УДК 616.24-002

Идиопатическая острая эозинофильная пневмония

Яцков Игорь Анатольевич – кандидат медицинских наук, ассистент кафедры Терапии №2 Медицинской академии имени С.И. Георгиевского Крымского федерального университета имени В.И. Вернадского.

Заурова Мариамь Борисовна – студентка Медицинской академии имени С.И. Георгиевского Крымского федерального университета имени В.И. Вернадского.

Аннотация: Острая эозинофильная пневмония (ОЭП) - редкое заболевание, которое характеризуется быстрым накоплением эозинофилов в легких. Эозинофилы представляют собой разновидность лейкоцитов, они проникают в очаг воспаления и активируют в нем клеточные рецепторы, ответственные за противопаразитарный иммунитет. Этот тип лейкоцитов обычно вырабатываются в ответ на аллергены, воспаление или инфекцию, а так же активны в дыхательных путях. Основными симптомами, связанными с ОЭП, являются: прогрессирующая одышка с быстрым началом и, возможно, острая дыхательная недостаточность, кашель, усталость, ночная потливость, лихорадка. У большинства пациентов точная причина расстройства неизвестна (идиопатическая), однако курение табака и прием наркотиков могут спровоцировать заболевание. При применении кортикостероидов исход благоприятный, без рецидива.

Ключевые слова: острая эозинофильная пневмония, бронхоальвеолярный лаваж, реакция гиперчувствительности I типа, эозинофилия, IL-33, гипоксемия, глюкокортикостероиды.

Острая эозинофильная пневмония впервые была описана как отдельное заболевание в медицинской литературе в 1989 году, она классифицируется как форма эозинофильного заболевания легких. ОЭП отличается от хронической эозинофильной пневмонии (ХЭП), которая характеризуется более медленным прогрессированием, отсутствием прогрессирования до острой дыхательной недостаточности, частыми рецидивами и часто ассоциируется с астмой. [1]

Чаще всего, критически завышенные цифры нормы эозинофилов в паренхиме легких возникают из-за инфекционных и неинфекционных причин.

К неинфекционным причинам относятся прежде всего, идиопатические расстройства, лекарственные средства (фенитоин, ампициллин, нитрофурантоин, ранитидин, ацетаминофен, йодиды), токсины, курение, аспергиллез, экологические триггеры и многое другое.

Инфекционные причины легочной эозинофилии почти всегда связаны с паразитарными инфекциями. К ним относятся аскаридоз, стронгилоидоз, анкилостомы, филяриозные нематоды, парагонимус и токсокара. [2]

ОЭП поражает мужчин примерно в два раза чаще, чем женщин, возрастом от 20 до 40 лет. В медицинской литературе было зарегистрировано менее 200 случаев, и точная распространенность неизвестна. 

Патогенез ОЭП до конца не изучен. ОЭП может представлять собой острую реакцию гиперчувствительности I типа, вызванную воздействием вызывающего раздражение агента (например, табака) альвеолярными макрофагами. Некоторые инфекционные патогены могут вызывать эозинофильную пневмонию путем прямой инвазии или взаимодействия с типами клеток в дыхательных путях и паренхиме легких, которые способны продуцировать цитокины и хемокины, способствующие рекрутированию эозинофилов. Например, связывание определенных триггеров с клетками альвеолярного эпителия может вызывать активацию воспалительных сигналов, которые приводят к секреции IL-33, которые являются мощными инициаторами последующего иммунитета 2 типа, часто характеризующегося привлечением эозинофилов и Т-лимфоцитов, которые продуцируют IL-5. Аналогичным образом, высвобождение IL-8 из активированных эпителиальных клеток вторично при вдыхании сигаретного дыма может привести к активации нейтрофилов, макрофагов и дендритных клеток. Активированные антигенпрезентирующие клетки, вероятно, регулируют и обеспечивают генерацию нижестоящих Th2-поляризующих факторов, создавая основу для возможного воспалительного каскада с заметным привлечением эозинофилов в паренхиму легких.[3]

Патогенетический механизм лекарственно-индуцированной ОЭП практически не изучен. По данным литературных источников известно, что даптомицин может вызывать ОЭП путем связывания с легочным сурфактантом человека, что приводит к его накоплению в альвеолах в концентрациях, достаточно высоких, чтобы вызвать повреждение эпителия и воспаление. Связывание лекарств с сурфактантом или другими секретируемыми белками в альвеолярном пространстве и последующее удаление этих конъюгатов лекарства и белка альвеолярными макрофагами может быть ключевым провоцирующим событием, которое приводит к активации и последующему привлечению эозинофилов и других воспалительных клеток. [4]

Неизвестно, участвуют ли популяции альвеолярных макрофагов или легочных дендритных клеток непосредственно в генерации Th2-поляризованного иммунного ответа, который возникает при ОЭП, но многие данные указывают на выраженный Th2-иммунный ответ, а также повышенное количество макрофагов, нейтрофилов и лимфоцитов. Повышенные уровни IL-5, IL-1, IL-33 и других цитокинов и хемокинов были описаны в жидкости после проведения бронхоальвеолярного лаважа и в периферической крови пациентов с ОЭП. [5]

Недавнее исследование показало, что существуют механизмы, с помощью которых в легких может происходить трансмиграция эозинофилов через эндотелиальные клетки. Эти данные свидетельствуют о том, что у предрасположенных лиц, предположительно в ответ на триггер, такой как сигаретный дым, наркотики или другие вредные вещества, происходит каскад иммунных реакций, приводящих к выработке цитокинов. [6]

Таким образом необходимо отметить, что IL-33, вероятно, играет центральную роль в патогенезе острой эозинофильной пневмонии. Уровни IL-33 существенно повышены у пациентов с ОЭП. Повреждение эпителиальных, а также эндотелиальных клеток может вызвать сильную продукцию IL-33, а привлечение и активация врожденных лимфоидных клеток 2-го типа в слизистой оболочке дыхательных путей может привести к быстрой генерации Th2-поляризующих цитокинов, таких как IL-5 и IL-13, которые еще больше усиливают привлечение и активацию эозинофилов в пострадавших легких. [7]

Хотя роль эозинофилов в ОЭП является центральной, механизмы, с помощью которых эти клетки опосредуют повреждение тканей, до конца не выяснены. Вполне вероятно, что эозинофильное воспаление вызывает повреждение легких путем высвобождения гранул эозинофилов в альвеолярные пространства и интерстиций, вызывая тем самым прямое повреждение легких, проявляющееся в виде экссудации белка и индукции белков, связанных с сурфактантом. Аналогично, хотя альвеолярные макрофаги, легочные нейтрофилы и лимфоциты также, по-видимому, участвуют в патогенезе, механизмы, с помощью которых эти клетки вызывают повреждение легких при ОЭП, не до конца изучены.

Стоит отметить, что частота этого заболевания очень низкая по сравнению с распространенностью курения сигарет или других видов воздействия среди населения в целом, что позволяет предположить, что лежащая в основе генетическая предрасположенность, вероятно, играет определенную роль в патогенезе заболевания.[8]

ОЭП характеризуется внезапным, быстрым появлением симптомов, обычно в течение недели. Однако в некоторых случаях симптомы могут развиваться менее быстро в течение одного месяца. ОЭП часто развивается у молодых, здоровых людей. Сопутствующие симптомы неспецифичны и могут включать лихорадку, кашель, затрудненное дыхание (одышку) и боль в груди. Менее распространенные симптомы включают усталость, мышечную боль (миалгию), боли в суставах и дискомфорт или боль в животе.[9]

ОЭП может быстро прогрессировать до острой дыхательной недостаточности. Острая дыхательная недостаточность возникает, когда уровень кислорода в крови сильно снижается (гипоксемия), что может привести к опасным для жизни осложнениям дыхания. У людей с ОЭП это может произойти в течение нескольких дней или даже часов. Примерно половине пациентов с ОЭП может потребоваться искусственная вентиляция легких.

ОЭП является чрезвычайно редким заболеванием, и его можно спутать с инфекционной пневмонией, особенно при отсутствии дифференциального количества клеток при бронхоальвеолярном лаваже. [10]

Диагноз ОЭП основывается на выявлении характерных симптомов, подробном анамнезе пациента, тщательном клиническом обследовании и различных специализированных тестах, особенно бронхоальвеолярном лаваже (БАЛ). Необходимо систематически исследовать наличие других причин легочной эозинофилии, таких как паразитарные инфекции или воздействие определенных лекарств.

Обследование, известное как бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ), является золотым стандартом в диагностике ОЭП. Во время БАЛ узкая трубка (гибкий бронхоскоп) скользит по трахее в легкие, и через трубку пропускают стерильный раствор, промывающий (промывающий) клетки. Эта жидкость собирается путем аспирации, а затем трубка удаляется, что позволяет исследовать клетки. В аспирационной жидкости у лиц с ОЭП выявляется аномально высокий уровень эозинофилов (критерий - более 25%). Фиброоптическая бронхоскопия проводится под местной анестезией, она проводится через интратрахеальную трубку у пациентов с искусственной вентиляцией легких. Газы артериальной крови демонстрируют гипоксемию, часто тяжелую, что может отражать шунтирование справа налево в консолидированном легком. [11]

Для подтверждения диагноза ОЭП могут быть использованы специальные методы визуализации, включая рентгенографию грудной клетки, однако отклонения не являются специфическими. Рентген грудной клетки у людей с ОЭП обычно показывает белые линии или мутные пятна (инфильтраты) в легких. КТ грудной клетки показывает двустороннюю консолидацию альвеол с сопутствующим двусторонним плевральным выпотом легкой и средней степени тяжести и утолщением междольковой перегородки. [12]

Лечение ОЭП определяется основной причиной, когда она идентифицируется. Основой лечения является прекращение воздействия вредного агента и системная терапия глюкокортикоидами. Пациентам с дыхательной недостаточностью может потребоваться поддерживающая терапия с дополнительным приемом кислорода и даже госпитализация с искусственной вентиляцией легких. У некоторых пациентов с относительно легкой формой ОЭП может наступить улучшение после прекращения воздействия вредного агента, и они могут не нуждаться в терапии глюкокортикоидами. Сообщалось о спонтанном регрессе заболевания без лечения глюкокортикоидами. ОЭП, связанный с инфекциями, требует идентификации возбудителя и соответствующей противомикробной терапии.[13]

 На сегодняшний день нет четкого консенсуса относительно оптимальной дозы и продолжительности терапии глюкокортикоидами при ОЭП (не вызванная инфекциями). В клинической практике начальная доза глюкокортикоидов обычно зависит от тяжести заболевания. У госпитализированных пациентов с тяжелой гипоксемической дыхательной недостаточностью, требующих искусственной вентиляции легких, обычно используется внутривенное введение метилпреднизолона в дозе от 60 до 125 мг каждые 6 часов или эквивалент. Когда дыхательная недостаточность проходит и пациент успешно экстубирован (обычно в течение 1-3 дней), внутривенное введение глюкокортикоидов может быть заменено на пероральный преднизолон на срок лечения до 4 недель. При отсутствии дыхательной недостаточности на момент презентации начинают прием перорального преднизолона в дозе от 40 до 60 мг в день и постепенно снижают его в течение 2-6 недель, в зависимости от темпов улучшения симптомов и объективных результатов, включая насыщение кислородом и рентгенологические данные. [14]

После начала терапии глюкокортикоидами клинический ответ часто бывает быстрым, с уменьшением респираторных и конституциональных симптомов в течение 24-48 часов. Полное рассасывание инфильтратов на рентгенографии грудной клетки обычно наблюдается в течение 1 месяца, без отдаленных легочных осложнений.

Если заболевание своевременно распознать и вылечить, прогноз, как правило, отличный, хотя сообщалось о нескольких случаях смерти от рефрактерной дыхательной недостаточности. Рецидив после завершения терапии глюкокортикоидами встречается редко, но был описан у пациентов с АЭП, связанным с курением, при возобновлении курения после первоначального воздержания.

Острая эозинофильная пневмония - это необычное острое респираторное заболевание различной степени тяжести, приводящее к летальному исходу, если его своевременно не диагностировать и не лечить надлежащим образом. Диагностика ОЭП требует подтверждения легочной эозинофилии при БАЛ с последующим поиском идентифицируемой причины. Лечение ОЭП включает прекращение воздействия возбудителя, когда его можно идентифицировать, и системную терапию глюкокортикоидами при неинфекционном ОЭП, в то время как инфекционные причины требуют соответствующей противомикробной терапии. Клинический ответ на лечение, как правило, быстрый и полный, без долгосрочных последствий. [15]

Список литературы

  1. De Giacomi F, Decker PA, Vassallo R, Ryu JH. Acute eosinophilic pneumonia: correlation of clinical characteristics with underlying cause. Chest 2017;152:379–385.
  2. Ogura N, Kono Y, To M, Mikami S, Soeda S, Hara H, et al. Menthol-flavored cigarettes: potentially a strong trigger of acute eosinophilic pneumonia. Am J Med 2017;130:e63–e64.
  3. Takeuchi A, Nelson C, Yamamoto I, Yamashiro S, Myers J. acute eosinophilic pneumonia after resumption of cigarette smoking. Mil Med 2016;181:e613–e615.
  4. Chung MK, Lee SJ, Kim MY, Lee JH, Chang JH, Sim SS, et al. Acute eosinophilic pneumonia following secondhand cigarette smoke exposure. Tuberc Respir Dis (Seoul) 2014;76:188–191.
  5. Thota D, Latham E. Case report of electronic cigarettes possibly associated with eosinophilic pneumonitis in a previously healthy active-duty sailor. J Emerg Med 2014;47:15–17.
  6. Kamada T, Yamashita Y, Tomioka H. Acute eosinophilic pneumonia following heat-not-burn cigarette smoking. Respirol Case Rep 2016;4:e00190.
  7. Lin SS, Chen YC, Chang YL, Yeh DY, Lin CC. Crystal amphetamine smoking-induced acute eosinophilic pneumonia and diffuse alveolar damage: a case report and literature review. Chin J Physiol 2014;57:295–298.
  8. Yoon CG, Kim SJ, Kim K, Lee JE, Jhun BW. Clinical characteristics and factors influencing the occurrence of acute eosinophilic pneumonia in Korean military personnel. J Korean Med Sci 2016;31:247–253.
  9. Ajani S, Kennedy CC. Idiopathic acute eosinophilic pneumonia: a retrospective case series and review of the literature. Respir Med Case Rep 2013;10:43–47.
  10. Jhun BW, Kim SJ, Kim K, Lee JE, Hong DJ. Clinical implications of correlation between peripheral eosinophil count and serum levels of IL-5 and tryptase in acute eosinophilic pneumonia. Respir Med 2014;108:1655–1662.
  11. Mato N, Bando M, Kusano A, Hirano T, Nakayama M, Uto T, et al. Clinical significance of interleukin 33 (IL-33) in patients with eosinophilic pneumonia. Allergol Int 2013;62:45–52.
  12. Nakagome K, Shoda H, Shirai T, Nishihara F, Soma T, Uchida Y, et al. Eosinophil transendothelial migration induced by the bronchoalveolar lavage fluid of acute eosinophilic pneumonia. Respirology 2017;22:913–921.
  13. Teng Y, Gao Y. Tobacco smoking associated with the increases of the bronchoalveolar levels of interleukin-5 and interleukin-1 receptor antagonist in acute eosinophilic pneumonia. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2014;18:887–893.
  14. Buelow BJ, Kelly BT, Zafra HT, Kelly KJ. Absence of peripheral eosinophilia on initial clinical presentation does not rule out the diagnosis of acute eosinophilic pneumonia. J Allergy Clin Immunol Pract 2015;3:597–598.
  15. Jhun BW, Kim SJ, Kim K, Lee JE. Clinical implications of initial peripheral eosinophilia in acute eosinophilic pneumonia. Respirology 2014;19:1059–1065.

Интересная статья? Поделись ей с другими: