УДК 61

Клинический случай применения эндоскопического выбора лечения у пациента пожилого возраста с рецидивирующей паховой грыжей

Стяжкина Светлана Николаевна – доктор медицинских наук, профессор кафедры Факультетской хирургии Ижевской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения Российской Федерации; хирург высшей квалификационной категории Первой республиканской клинической больницы Министерства Здравоохранения Удмуртской Республики.

Сурнина Ольга Владимировна – доктор медицинских наук, доцент кафедры Оперативной хирургии и топографической анатомии Ижевской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения Российской Федерации; врач высшей категории, заведующая Отделением ультразвуковой диагностики Республиканского клинико-диагностического центра Министерства Здравоохранения Удмуртской Республики; главный внештатный специалист по ультразвуковой диагностике Министерства Здравоохранения Удмуртской Республики.

Черепанова Юлия Алексеевна – врач-хирург Первой республиканской клинической больницы Министерства Здравоохранения Удмуртской Республики.

Садыкова Зиля Азатовна – студентка Педиатрического факультета Ижевской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Юферов Иван Вячеславович – студент Педиатрического факультета Ижевской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Аннотация: Сохраняется актуальность проблем диагностики и лечения паховых грыж. Рецидивное грыжеобразование является одним из наиболее часто встречаемых осложнений герниопластических операций, в частности, среди лиц пожилого возраста в связи с анатомическими особенностями пахового канала. С учетом современных технологий, в эндоскопической хирургии применяются различные методы хирургического лечения при данных состояниях, выделить и сформировать которые и явилось целью нашего исследования.

Ключевые слова: паховые грыжи, рецидивирующие паховые грыжи, коморбидная патология, сопутствующие заболевания, эндоскопические вмешательства, лапароскопическая герниопластика, аллогерниопластика по Лихтенштейну, пластика паховых грыж, сетка.

Введение

Паховая грыжа является одним из распространенных хирургических заболеваний, которые составляют в общей структуре наружных грыж живота, по данным некоторых авторов, до 75 %. Мужчины старше 30 лет – основная масса больных с паховыми грыжами, которые поступают в хирургические стационары. У мужчин паховая грыжа развивается в 25 раз чаще, чем у женщин [2]. При несвоевременно начатых диагностических и лечебных мероприятиях могут возникнуть тяжелые последствия: развитие ущемленной грыжи, некроз сегмента кишечной трубки, гибель гонад, вплоть до летального исхода. Хирургическая операция – единственный способ радикального устранения грыжи [3]. Целью операции служит ликвидация грыжевого мешка и закрытие грыжевых ворот. За последние 10 лет стали применяться менее инвазивные хирургические вмешательства, такие как лапароскопические грыжесечения.

Пациенты в молодом возрасте нуждаются в полной реабилитации, включая готовность к тяжёлой физической работе. Как правило, у данного контингента практически не бывает послеоперационных осложнений. Наиболее сложной является проблема оперативного лечения паховых грыж у лиц пожилого возраста, которые составляют 50-65% среди всех пациентов с паховыми грыжами. Современные исследователи сходятся во мнении, что взаимодействие заболеваний, возраста и лекарственного патоморфоза значительно изменяет клиническую картину и течение основной нозологии, ухудшают качество жизни пациента, затрудняют лечебно диагностический процесс [4].

Поэтому, в настоящее время выбор способа герниопластики не должен основываться только на соображениях хирургической целесообразности или конкретной хирургической методики. Хирург обязан владеть различными видами эффективных операций и уметь грамотно выбрать оптимальный, в каждом конкретном случае, способ пластики [5].

В настоящее время общепризнанная концепция лечения паховых грыж предусматривает применение как натяжных, так и атензионных методов герниопластики. Даже при выполнении протезирующих типов пластики паховых грыж у лиц пожилого возраста достигает 2-8% [6].

Цель исследования: проанализировать клинический случай рецидивирующей паховой грыжи с оценкой эффективности проведенного эндоскопического лечения.

Материалы и методы

Клинический случай

Пациент М., муж.,72 года госпитализирован в 2022 году в хирургическое отделение БУЗ УР «1 РКБ МЗ УР» с жалобами на наличие грыжевого выпячивания в левой паховой области – вправимого, умеренно болезненного при физической нагрузке, в мошонку не опускающегося. Периодически отмечал чувство жжения в данной области.

Анамнез болезни: в 1990 и 1992 годах был оперирован по поводу левосторонней паховой грыжи и рецидива грыжи. Считает себя больным с марта 2022 года, когда заметил повторное появление выпячивания в левой паховой области, которое сопровождалось умеренной болью после физических нагрузок.

Общий анамнез. Сопутствующие заболевания: варикозная болезнь нижних конечностей, стадия субкомпенсации, ХВН 2 ст. правой, 1 ст. левой нижней конечности. Нарушение ритма сердца, гипертоническая болезнь 3 ст., риск 4, ХСН 1 ст. Гепатит, сахарный диабет, туберкулез, ВИЧ, венерические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез: без особенностей. Операции: 1980-флебэктомия на левой голени, 1990-герниопластика левосторонней паховой грыжи, 1992-герниопластика левосторонней рецидивной паховой грыжи, 1996-аллогерниопластика правосторонней паховой грыжи, 2018-АКШ, 2018-РЧА, 2020-стентирование коронарных сосудов. Гемотрансфузии в анамнезе не было. Наследственность не отягощена. Тяжелая коморбидная патология, которая отягощена возрастом.

Состояние при поступлении удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. При общем осмотре кожные покровы, склеры физиологической окраски. При объективном исследовании дыхательной системы в легких везикулярное дыхание, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 16 в мин. При исследовании сердечно-сосудистой системы тоны сердца ритмичные, пульс 74 ударов в минуту, АД 130/80 мм.рт.ст. При исследовании пищеварительной системы язык влажный, живот не вздут, мягкий, безболезненный. Объемные образования в животе не пальпируются. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Кишечная перистальтика выслушивается. Симптом сотрясения отрицательный с обеих сторон.

В локальном статусе в левой паховой области наблюдается грыжевое выпячивание 3*4*3 см, в мошонку не опускающееся, эластической консистенции, слабо безболезненное, легко вправимое. Наружное паховое кольцо диаметром 2 см, симптом «кашлевого толчка» положительный. Кожа над выпячиванием без особенностей.

При лабораторных исследованиях в клиническом анализе крови и мочи патологических изменений нет.

Инструментальные исследования: УЗИ мягких тканей (11.07.2022): выявлены ультразвуковые признаки вправимой паховой грыжи слева.

Диагноз клинический: K.40.9 Левосторонняя рецидивная вправимая прямая паховая грыжа.

Проведено хирургическое лечение: Паховое грыжесечение, аллогерниопластика по Лихтенштейну. Под ЭТН проведен карбоперитонеум. Выполнен разрез параллельно левой паховой складки с частичным иссечением «старого» послеоперационного рубца. Рассечены рубцовые ткани, обнаружен апоневроз. Вскрыт паховый канал. В нем – выраженный рубцово-спаечный процесс, структуры дифференцируются с трудом. Рубцовые ткани рассечены, с техническими трудностями дифференцирован и выделен семенной канатик. От канатика и окружающих тканей отделен спаянный с ними грыжевой мешок, расположенный медиальнее элементов канатика, размерами 4*4*4 см. Грыжевое выпячивание погружено в брюшную полость без вскрытия мешка. Ушиты остатки рубцово-измененной поперечной фасции. С техническими трудностями из-за рубцового процесса сформировано пространство для сетки. Выполнена пластика задней стенки пахового канала сетчатым эксплантатом, который фиксирован к лобковому бугорку, паховой связке, рубцово-измененному сухожильному растяжению внутренней косой мышцы живота П-образными и непрерывными швами (пролен №0). Сформировано внутреннее паховое кольцо. Контроль гемостаза – сухо. Листки рассеченного рубцово-измененного апоневроза наружной косой мышцы живота сшиты непрерывным швом (пролен №0) над семенным канатиком. Швы на рану. Наложена спиртовая асептическая повязка.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Раны заживают первичным натяжением.

За время нахождения в стационаре назначено следующее консервативное лечение: кеторол, омепразол, эниксум. Больной в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение под наблюдение хирурга и терапевта поликлиники. Также после выписки продолжает лечение у терапевта и выполняет все рекомендации.

Результаты и обсуждение

Клиническая картина рецидивирующей паховой грыжи, с учетом сопутствующих факторов, требовала активной хирургической тактики. Выбранный объем оперативного вмешательства – аллогерниопластика по Лихтенштейну считается менее инвазивной и наиболее эффективной в данном клиническом случае, с хорошим качеством жизни для пациента пожилого возраста.

Послеоперационный период протекал благоприятно. Температурная реакция не превышала субфебрильных значений. Пациенту была назначена анальгезирующая терапия, а также противоязвенное и антикоагулянтное лечение с профилактической целью. Заживление послеоперационных ран первичным натяжением. Пациент выписан на 5 сутки с указанными рекомендациями: наблюдение хирурга, ограничение физических нагрузок и консультация узких специалистов, исходя из сопутствующих заболеваний. Прогноз для данного заболевания благоприятный.

Заключение

Рецидивирующей паховой грыже наиболее подвержены мужчины пожилого возраста в связи с рубцово – атрофическими изменениями стенки пахового канала. Выбор и объем оперативного вмешательства зависит от многих факторов, включая развившиеся осложнения, сопутствующие заболевания, возраст пациента, степень тяжести состояния и подбирается индивидуально для каждого случая.

Пациент были выписан с полным восстановлением функциональной активности. Важнейшим условием предотвращения осложнений послеоперационного периода является ограничение физической нагрузки не менее 2 месяцев.

Список литературы

  • Хужамов О.Б., Газиев К.У., Хамдамов И.Б. Паховые грыжи: новые аспекты этиопатогенеза и лечения. Вопросы науки и образования. 2022; 5(161): 24-49.
  • Харнас С.С., Самохвалов А.В., Ипполитов Л.И. Грыжи передней брюшной стенки (клиника, диагностика, лечение): учебное пособие для студентов медицинских вузов. М.: Издательский дом «Русский врач»; 2009: 84.
  • Зворыгина М.А., Хафизова А. Ф., Стяжкина С. Н. Грыжи передней брюшной стенки. Вопросы науки и образования. 2017; 9(10): 62-66.
  • Стяжкина С.Н., Макшакова Н.П., Симанова А.А., Сухих Н.В., Воробьева А.В. Роль коморбидной патологии в хирургии. Наука, образование и культура. 2017; 4(19): 82-85.
  • Нузова О.Б., Урбанский А.К. Грыжи живота: учебное пособие для студентов медицинских ВУЗов. Оренбург; 2011: 49.
  • Смотрин С.М., Жук С.А., Новицкая В.С., Копыцкий А.В. Паховые грыжи у пациентов пожилого возраста. Стратегия выбора метода хирургического лечения. Проблемы здоровья и экологии. 2021; 2:71-78. DOI: 10.51523/2708-6011.2021-18-2-11.

Интересная статья? Поделись ей с другими: