведения беременности в зависимости от вида ВПС являются приоритетными направлениями работы в этой области.

Цель исследования – обзор врожденных пороков сердца у беременных, а также анализ данных по проблеме введения беременности у пациентов в зависимости от вида ВПС.

Материалы и методы исследования. Исследование было проведено на основании систематического поиска литературы с использованием баз данных Science Direct, PubMed, Scopus и российских баз данных для выявления исследований о проблеме планирования и ведению беременности у пациентов с врожденными пороками сердца, а также оценки риска в зависимости от вида ВПС с использованием различных терминов, таких как: «врожденные пороки сердца», «беременность», «роды».

Результаты и их обсуждение.

Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) составляет 27-42% от всех врожденных пороков сердца. Различают низкий и высокий дефекты межжелудочковой перегородки (ДМЖП). Болезнь Толочинова-Роже, характеризующая низким дефектом межжелудочковой перегородки, обычно не вызывает серьезных гемодинамических нарушений и имеет благоприятное течение. В случае высокого ДМЖП значительный сброс крови слева направо приводит к перегрузке правого желудочка, повышению давления в легочной артерии, перегрузке левого предсердия и левого желудочка. Перегрузка объемом сопровождается увеличением размеров сердца. В случае неравномерного давления в правом и левом желудочках возникает переменный сброс, а при повышении давления в правом желудочке – сброс справа налево, сопровождающийся цианозом, одышкой и развитием синдрома Эйзенменгера (двунаправленный сброс крови или право-левый сброс крови, обусловленный наличием сообщением между правым и левым отделами сердца), который не может быть исправлен хирургическим путем [7].

При низком и высоком ДМЖП тактика ведения беременности различна. При низком дефекте вынашивание плода и роды через естественные родовые пути не противопоказаны. Однако, при высоком ДМЖП тактика будет зависеть от степени легочной гипертензии и стадии сердечной недостаточности. Если легочная гипертензия и сердечная недостаточность (I степени) незначительные, то пролонгирование беременности не будет противопоказано, и роды следует проводить через естественные родовые пути. Однако, если уровень легочной гипертензии умеренный или высокий, или есть симптомы недостаточности кровообращения III-IV степени, то пролонгирование беременности будет противопоказано. В случае пролонгирования беременности при высоком ДМЖП практически на весь период гестации, рекомендуется находиться в стационаре и провести абдоминальное родоразрешение [8].

Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) – второй по частоте врожденный порок сердца (5-15%), при котором в межпредсердной перегородке образуется отверстие. ДМПП встречается в форме вторичного или первичного дефекта. Первичный дефект (20%) располагается у основания перегородки и часто сочетается с дефектом ДМЖП. Вторичный дефект (70%) находится в центре перегородки, особенно в области овальной ямки, и его отличают от открытого овального окна, которое закрывается вскоре после рождения. Гемодинамика при дефекте межпредсердной перегородки зависит от размера дефекта, объема и направления кровотока, состояния сосудов малого круга кровообращения и возраста пациентов [9].

Тактика ведения беременных при ДМПП следующая: при небольших размерах дефекта беременность и роды через естественные родовые пути не противопоказаны, при больших размерах дефектов (30-50 мм) – пролонгирование беременности противопоказана из-за высокой легочной гипертензии, раннего развития сердечной недостаточности. На ранних стадиях беременности (до 12 недель) производят искусственный аборт по медицинским показаниям, а в более поздние сроки – абдоминальное родоразрешение [10].

Открытый артериальный проток (ОАП) встречается в 10-18% случаев всех ВПС: это сосуд, который соединяет аорту и легочную артерию – в случае его незаращения, после рождения осуществляется патологическое сообщение между аортой и легочной артерией [11]. ОАП сочетаться с ДМПП и ДМЖП. Обычно заболевание обнаруживается и корректируется в детском возрасте. В случае открытого артериального протока кровь из аорты поступает в легочную артерию через несросшийся проток, что приводит к избыточному объему крови в малом круге кровообращения и постепенной гипертрофии левых отделов сердца. Характер течения может быть различным – от отсутствия симптомов до явных клинических проявлений. При небольших дефектах симптомы могут впервые проявиться во время беременности. Ведение беременных женщин с открытым артериальным протоком зависит от его сложности. Если проток осложнен легочной гипертензией, беременность противопоказана. В случае несложного открытого артериального протока беременность и роды не являются противопоказаниями [11].

Коарктация аорты – врожденное ограниченное сужение в области перешейка аорты, либо на уровне артериального протока (связки), либо дистальнее его. Встречается в 7% случаев всех ВПС [11]. При наличии коарктации аорты, у беременных возможны следующие осложнения: расслоение и разрыв аорты, кровоизлияние в мозг, самопроизвольное прерывание беременности; со стороны плода - задержка роста. При таком врожденном пороке сердца необходимо контролировать артериальное заболевание на всех четырех конечностях, чтобы определить наличие градиента, а также провести детальный анализ степени сужения, расширения аорты и других повреждений [11].

Врожденный стеноз устья аорты – сужение выносящего тракта левого желудочка в области аортального клапана, встречается в 6% случаев всех ВПС. В зависимости от уровня расположения обструкции стеноз может быть клапанным, подклапанным, надклапанным. При врожденном стенозе устья аорты возникают следующие осложнения: острая коронарная недостаточность, хроническая сердечная недостаточность, острая левожелудочковая недостаточность, нарушения ритма и проводимости. Если у женщины имеется сужение аортального клапана, то беременность в этом случае не рекомендуется, и вопрос о планировании беременности и ее продолжительности должен быть решен индивидуально. Однако при легкой и средней степени стеноза аортального клапана беременность может быть пролонгирована до доношенного срока, и роды могут проходить благополучно. Однако риск осложнений при стенозе аортального клапана как во время беременности и родов, так и после них, остается достаточно высоким. Если на ранних сроках беременности возникают мозговые симптомы (частые обмороки), дебютирует недостаточность кровообращения - это является основанием для прерывания беременности. При появлении данных симптомов на поздних сроках беременности, рекомендуется проведение абдоминального родоразрешения [12].

Пороки группы Фалло – «синий» порок сердца, комбинированное нарушение развития: дефект межжелудочковой перегородки, стеноз устья легочной артерии, гипертрофия правого желудочка, декстропозиция аорты. Тетрада Фалло составляет до 15% всех ВПС, приводит к выраженной гипоксии и цианозу у матери, задержке развития плода, развитию гипоксической комы и даже летальному исходу. Пороки группы Фалло служат противопоказанием для беременности. Беременность резко утяжеляет течение этих пороков [13].

Заключение. Врожденные пороки сердца у беременных являются серьезной проблемой, требующей самого пристального внимания и индивидуального подхода к ведению беременности. При небольшом дефекте и отсутствии выраженных нарушений гемодинамики у беременных с врожденными пороками сердца возможно продолжение беременности и родоразрешение через естественные родовые пути. Однако для этого необходимо провести тщательное обследование и быть под наблюдением врача-кардиолога и акушера-гинеколога на протяжении всей беременности.

Ведение беременности с пороками сердца требует междисциплинарного подхода и непрерывного наблюдения за весь период гестации –совместно с кардиологом позволит определить оптимальную стратегию и сроки родоразрешения.

Список литературы

1. Рудаева Е.В., Мозес В.Г., Кашталап В.В., Захаров И.С., Елгина С.И., Рудаева Е.Г. Врожденные пороки сердца и беременность // Фундаментальная и клиническая медицина. 2019. Т. 4, №3. С. 102-112.
2. Sarkisova Victoria Vladimirovna, Muradova Emma Vladimirovna, Saurabh Singh, Aman Bugalia PREGNANCY WITH CONGENITAL HEART DISEASE // SAI. 2023. №D4. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/pregnancy-with-congenital-heart-disease (дата обращения: 16.01.2024).
3. Волчкова Н. С. Ведение беременных с врожденными пороками сердца // Вестник современной клинической медицины. 2016. №4. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/vedenie-beremennyh-s-vrozhdennymi-porokami-serdtsa (дата обращения: 16.01.2024).
4. Gelson E., Curry R., Gatzoulis M.A., Swan L., Lupton M., Durbridge J. Ventricle after surgically and congenitally cor' rected transposition of the great arteries. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011; 155: 146–9.
5. Gelson E., Curry R., Gatzoulis M.A., Swan L., Lupton M., Steer P., Johnson M. Effect of maternal heart disease on fetal growth. Obstet Gynecol. 2011; 117: 886–91.
6. Barker D.J., Bull A.R., Osmond C., Simmonds S.J. Fetal and placental size and risk of hypertension in adult life. BMJ. 1990; 301: 259–62.
7. Predictors of pregnancy complications in women with congenital disease / W. Drenthen, E. Boersma, A. Balci [et al.] // Eur. Heart J. — 2010. — № 31. — P.2124—2132.Рудаева Е.В., Мозес В.Г., Кашталап В.В., Захаров И.С., Елгина С.И., Рудаева Е.Г. Врожденные пороки сердца и беременность // Фундаментальная и клиническая медицина. 2019. Т. 4, №3. С. 102-112.
8. Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности 2018. Национальные рекомендации. Российский кардиологический журнал. 2018;(3):91-134.
9. Мравян, С.Р. Пороки сердца у беременных / С.Р. Мравян, В.А. Петрухин, В.П. Пронин. — СПб.: ГЭОТАРМедиа, 2010. — 160 с.
10. Учебное пособие: «Методы прерывания беременности»: /сост.: Э.М. Зулкарнеева, Т.П. Кулешова, А.Р. Хайбуллина, Таюпова И.М., - Уфа: Изд-во ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России, 2017.- 81 с.: ил.
11. Окли, С. Заболевания сердца у беременных / С. Окли, К. Уоренс. — СПб.: Бином, 2010. — 368 с.
12. European Society of Gynecology (ESG), Association for European Paediatric Cardiology (AEPC), German Society for Gender Medicine (DGesGM). Regitz'Zagrosek V., Blomstrom Lundqvist C., Borghi C., Cifkova R., Ferreira R., Foidart J., Gibbs J.,Gohlke'Baerwolf C., Gorenek B., lung Bu, Kirby M., Maas A., Morais J., Nihoyannopoulos P., Pieper P., Presbitero P., Roos'Hesselink J., Schaufelberger M., Seeland U., Torracca L. ESC guidelines on the management of cardiovascular dis' eases during pregnancy: The Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases during pregnancy of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2011; 32: 3147–97.
13. Соколова, М.Ю. Экстрагенитальная патология у беременных: руководство для врачей / М.Ю. Соколова. — М.: МИА, 2011. — 336 с.