Некоторые аспекты интенсивной терапии коронавирусной инфекции

"Научный аспект №6-2024" - Медицина

УДК 616.832

Маркова Оксана Викторовна – участковый врач-терапевт Псковской областной клинической больницы Куньинского филиала терапевтического кабинета поликлиники.

Аннотация: Статья посвящена исследованию особенностей интенсивной терапии коронавирусной инфекции. Автор анализирует самые часто встречающиеся синдромы и патологии, сопровождающие заболевание коронавирусом. Отмечается, что диабет, гипертония и сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются наиболее распространенными сопутствующими заболеваниями, связанными с COVID-19. В завершение автор делает вывод о том, что для пациентов с тяжелыми формами COVID-19, интенсивная терапия является ключевым элементом в лечении и поддержке их жизненно важных функций.

Ключевые слова: интенсивная терапия, коронавирусная инфекция, дыхательная недостаточность, диабет, сердечно-сосудистые заболевания, гипертония, мониторинг.

Цель исследования – установить особенности и некоторые аспекты интенсивной терапии коронавирусной инфекции. Проблема исследования заключается в необходимости комплексного подхода к интенсивной терапии при коронавирусной инфекции, именно она позволяет увеличить шансы на выздоровление у пациентов с тяжелым течением болезни. Теоретико-методологической основой исследования стали отечественная и зарубежная научная литература, заявления ВОЗ, данные статистических исследований.

Первоначально стоит отметить, что коронавирусная инфекция может привести к тяжелым формам заболевания, требующим интенсивного медицинского вмешательства. У пациентов с пневмонией развивается респираторная недостаточность, которая может прогрессировать до острой респираторной дистресс-синдрома (ARDS). Это требует использования искусственной вентиляции легких и других специализированных методик поддержки дыхания. ОРДС определяется как форма воспалительного отека легких некардиогенной этиологии с уменьшением площади нормовентилированного легкого и последующим снижением податливости дыхательных путей и эффекта шунтирования.

Елисеева Л.Ю., Боровкова Н.Ю., Зубеев П.С., Зубеева Г.Н в своей статье отмечают, что для ведения этих пациентов обычно применяются маневры, которые приводят к восстановлению разрушенных участков, такие как повышенное положительное давление в конце выдоха (PEEP), маневры по восстановлению альвеол и положение лежа, что приводит к снижению эластичности и повышению податливости. Положение лежа на животе обеспечивает потенциальное преимущество в облегчении тяжелой гипоксемии за счет уменьшения чрезмерно раздутых участков легких, способствуя пополнению альвеол и уменьшая несоответствие вентиляции и перфузии. Основной целью искусственной вентиляции легких у этих пациентов является поддержание стратегии защиты легких у всех пациентов с ОРДС, определяемой как нацеливание на дыхательный объем от 4 до 8 мл / кг прогнозируемой массы тела (PBW)[1].

В тяжелых случаях дыхательной недостаточности, что часто наблюдается при ОРДС, связанных с SARS-CoV-2, тяжелая гипоксемия может привести к стойкому увеличению дыхательных усилий с последующим самоиндуцированным повреждением легких. Кроме того, другие факторы, такие как перегрузка жидкостью или повреждение миокарда, вызванное SARS-CoV-2, также могут играть важную роль в ухудшении состояния из-за застойных явлений в легких. Таким образом, стратегия искусственной вентиляции легких должна учитывать множественные механизмы повреждения легких и различные проявления заболевания — обычная форма вентиляции при ОРДС не всегда будет наиболее подходящей.

Первоначальный этап борьбы с синдромом ОРН при коронавирусе заключается в обеспечении кислородотерапии для пациентов, страдающих от hypoxemia (низкого содержания кислорода в крови). Для этого используются кислородные маски, кислородные концентраторы, и, в случае необходимости, механическая вентиляция. Поддерживающая терапия включает в себя применение глюкокортикостероидов, антикоагулянтов и других препаратов, направленных на улучшение состояния пациента. В случаях, когда кислородотерапия и медикаментозное лечение не приносят желаемого эффекта, может быть применена экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) или плазмаферез. ЭКМО позволяет заменить функцию легких и сердца при тяжелом поражении дыхательной системы, обеспечивая возможность организму восстановиться. Плазмаферез, в свою очередь, помогает очистить кровь от токсинов и воспалительных медиаторов, улучшая органоссипатическое состояние пациента[2].

Повреждение сердца является распространенным явлением у пациентов с COVID-19. Задействовано множество механизмов: прямая токсичность вируса, воспаление, тромбогенез, повреждение эндотелия, чрезмерная симпатическая стимуляция, миокардит, гипоксемия, сужение сосудов, нарушение обмена веществ, низкий сердечно-сосудистый и дыхательный резерв и вторичные инфекции. В результате возникают различные фенотипы: только повреждение сердца, миокардит с сердечной недостаточностью, аритмии, венозные и артериальные тромбоэмболии, острый коронарный синдром и шок. Основной целью лечения пациентов с тяжелым заболеванием COVID-19 при шоке и нестабильности гемодинамики является восстановление артериального давления и оптимизация сердечного выброса с конечной целью улучшения или сохранения перфузии органов. Тяжелое повреждение легких и искусственная вентиляция легких также способствуют негативным гемодинамическим эффектам.

Пациентам с ОРДС обычно рекомендуется консервативная жидкостная стратегия. Агрессивное введение жидкости и гиперволемия связаны с более длительным пребыванием в отделении интенсивной терапии, длительной зависимостью от аппарата ИВЛ и более высокой смертностью. Таким образом, важно оценить соотношение пользы и риска при введении жидкости. Ожидаемый эффект можно оценить путем проведения тестов на чувствительность к жидкости, болюсного введения гипотонических кристаллоидов (Рингер лактации) и оценки динамических переменных, таких как сердечный индекс и интеграл скорости–времени. У пациентов с рефрактерной гипоксемией применялись положения лежа и ингаляционные селективные легочные вазодилататоры[4].

Хотя дыхательная недостаточность является основной дисфункцией, вызываемой SARS-CoV-2, могут поражаться и другие органы, при этом сердечная и почечная недостаточность являются наиболее значимыми нарушениями. Острое повреждение почек (ОПП) наблюдалось у 6,7%, при этом смертность достигала 91,7%. Такие явления, как протеинурия и гематурия, могут возникать после заражения COVID-19, при этом у некоторых людей проявляются признаки и симптомы ОПП. Показания к заместительной почечной терапии (ЗПТ) при ОПП у пациентов в критическом состоянии достаточно стабильны, независимо от статуса пациентов с COVID-19. У пациентов без показаний к ЗПТ консервативное лечение включает: соответствующие дозы петлевых диуретиков (пероральных или внутривенных) для устранения перегрузки жидкостью и активное лечение гиперкалиемии и метаболического ацидоза с помощью препаратов, связывающих калий, и бикарбоната натрия. Пациентам, которые не реагируют на консервативное лечение, показана ЗПТ. Регионарный цитрат является наиболее используемой стратегией антикоагуляции во время гемофильтрации или диализа. Однако некоторые сообщения о случаях свидетельствуют о том, что тромбоз контура во время ЗПТ чаще возникает у пациентов с COVID-19, чем у других пациентов, и в этих случаях может быть рассмотрено добавление терапевтической антикоагуляции нефракционированным гепарином.

Исследователь Муталимов, Р. К пишет о том, что данные свидетельствуют о том, что диабет, гипертония и сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются наиболее распространенными сопутствующими заболеваниями, связанными с COVID-19, хотя показатели распространенности различаются в разных исследованиях. Согласно объединенным данным 10 китайских исследований, распространенность артериальной гипертензии, сахарного диабета и ССЗ составила 21, 11 и 7% соответственно[3].

Мониторинг уровня глюкозы в крови является важным фактором на острой стадии и при последующем наблюдении, особенно у тех, кто получает терапию кортикостероидами. Таким образом, рекомендации для пациентов с COVID-19 в критическом состоянии следующие:

Мониторинг уровня глюкозы в крови у инфицированных пациентов;
Контроль гликемии у пациентов, о которых уже известно, что у них сахарный диабет: сбор глюкозы, электролитов и рН плазмы;
Широкие показания для раннего применения внутривенного инсулина в тяжелых случаях (ОРДС и шок), избегая подкожного введения;
Терапевтические цели

Прогрессирующая дыхательная недостаточность является основной причиной смерти во время пандемии COVID-19, за которой следуют сердечно-сосудистые осложнения. Патологические исследования, проведенные у пациентов с COVID-19, показали тяжелое повреждение эндотелия, связанное с присутствием внутриклеточного вируса и разрушением клеточных мембран. В легочных сосудах наблюдался распространенный тромбоз с микроангиопатией и альвеолярными микротромбами[5].

Также важным аспектом интенсивной терапии COVID-19 является реабилитация пациентов после выписки из отделения интенсивной терапии. Многие пациенты, перенесшие тяжелые формы коронавирусной инфекции, испытывают длительные последствия в виде ослабленных легочных функций, мышечной слабости и психологических проблем. Поэтому важно проводить комплексную реабилитацию, включающую физическую и психологическую реабилитацию. Важное значение в интенсивной терапии COVID-19 имеет также поддержание пациента в психологическом плане. Тяжелое состояние здоровья, отсутствие контакта с близкими и неопределенность о будущем могут повлиять на психологическое состояние пациента. Медики в интенсивной терапии обеспечивают пациентам психологическую поддержку, помогают им справиться с стрессом и депрессией, а также поддерживают связь с близкими пациента.

Таким образом, коронавирусная инфекция является жизнеугрожающим заболеванием, которое может привести к тяжелым осложнениям и смерти. Для пациентов с тяжелыми формами COVID-19, интенсивная терапия является ключевым элементом в лечении и поддержке их жизненно важных функций. В свете последних научных исследований и клинического опыта становится ясно, что применение комплексного подхода к интенсивной терапии при коронавирусной инфекции позволяет увеличить шансы на выздоровление у пациентов с тяжелым течением болезни. Необходимо учитывать индивидуальные особенности каждого пациента, проводить постоянный мониторинг состояния и быстро реагировать на возможные осложнения.

Список литературы

Елисеева Л.Ю., Боровкова Н.Ю., Зубеев П.С., Зубеева Г.Н. Клинические аспекты новой коронавирусной инфекции. Доктор.Ру. 2022; 21(2): 40-45. DOI: 10.31550/1727-2378-2022-21-2-40-45
Беляков Н.А., Рассохин В.В., Ястребова Е.Б.. Коронавирусная инфекция COVID-19. Природа вируса, патогенез, клинические проявления 2020; 12(1): 7-21.
Муталимов, Р. К. Основные принципы диагностики и лечения пациентов с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) / Р. К. Муталимов, К. В. Кравцова. — Текст : непосредственный // Молодой ученый. — 2021. — № 37 (379). — С. 26-28. — URL: https://moluch.ru/archive/379/83968/ (дата обращения: 30.06.2024).
Клинические рекомендации. Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (covid-19) 11 версия, 07.05.2021. — 224 с. [1. С. 39], [2. С. 40].
Подопригора, А. Д. Коронавирус — эпидемия века / А. Д. Подопригора, Е. Ю. Сотникова. — Текст : непосредственный // Юный ученый. — 2023. — № 5 (68). — С. 233-239. — URL: https://moluch.ru/young/archive/68/3692/ (дата обращения: 30.06.2024).