УДК 618

Особенности ведения беременности при миоме матки

Абдуллаева Язджемал – студентка Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н.И. Пирогова.

Аннотация: Миома матки относительно чаще встречается у женщин репродуктивного возраста и непосредственно имеет связь с беременностью. на сегодняшний день много споров о проведении миомэктомии одновременно с кесарево сечением в виду множественных рисков кровопотери. В этой статье будут рассматриваться особенности миомы, ее эволюция во время беременности, трудности миомэктомии во время кесарево сечения, акушерские исходы беременности с миомой матки у матери и плода. С января 2017 года по Июнь 2019 года у 57 беременных пациенток была диагностирована миома матки. Были учтены количество, локализация и размеры миомы во время беременности и после родов. Чаще всего миома колеблилась от 30 до 160 мм в размере и располагалась на передней стенке матки. У 4 беременных обнаружилась вагинальная миома, которая благополучно была удалена при КС. У 33 пациенток миома была выявлена в первом триместре, а их максимальный рост приходился на второй триместр беременности. Миомэктомия во время КС проведена у 14 пациенток, при этом сравнивались объемы кровотечений у пациенток с миомой и без с подсчетом Hb до и после родов (КС). Показатели Hb не показали статистически значимой разницы у двух групп пациенток. Время операции удваивается у женщин с миомэктомией ассоциированной с КС. Результаты акушерских исследований: у 4 пациенток- аборт, преждевременные и своевременные роды у 5 и 51 женщин соответственно. 

Ключевые слова: миома матки, кесарево сечение, беременность, послеродовые кровотечения, миомэктомия, гестация.

Фибромиома, она же миома матки (лейомиома, фиброма) – это доброкачественная гормон-зависимая опухоль гладкой мускулатуры и соединительно-тканных элементов стенки матки, развивающаяся у 20-60% женщин репродуктивного возраста. развитие фибромы связано с различными факторами риска, такими как возраст, раса, гормональный фон, ожирение и образ жизни, но эпидемиологические данные противоречивы. Как правило, они протекают бессимптомно и только 30% этих фибром достаточно велики для обнаружения во время гинекологического осмотра. Кроме того, примерно у трети из них развиваются такие тяжелые клинические проявления как обильные менструации, ациклические маточные кровотечения, анемия, боли в спине, тазовые боли и давление, запор, учащенное мочеиспускание или бесплодие, что требует лечения. Более того, миома приводит к неблагоприятным акушерским последствиям.

Фибромиома обнаруживается у 0,1-10.7% беременных, и этот показатель ежегодно возрастает в связи с откладыванием женщинами деторождения на более зрелый возраст. Гормоны гестации влияют на размеры фибромы, которая в свою очередь имеет непосредственное воздействие на течение беременности в целом. Женщины с маточной фибромой имеют опасения по поводу неблагоприятного исхода беременности. Однако, благодаря правильной тактики ведения таких пациенток результат остается положительным. В нескольких исследованиях сообщалось о противоречивой взаимосвязи между миомой матки и неблагоприятными акушерскими исходами. Выкидыш, роды, дородовые кровотечения, неправильное положение плода, неправильное предлежание, затрудненные роды, выворот матки, послеродовые кровотечения и послеродовой сепсис наиболее вероятны при беременности сочетанной с фибромой матки. 

Как известно, фиброма матки, особенно множественная, межмышечная или подслизистая, имеет высокие риски потери беременности на ранних сроках. Миомы тела матки чаще являются причиной выкидыша, чем миомы нижних отделов органа. Повышенная сократимость и возбудимость матки приводят к увеличению невынашивания беременности при фибромиоме, компрессионному эффекту и нарушению кровоснабжения плаценты и плода. Это наиболее характерно при имплантации плаценты близко к миоматозному узлу. Ряд исследований показало, что женщины с миомой матки имеют высокий риск неизбежных преждевременных родов.

Cреди 7600 беременных было выявлено и анализировано 57 женщин с миомой матки, диагностированной как антенатально, так и во время операции. Возраст исследуемых колеблелся от 25 до 45 лет, 11 из которых страдали ожирением. 23 случая приходился на возраст от 30 до 34 лет, 20 женщин были в возрасте от 35 до 39 лет, 9- за 40.

У 4 женщин были естественные роды, а родоразрешились путем КС 49, которые были поделены на 2 группы: у 12 беременных КС было в сочетании с миомэктомией, у остальных 37 без. 4 пациентки сделали аборт. 68% случаев было диагностировано в первом триместре, 29% во втором и 3% в третьем.

Все женщины находились на учете в женской консультации с первого триместра беременности. С помощью УЗИ в течение каждого триместра беременности оценивались размеры, локализация, тип и количество фибром. Так же оценивались объемы кровопотери по результатам Hb до и 2 дня после КС у обеих групп беременных.

Большинство из миом матки было диагностировано во время беременности (31 случай), нежели до нее (26) и 9 во время КС. Чаще всего встречались межмышечные и подбрюшинные миомы-28 и 26 случаев соответственно, и лишь 3 были подслизистыми.

В большинстве случаев фибромиома имела тенденцию к увеличению и лишь у 5 беременных миома матки уменьшилась во втором триместре, а у одной в третьем по сравнению с их размерами вначале беременности. У некоторых фиброма имела статистический размер в течение всей беременности. Результаты исследования показали, что максимальный рост миомы матки приходится на второй семестр, а не на первый, когда идет активная выработка эстрогена и ХГЧ (хорионический гонадотропин человека).

Из 57 исследуемых пациенток у 4-аборт, 5- преждевременные роды, 8- неизбежные преждевременные роды вызванные лечением, 8- аборт в связи с терапией, 9-преждевременный разрыв плодных оболочек и в одном случае отслойка плаценты. В случае абортов, 3 беременности оказались замерзшими.

Если оценивать влияние фибромиомы на плод, то в 4 случаях была дистоция плечиков плода из-за предлежания, еще в 4 случаях задержка внутриутробного развития и 2 ребенка оказались малы для своего гестационного возраста. Состояние новорожденных сразу после родов было хорошим, только у одного ребенка оценка по шкале Апгар составила 4 балла.

При оценке данных о кровопотери при КС у обеих групп беременных, с миомэктомией и без, разница в показателях Hb оказалась незначительной- ОЦК у первой группы уменьшился в среднем на 2.96%, а у второй 1.78%. Во время операций были проведены манипуляции по уменьшению кровопотери: профилактическое сублингвальное или интраректальное введением изопростола, инфузия окситоцина или внутривенное болюсное введение карбетоцина.

Вывод: из-за риска кровотечений, акушеры опасаются удаления миомы матки во время КС дожидаясь их уменьшения и утраты ножки. Несмотря на то, что большинство фибромиом бессимптомны, их размер и локализация могут влиять на течение беременности и родоразрешение и, как показало исследование, большинство миом имело тенденцию к увеличению, что непосредственное повышает свое воздействие на плод. Выполнение рутинных миомэктомии во время КС не показано, но в некоторых случаях это выполнимая и безопасная тактика с благоприятным исходом, преимущество которой является избежание дополнительной операции по удалению фибромы.

Список литературы

1. Pavone D., Clemenza S., Sorbi F., Fambrini M., Petraglia F. Эпидемиология и факторы риска фибромиомы. 2018; 3–11.
2. Parker W.H. Этиология, симптоматика и диагностика миомы матки. 2007; 725–736
3. Benson C.B., Chow J.S., Chang-Lee W., Hill J.A., Doubilet P.M. Исходы беременности женщин с лейомиомой матки, обнаруженной при сонографии в первом триместре. 2001; 261–264.
4. Abam D.S., Kasso T. Фибромиома и беременность: обзор проблем. 2017.
5. Vitale S.G., Tropea A., Rossetti D., Carnelli M., Cianci A. Управление Лейомиомой матки во время беременности. 2013; 179–182
6. Chuang J., Tsai H.-W., Hwang J.-L. Синдром компрессии плода вызванной миомой матки во время беременности. 2001; 472–473.
7. Goyal M., Dawood A.S., Elbohoty S.B., Abbas A.M., Singh P., Melana N., Singh S. Миомэктомия при кесарево сечении в течение последних десяти лет. 2021; 145–157.
8. Sparić R. Миома матки в течение беременности, родов и послеродового периода. 2014; 118–124.