УДК 617-089.844

Современные представления о микрохирургическом кишечном шве

Фоменко Дмитрий Сергеевич – студент лечебного факультета Оренбургского государственного медицинского университета

Самойленко Анастасия Артемовна – студентка лечебного факультета, Оренбургского государственного медицинского университета

Научный руководитель Есипов Вячеслав Константинович – доктор медицинских наук, профессор кафедры общей хирургии Оренбургского государственного медицинского университета

Аннотация: История развития кишечного шва уходит далеко вглубь времени, но проблема несостоятельности кишечного шва в абдоминальной хирургии остается актуальной по сегодняшний день. Повышенный риск несостоятельности шва и сложность хирургических операций на кишечнике, связаны с морфологическими и физиологическими особенностями строения кишечной стенки. Это обусловлено несовершенным кровоснабжением, по сравнению с другими органами, а также обсеменением бактериями стенки кишечника, что повышает требования к качеству и технике кишечных швов. Перспективным направлением абдоминальной хирургии являются способы применения микрохирургических техник, основанных на послойном сшивании стенки кишки, то есть использование микрохирургического кишечного шва.

Ключевые слова: абдоминальная хирургия, микрохирургический кишечный шов, кишечная стенка.

Микрохирургический кишечный шов – это хирургический шов, который накладывается на стенку кишечника или полого органа желудочно-кишечного тракта при помощи микрохирургического инструментария под многократным увеличением тканей, с учетом гистологического и послойного строения органа.

В практической хирургии стенка любого полого пищеварительного органа состоит из двух слоев - футляров, внутреннего и наружного, то есть имеет футлярное строение. Первый футляр представлен мышечным слоем и серозной оболочкой, второй – слизистым и подслизистым слоями. При сопоставлении каждого из этих слоев можно добиться заживления кишечного шва по типу первичного натяжения, то есть края раны будут плотно соединены между собой [4, с. 262-270].

Футляры подвижны относительно друг друга, что позволяет использовать послойное сшивание при помощи микрохирургической техники.

Для осуществления микрохирургического шва необходимо изучить микроанатомию и гистологию кишечной стенки. Современные данные по микрохирургической анатомии стенки тонкой и ободочной кишки позволяют выявить следующие особенности: подслизистый слой имеет наибольшую прочность и устойчивость к механическим воздействиям в сравнении с другими слоями, серозно-мышечный слой более подвержен механическим воздействиям и имеет наименьшую прочность. Так же подслизистый слой устойчив к гипоксии, что еще раз подтверждает его устойчивость к воздействиям [3, с. 903-904]. Насыщенность данного слоя клеточными структурами, такими как гистиоциты, фибробласты и коллагеновые волокна, позволяет судить о высоких регенераторных способностях [1, с. 40-44].

Серозная оболочка обеспечивает герметичность или биологическую непроницаемость шва. Данная оболочка обладает высокой пластичностью. Плотное сопоставление серозных краев раны способствует выделению и организации фибрина, что обеспечивает перитонизацию поверхностей и срастание поверхности по линии шва.

С учетом всех особенностей строения кишечника выдвинуты требования, при соблюдении которых обеспечивается состоятельность микрохирургического шва.

Микрохирургическому кишечному шву предъявляются следующие требования:

1. Герметичность на основе точной адаптации серозных поверхностей сшиваемых участков.
2. Гемостатические свойства без значительного нарушения кровоснабжения линии кишечного шва.
3. Учет футлярного принципа строения стенок пищеварительного тракта.
4. Достижение необходимой прочности по линии соединения за счет включения в шов подслизистой оболочки, способствующее также быстрому срастанию краев слизистой оболочки.
5. Стремление к обеспечению заживления краев раны первичным натяжением.
6. Минимальное травмирование оболочек органов желудочно-кишечного тракта
7. Четкая адаптация одноименных слоев ткани [2, с. 91-93].

Для исполнения всех требований, предъявляемым к микрохирургическому шву, и обеспечения его состоятельности сформированы следующие принципы наложения данного шва:

Первый принцип гласит, что при наложении микрошвов, обязательно должны учитываться особенности микрохирургической анатомии органа. Соблюдение данного принципа позволяет щадящим образом выделять орган или его часть, выбирать наиболее благоприятные места для наложения микрохирургических швов, адекватный способ их использования, с учетом толщины каждого слоя кишки, а так же особенностей иннервации, кровообращения и топографии [5, с. 28-33].

Второй принцип – основан на футлярности строения стенки органов пищеварительного тракта. Несмотря на схожесть с первым принципом, он выделен, так как имеет значение при наложении микрошвов, особенно двухрядных. Так как первый ряд накладывается на внутренний и представляет собой непрерывный обвивной подслизисто-мышечный шов, а второй на наружный футляр кишки – серозно-мышечный шов.

Третий принцип – плотное сопоставление и адаптация слоев стенки органа без их вворачивания или выворачивания. Плотное сопоставление стенки полого органа – необходимое условие при любом сшивании, обеспечивающее герметичность и механическую прочность шва.

Четвертый принцип – наложение микрохирургического кишечного шва без захватывания слизистой оболочки. Этот принцип неоднократно описан в хирургии, впервые о нем еще писал Н. И. Пирогов. Традиционная техника выполнения данного принципа не всегда представляется возможным и во многом зависит от мастерства и опыта хирурга, поэтому не может быть приемом массового применения. Использование микрохирургических техник позволяет различить и обособить ткани, не затронув слизистую основу.

Пятый принцип – это использование многократного увеличения. Наиболее оптимальным является диапазон 6 – 15 крат. Для обеспечения подобных операций требуется современное оснащение, микрохирургические инструменты и приборы, а также тончайший шовный материал [2, с. 91-93].

Шестой принцип – минимальное травмирование оболочек органов желудочно-кишечного тракта. Любая операция должна придерживаться данного принципа, так как чем меньше зона повреждения, тем быстрее восстановление. Применение микрохирургического кишечного шва обеспечивает атравматичность стенки кишки. Во-первых, за счет использования специального инструментария (атравматичных игл малого размера, тончайшего шовного материала и др.), во-вторых, за счет прицельного прошивания слоев кишки с минимальным риском повреждения окружающих тканей.

Современные технологии и достижения в микрохирургической анатомии стенки кишечника и полых органов желудочно-кишечного тракта позволили разработать современный метод сшивания ран кишечника - микрохирургический кишечный шов. Использование микрохирургического шва позволило повысить точность, атравматичность, анатомичность и полноценность гемостаза операционной раны кишечника. Снижение тканевой реакции после хирургического вмешательства и уменьшение частоты послеоперационных осложнений доказывают эффективность данной хирургической методики.

Список литературы

1. Есипов В. К. Экспериментально-морфологическое обоснование применения микрохирургического кишечного шва в условиях острой толстокишечной непроходимости / В. К. Есипов, И. И. Каган, А. Р. Курмашев // Медицинский вестник Башкортостана. – 2016. – № 3 (63). – С. 40-44.
2. Каган И.И. Микрохирургический кишечный шов – главная техническая основа микрохирургии полых и трубчатых органов. / И. И. Каган // Новые оперативные технологии (Анатомические, экспериментальные и клинические аспекты). – М. – 2002. – С.91-93.
3. Кириченко О. В. Микрохирургическая анатомия стенки ободочной кишки при экспериментальной обтурационной кишечной непроходимости / О. В. Кириченко, Д. А. Резбаева // Студенческая наука – 2020. – 2020. – том №3. – С. 903-904.
4. Кирпатовский И.Д. Кишечный шов и его теоретические основы / И.Д. Кирпатовский. – М. : Медицина, 1964. С. 262-270
5. Лебедев Л. В. Применение микрохирургической техники в абдоминальной хирургии / Л. В. Лебедев, А. О. Левин, В. В. Юрлов [и др.] // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. – 1985. – №10. – С. 28-33.