УДК 613.2

Растительная диета и дефицит витамина B12

Кундухова Елена Александровна – студентка факультета Лечебного дела Северо-Осетинской государственной медицинской академии.

Чельдиева Ольга Робертовна – студентка факультета Лечебного дела Северо-Осетинской государственной медицинской академии.

Аннотация: В статье рассматривается актуальная на сегодняшний день проблема дефицита витамина B12 среди людей, придерживающихся растительной диеты продолжительное время. В силу отсутствия соответствующих статистических данных в России, в настоящем обзоре использовались данные публикаций сервиса PubMed. Был проанализирован ряд исследований, в которых сообщалось о распространенности дефицита витамина В12 среди различных групп людей; его выявляли путем измерения метилмалоновой кислоты (ММА) и холотранскобаламина II (holo-TCII) вместе или по отдельности.

Основной вывод данного обзора заключается в том, что у приверженцев растительного питания вскоре после отказа от продуктов животного происхождения (ПЖП) развивается истощение запасов и дефицит витамина В12 независимо от типа растительной диеты, демографических характеристик или места жительства. В связи с этим данным группам людей рекомендован прием добавок B12 в качестве профилактической меры для поддержания адекватного уровня витамина в организме.

Ключевые слова: дефицит, анемия мегалобластная, кобаламин, веганы, вегетарианцы, витамин B12, фуникулярный миелоз.

Все больше людей в России и мире переходят на растительное питание, ограничивая или полностью исключая употребление мяса и/или молочных продуктов по различным причинам: этическим, экологическим [1], или медицинским, ожидая от такой диеты положительного влияния на состояние здоровья, что является вполне оправданным – польза цельного растительного питания доказана рядом крупных исследований [2, 3, 4, 5, 6, 7, 8].

Существует несколько вариаций растительной диеты:

  1. Ово-вегетарианство – исключение из рациона всех продуктов животного происхождения, кроме яиц.
  2. Лакто-вегетарианство – исключение из рациона всех продуктов животного происхождения, кроме молочных продуктов.
  3. Лакто-ово-вегетарианство – употребление в пищу и яиц, и молочных продуктов.
  4. Пескетарианство – отказ от употребления в пищу мяса теплокровных (употребление в пищу рыбы и морепродуктов).
  5. Веганство (веганизм) – один из самых строгих видов растительного питания. Полный отказ от пищи животного происхождения в сочетании с философией ненасилия и недопустимости эксплуатации животных.
  6. Сыроедение – полностью исключается употребление пищи, подвергнутой тепловой обработке.

Люди с такими типами питания – особенно веганы и сыроеды – наиболее подвержены риску дефицита витаминов группы В. В частности витамина В12, так как в отличие от других витаминов он содержится только в продуктах животного происхождения. Следует отметить, что дефицит этого витамина может быть связан как с субоптимальным питанием, так и с аутоиммунными заболеваниями и заболеваниями желудочно-кишечного тракта, приводящими к нарушению всасывания.

Витамин B12 синтезируется бактериями, актиномицетами и сине-зелёными водорослями, при условии наличия в окружающей среде кобальта – одного из важнейших микроэлементов. Он вырабатывается микроорганизмами в пищеварительном тракте животных и человека и является продуктом их жизнедеятельности. Однако синтез B12 кишечной флорой человека незначителен [9], и его усвоение происходит в тонком кишечнике, а локализуются продуцирующие его бактерии – в толстом [10], что делает усвоение невозможным.

Сложная структура витамина В12 напоминает структуру гема в молекуле гемоглобина – тетрапирроловое кольцо, кобальт, располагающийся в центре, и собственный радикал в каждом из пирроловых колец. По радикалам различают следующие формы витамина В12: цианокобаламин, гидроксикобаламин – стабильные и использующиеся в лекарственных препаратах, и метилкобаламин, дезоксиаденозилкобаламин – нестабильные и являющиеся коферментами в синтезе метионина и превращения метилмалоновой кислоты (ММА) в янтарную соответственно. Дефицит витамина B12 приводит к блоку метаболизма фолатов, в результате чего развивается их функциональный дефицит, который и приводит к нарушению синтеза ДНК и развитию мегалобластного типа кроветворения [9]. Кроме того, витамин В12 необходим для синтеза энергии в митохондриях [11].

Таким образом, анемия, возникающая при дефиците витамина В12 – это, по сути, анемия, обусловленная дефицитом фолиевой кислоты и морфологически их различить невозможно. Однако следует отметить, что неврологические нарушения возникают лишь при B12-дефицитной анемии и вызваны демиелинизацией серого вещества в головном и спинном мозге, а также периферических нервах. Этиология этого процесса доподлинно не известна. Однако в настоящее время ряд исследователей предполагают, что демиелинизация может быть обусловлена нарушением синтеза холина и содержащих его фосфолипидов – лецитина и сфингомиелина – вызванного недостатком метионина [9].

Снижение активности двух коферментов витамина В12 приводит к увеличению содержания в крови гомоцистеина и метилмалоновой кислоты. Предполагается, что при дефиците кобаламина увеличиваются оба этих метаболита, а при дефиците фолатов – только гомоцистеин [12]. На анализе содержания этих веществ и проводится дифференциальная диагностика B12-дефицитной и фолиеводефицитной анемий. Хотя ранее в мире (и на сегодняшний день в России) наиболее часто использовались такие методы оценки, как уровень В12 в сыворотке или плазме крови, средний объем эритроцитов (MCV), новейшие результаты исследований показывают, что анализ уровня ММА и holo-TCII являются наиболее точным, в то время как сывороточный или плазменный B12 и MCV ненадежны [13]. V. Herbert предположил, что holo-TCII показывает степень истощения B12, в то время как MMA указывает на степень дефицита.

Более того, он также указал, что переход от нормального статуса B12 к дефициту проходит через стадию, называемую «истощением» (depletion), что holo-TCII является лучшим маркером этой стадии, в то время как MMA является лучшим маркером статуса B12, когда запасы исчерпаны, и дефицит уже достигнут [14].

Поскольку у вегетарианцев ограниченные природные источники витамина В12 (молоко, молочные продукты и яйца), наличие его в рационе растительного происхождения зависит от потребления продуктов, обогащенных витамином В12 или использования добавок. Хотя ещё не так давно считалось, что дефицит витамина В12 встречается крайне редко, за исключением строгих вегетарианцев, теперь известно, что данный дефицит относительно распространен среди людей, придерживающихся различных видов вегетарианской диеты, включая лакто-ово-вегетарианскую [15]. Одним из выводов R. Pawlak и соавт. является то, что у вегетарианцев развивается дефицит витамина В12 (оцениваемый с помощью holo-TCII, MMA или обоих методов) независимо от демографических характеристик, места жительства, возраста или типа вегетарианской диеты. В прошлом предполагалось, что только строгие вегетарианцы (веганы) подвержены риску дефицита витамина В12, но с некоторых пор, и как подтверждает этот обзор, стало известно, что истощение или дефицит витамина В12 рано или поздно развивается у приверженцев любой из растительных диет [16, 17, 18]. «В зависимости от используемого критерия распространенность истощения или дефицита витамина В12 среди вегетарианцев варьировалась примерно от 11 до 90%. Более низкие показатели были зарегистрированы в исследованиях, в которых использовались менее строгие критерии дефицита (например, MMA = 0,75 мкмоль/л против = 0,271 мкмоль/л), а также в исследованиях, в которых участники соответствовали двум различным критериям дефицита (например, низкий holo-TCII и повышенный MMA). В трех из четырех исследований, в которых сообщалось о показателях истощения (низкий holo-TCII) и дефицита (повышенный MMA) отдельно, показатель был выше для holo-TCII, чем для MMA» [15]. Уровень дефицита среди детей не отличается от такового среди взрослых. Более высокие показатели закономерно были зарегистрированы среди детей-веганов с рождения, что связано с низкими запасами витамина В12 в организме матери-вегана.

В исследовании R.Gilsing и соавт. распространенность дефицита витамина В12 была самой низкой (11%) среди веганов, 19% из которых употребляли добавки – использовались, однако, наименее строгие критерии дефицита (MMA =0,75 мкмоль/л против 271 нмоль/л в нескольких других исследованиях) [19]. Странный факт, что у потребителей пищевых добавок был диагностирован дефицит В12, может быть вызван двумя факторами:

  1. нерегулярное употребление;
  2. малая доза.

Достоверно известно, что добавки эффективны в коррекции дефицита витамина В12 [20, 21], однако согласно исследованию V. Herbert, «лечебная» доза витамина В12 должна быть примерно в 100 раз выше, чем рекомендуемая суточная доза [13].

Стоит отметить, что характерные клинические проявления дефицита, такие как полинейропатии (фуникулярный миелоз) и значительные нарушения кроветворения, встречаются среди вегетарианцев и веганов относительно редко. Herrmann и соавт. указали, что ни у одного из вегетарианцев, включенных в их исследование, не было клинических проявлений дефицита, при достоверном снижении holo-TCII и повышении MMA [22].

Таким образом, симптомы дефицита, по крайней мере, тяжелые симптомы, могут не проявляться даже при наличии гематологических оснований. Однако следует помнить о том, что такие легкие симптомы, как слабость и забывчивость, потеря вкуса, депрессия, чрезмерная дневная сонливость [25] могут вовсе не быть обнаружены или же могут быть связаны с другими состояниями, такими как преклонный возраст или стресс. Следует также иметь в виду, что и некоторые гематологические симптомы, такие как повышенный средний объем эритроцитов, могут быть замаскированы дефицитом железа, или высоким уровнем фолиевой кислоты. А приверженцы растительного питания с большой вероятностью имеют и то, и другое. Согласно новейшим исследованиям, низкое артериальное давление (менее 85/48 мм рт. ст.), сниженное количество лейкоцитов, а также потемнение мочи (развитие гемолиза) могут являться симптомами дефицита B12 [24].

Пищевые источники витамина В12

Физиологические потребности в витамине В12 согласно Методическим рекомендациям МР 2.3.1.2432-08 о нормах физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации составляют 3 мкг/сутки для взрослых.

Моллюски и говяжья печень являются самыми высокими источниками витамина В12, они содержат около 84 и 71 мкг витамина В12 в порции. Содержание витамина В12 в рыбе колеблется от примерно 9 мкг в половинке филе нерки до примерно 0,5 мкг в порции желтоперого тунца [23].

Вегетарианские источники витамина В12 включают молоко, которое содержит от 0,3 до 0,4 мкг / 100 г витамина В12 со скоростью всасывания около 65%. Содержание витамина В12 в сыре или твороге колеблется от 20 до 60% по сравнению с молоком. Содержание в цельном яйце составляет от 0,9 до 1,4 мкг / 100 г. Стоит обратить внимание на то, что витамин В12 может разрушаться при нагревании, и например кипящее молоко может потерять 30-50% витамина В12, в зависимости от продолжительности варки [23]. Для веганов же единственным источником B12 являются его синтетические формы.

Некоторые источники утверждают, что употребление добавок с метилкобаламином лучше, так как это «активная» форма. Однако важно уточнить, что все формы B12 превращаются в общую промежуточную – кобаламин, который в свою очередь, переходит в используемые организмом метилкобаламин и аденозилкобаламин.

В России наиболее распространено лечение дефицита B12 инъекциями цианокобаламина – клиническая симптоматика исчезает всего за пару инъекций. Однако куда удобнее использовать биологически активные добавки к пище. В нашей стране они представлены в основном в виде таблеток цианокобаламина. Менее доступны другие формы, например метилкобаламин в форме спрея или жевательных конфет, которые являются более приятной альтернативой таблетированным формам как для детей, так и для взрослых. Дозы цианокобаламина, используемые в пищевых добавках, включают 100, 250, 500, 1000, 3000 и 5000 мкг.

Как принимать?

Существует две распространенные схемы приема добавок B12 – ежедневное применение (обычно это не более 50 мкг) и прием большой дозы раз в неделю. Результаты 3-х месячного рандомизированного контролируемого исследования C. Del Bo и соавт. показали, что использование кобаламина сублингвально в дозе 50 мкг/сутки (суммарно 350 мкг/неделю) и 2000 мкг/неделю (в виде разовой дозы) одинаково увеличивают уровень холотранскобаламина и снижают уровень метилмалоновой кислоты и гомоцистеина по сравнению с исходным уровнем. Это объясняется тем, что человек не может активно поглощать более 1,5 мкг из пищевых добавок или продуктов питания за один раз – следовательно, не имеет значения принимаем ли мы дозу 50 мкг или 2000 мкг – всасывается только 1,5 мкг [26].

Заключение

Таким образом, ограничение, либо полный отказ от употребления продуктов животного происхождения рано или поздно грозит истощением запасов витамина B12 в организме [27]. Однако совсем не стоит отказываться от личных убеждений – достаточно выстроить сбалансированный рацион, найти растительную альтернативу исключенным продуктам питания, подобрать необходимые формы синтетических витаминов и соблюдать новейшие рекомендации по их применению, чтобы получить все преимущества выбранного типа питания и профилактировать риски для здоровья. 

Список литературы

  1. Steinfeld, Henning; Gerber, Pierre; Wassenaar, Tom & Castel, Vincent (2006), Livestock's Long Shadow: Environmental Issues and Options, Rome: FAO; ISBN 978-92-5-105571-7
  2. Springmann, M.; Godfray, H.C.J.; Rayner, M.; Scarborough, P. Analysis and valuation of the health and climate change cobenefitsof dietary change. PNAS 2016,113, 4146–4151.
  3. Medawar, E., Huhn, S., Villringer, A. et al. The effects of plant-based diets on the body and the brain: a systematic review. Transl Psychiatry 9, 226 (2019). https://doi.org/10.1038/s41398-019-0552-0;
  4. UK. National Diet and Nutrition Survey: headline results from years 1, 2 and 3 (combined) of the rolling programme 2008/09–2010/11.
  5. Hu, F. B. Plant-based foods and prevention of cardiovascular disease: an overview. Am. J. Clin. Nutr. 78, 544S–551S (2003).
  6. Crowe F. L., Appleby P. N., Travis R. C., Key T. J. Risk of hospitalization or death from ischemic heart disease among British vegetarians and nonvegetarians: results from the EPIC-Oxford cohort study (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23364007). (англ.) // The American journal of clinical nutrition. – 2013. – Vol. 97, no. 3. – P. 597–603. – doi (https://dx.doi.org/10.3945%2Fajcn.112.044073). – PMID 23364007
  7. Appleby, P. N. & Key, T. J. The long-term health of vegetarians and vegans. Proc. Nutr. Soc. 75, 287–293 (2016).
  8. Eichelmann, F., Schwingshackl, L., Fedirko, V. & Aleksandrova, K. Effect of plant‐based diets on obesity‐related inflammatory profiles: a systematic review and meta‐analysis of intervention trials. Rev. 17, 1067–1079 (2016).]
  9. Перекатова Т. Н., Остроумова М. Н. Еще раз о дефиците витамина В12 // Клиническая онкогематология. №2.
  10. Albert, M., Mathan, V. & Baker, S. Vitamin B12 synthesis by human small intestinal bacteria. Nature 283, 781–782 (1980)
  11. National Institutes of Health. Genetics Home Reference: MUT. 2012;
  12. Valente E., Scott J.M., Ueland P.M. et al. Diagnostic accuracy of holotranscobalamin, methylmalonic acid, serum cobalamin and other indicators of tissue vitamin B12 status in the elderly. Clin Chem 2011;57(6):856-63
  13. Herbert V. Vitamin B-12: Plant sources, requirements, and assay. Am J Clin Nutr.1988;48:852–858
  14. Herbert V. Staging vitamin B-12 (cobalamin) status in vegetarians. Am J Clin Nutr.1994;59(Suppl):S1213–S1222
  15. Pawlak R, Parrott SJ, Raj S, Cullum-Dugan D, Lucus D. How prevalent is vitamin B(12) deficiency among vegetarians? Nutr Rev. 2013 Feb;71(2):110-7. doi: 10.1111/nure.12001. Epub 2013 Jan 2. PMID: 23356638.
  16. Allen LH. How common is vitamin B12 deficiency?Am J Clin Nutr.2009;89(Suppl):S693–S696
  17. Stabler SP Allen RH. Vitamin B12 deficiency as a world-wide problem. Annu Rev Nutr.2004;24:299–326
  18. Anthony A. Vegetarianism and vitamin B-12 (cobalamin) deficiency. Am J Clin Nutr.2003;78:3–6
  19. Gilsing AM Crowe FL Lloyd-Wright Z, et al. Serum concentrations of vitamin B12 and folate in British male omnivores, vegetarians and vegans: Results from a cross-sectional analysis of the EPIC-Oxford cohort study. Eur J Clin Nutr.2010;64:933–939.
  20. Antony AC. Vegetarianism and vitamin B-12 (cobalamin) deficiency. Am J Clin Nutr.2003;78:3–6.
  21. Donaldson MS. Metabolic vitamin B12 status on a mostly raw vegan diet with follow-up using tablets, nutritional yeast, or probiotic supplements. Ann Nutr Metab.2000;44:229–234.
  22. Herrmann W Obeid R Schorr H, et al. Enhanced bone metabolism in vegetarians – the role of vitamin B12 deficiency. Clin Chem Lab Med.2009;47:1381–1387.
  23. USDA National Nutrient Database for Standard Reference, Release 18. Vitamin B12 (μg) Content of Selected Foods Per Common Vitamin B-12 Measure, Sorted by Nutrient Content. 2005.
  24. Pelling M M, Kimura S T, Han E J, et al. (September 16, 2022) Severe Vitamin B12 Deficiency Presenting as Pancytopenia, Hemolytic Anemia, and Paresthesia: Could Your B12 Be Any Lower? Cureus 14(9): e29225. doi:10.7759/cureus.29225
  25. Khawaja I, Yingling K, Bukamur H, Abusnina W. Vitamin B12 Deficiency: A Rare Cause of Excessive Daytime Sleepiness. J Clin Sleep Med. 2019 Sep 15;15(9):1365-1367. doi: 10.5664/jcsm.7936. PMID: 31538608; PMCID: PMC6760402.
  26. Del Bo' C, Riso P, Gardana C, Brusamolino A, Battezzati A, Ciappellano S. Effect of two different sublingual dosages of vitamin B12 on cobalamin nutritional status in vegans and vegetarians with a marginal deficiency: A randomized controlled trial. Clin Nutr. 2019 Apr;38(2):575-583. doi: 10.1016/j.clnu.2018.02.008. Epub 2018 Feb 15. PMID: 29499976.
  27. Foster M, Chu A, Petocz P Samman S. Effect of vegetarian diets on zinc status: a systematic review and meta-analysis of studies in humans. J Sci Food Agric. 2013;93(10):2362-2371. doi: 10.1002/ jsfa.6179.

Интересная статья? Поделись ей с другими: