УДК 616-006.03
Случай гигантской кератоакантомы с поражением подошвенной поверхности стопы
Абилкасимова Гульнара Ерденовна – кандидат медицинских наук, старший преподаватель кафедры Дерматовенерологии с курсом фтизиатрии Казахстанско-Российского медицинского университета.
Сатвалдиева Адия Давитовна – кандидат медицинских наук, старший преподаватель кафедры Дерматовенерологии с курсом фтизиатрии Казахстанско-Российского медицинского университета.
Дауей Камилла Бауржанкызы – резидент Дерматовенерологии с курсом фтизиатрии Казахстанско-Российского медицинского университета.
Хан Эвелина Сергеевна – резидент кафедры Дерматовенерологии с курсом фтизиатрии Казахстанско-Российского медицинского университета.
Аннотация: Кератоакантома кожи – доброкачественное новообразование эпидермального происхождения, представленное фолликулярными и нефолликулярными формами, в некоторых случаях имеющее тенденцию либо к спонтанному разрешению либо к озлокачествлению. В дерматологии считается относительно безопасным состоянием, однако почти в каждом 20-ом случае (у 6% больных) трансформируется в плоскоклеточный рак кожи. Основным триггерным фактором развития кератоакантом по данным литературы отводится ультрафиолетовому излучению, радиации, частым повреждениям и воспалениям кожи. В нашей статье описан случай нефолликулярной солитарной гигантской кератоакантомы подошвенной поверхности стопы у женщины 47 лет, возникшей на месте травмы в виде ожога, произошедшей в детском возрасте.
Ключевые слова: солитарная кератоакантома, гигантская кератоакантома, подошвенная поверхность стоп, биопсия.
Кератоакантома – доброкачественная эпителиальная опухоль кожи, гистогенетически происходящая их эпителия пилосебоцейных комплексов и характеризующаяся циклическим течением и спонтанной инволюцией [1, 2]. В дерматологии считается относительно безопасным состоянием, однако почти в каждом 20-ом случае (у 6% больных) трансформируется в плоскоклеточный рак кожи [3].
Достоверные данные о причинах развития кератоакантомы кожи на сегодняшний день отсутствуют, предполагается сочетание нескольких факторов, которые влияют на чувствительность рецепторов эпителиоцитов, отвечающих за контактный «тормоз» деления [1, 2, 4]. Сбой нормальной работы механизма угнетения деления приводит к усиленной пролиферации эпидермиса и образованию кератоакантомы кожи. Некоторые исследователи отмечают, что вероятность образования опухоли увеличивается при влиянии таких факторов, как ультрафиолетовое излучение, радиация, частые повреждения и воспаления кожи [4, 5]. В ряде случаев возникновение кератоакантом связывают с термическим ожогом кожи: опухоль развивается на месте сформировавшихся рубцов [5]. Обычно выявляется у людей старшего возраста, пик заболеваемости приходится на пятую декаду жизни [5], у мужчин развивается примерно в три раза чаще, чем у женщин [1, 4]. Дифференциальный диагноз проводится с высокодифференцированным плоскоклеточным раком кожи, обычными бородавками, гигантским контагиозным моллюском, актиническим кератозом, кожным рогом, базалиомой, краным плоским лишаем, глубокими микозами, туберкулезом кожи [1, 3, 6].
Клинически типичная кератоакантома представляет собой солитарный узел куполообразной формы, величиной от 1 до 2 см [4]. Исторически считалось, что кератоакантомы возникают на коже, покрытой волосами, или на открытых солнцу поверхностях. Однако недавние сообщения показывают, что они могут возникать на слизистых оболочках, подногтевых областях, ладонях и подошвах [6, 7]. В связи с этим, была пересмотрена классификация кератоакантом, авторы стали рассматривать фолликулярную и нефолликулярную кератоакантомы [8, 9, 10]. Примечательно, что при нефолликулярной КА, развивающейся в слизистых оболочках, подногтевой области, ладонях и подошвах, инволюция, как правило, не наблюдается. [6] В статье Girijala R.L. с соавторами [5] говорится всего о пяти клинических кейсах гигантской нефолликулярной кератоакантомы, встретившихся в литературе. Гигантской кератоакантома считается при размерах более 20 миллиметров.
Нами в данной статье приведен клинический случай атипичной гигантской кератоакантомы у женщины 47 лет с локализацией на подошвенной поверхности стопы, которая возникла на фоне послеожогового рубца (рисунок а, б). Пациентка А., 1975г.р., 47 лет, обратилась в НПЦ дерматовенерологии и косметологии в ноябре 2021 года с жалобами на образование на правой стопе (подошвенная поверхность), болезненность при ходьбе и при надавливании.
Со слов пациентки, образование на коже стопы с 2017 года, началось в виде небольшой "бородавки", постепенно растущей в размерах. лечилась: акрицил, далее белосалик, на фоне которого процесс только ухудшился. В настоящее время самостоятельно применяет левомиколь, на котором отмечает некоторое облегчение. Иногда отмечается неприятный запах, иногда кровянистое отделяемое. В детстве травма в виде ожога обеих стоп (упала в тандырную печь), по поводу чего в течение трех месяцев лечение. В подростковом возрасте микоз именно правой стопы. Постепенно сформировался опухолевидный очаг ярко-красного цвета с бугристой эрохзивно-язвенной оверхностью, диаметром до 3 см и высотой до 1 см.
Из анамнеза жизни – без особенностей. Аллергологический, наследственный анамнез не отягощен, сопутствующей патологии не отмечается.
Об-но: трофические нарушения подошвенной поверхности стоп в виде застойной инфильтрации, местами рубцовой атрофии, шелушения из плотно прилегающих к коже чешуек, трещин. На латеральной поверхности правой стопы, ближе к пятке на фоне усиленной инфильтрации имеется экзофитное образование розово-красного цвета, возвышающееся над здоровой кожей, отделяющееся от окружающей кожи бороздкой, округлой формы, диаметром 2,5-3 см, поверхность негладкая, склонность к вегетациям, плотная, при пальпации несколько болезненное, мягкое.
У больной был взят биоптат в очаге поражения, и с предварительным диагнозом: Доброкачественное новообразование неуточненной локализации (D36.9). Батриомикома? Глубокий микоз? Туберкулез кожи?.
Заключение: Плоскоклеточная кератопапиллома кожи с участками эрозирования покровного плоского эпителия с гиперкератозом, с очагами лимфолейкоцитарной инфильтрации.
Пациентка направлена на консультацию к онкологу, хирургу для проведения дальнейшего лечения. Однако, пациентка обратилась в другой дерматологический центр, и к хирургу попала только через 2,5 месяца. Госпитализирована в Научный центр хирургии имени А.Н.Сызганова, где проведено иссечение образования с последующим гистологическим исследованием.
При обследовании: ОАК (02.02.2022 г.) - Нв 123 г/л: Эритроциты 4,49×10° 12/л; Лейк. 7.04×10*9/г; СОЭ 10 мм/ч. ОАМ (02.02.2022 г.) - кол-во - 30.0. от.плот - 1030: цвет - светло/желтая, прозрачная - не полная; белок - отрицательно: лейкоциты - 1-2 вп/зр. БАК (02.02.2022 г.) - общ. белок - 77.40 г/л. Мочевина - 4.30; Креатинин - 52.0; АЛТ 14,60 ед/л; АСТ 18.30 ед/л; Общий билирубин - 6,80; Коагулограмма (02.02.2022 г.) - МНО 0.91, ПТИ 134,61%. Микрореакция (02,02.2022 г.) - отрицательно. Группа Крови = А (II) вторая: Резус-фактор = положительный. ИФА на ВИЧ №2541 (02.02 2022 г.), Гепатиты В, С (02.02.2022 г.) - отрицательно. ПЦР на КВИ (02.02.2022 г.) – отрицательно.
Результаты гистологического исследования от 07.02.2021г.:
Макроскопическое описание: на исследование доставлен биоматериал в целлофановом пакете, наполненном 10% нейтральным забуференным формалином, с соответствующей маркировкой и направлением на исследование, в котором обозначены номер истории болезни, Ф.И.О. пациента. Маркировка – опухолевидное образование в области пятки правой стопы. Макропрепарат – фрагмент кожи, на поверхности которой определяется экзофитное разрастание на широком основании, округлой формы размером 4,3х3,3х1,1 см. Образование с бугристой поверхностью, представленное вегетациями в виде «цветной капусты», серо-красного цвета с фокусами кровоизлияний и изъязвлений. На поверхности образования имеются крошащиеся участки. Микроскопическое описание: фрагмент кожи с поверхностно растущей опухолью солидно-гнёздного строения, построенная из акантотических тяжей эпидермиса, которые инвазируют базальную мембрану. В толще тяжей «роговые жемчужины», встречаются внутриэпидермальные микроабсцессы, в основании – единичные фигуры митозов, в поверхностных слоях опухоли – множественные кратероподобные углубления, заполненные незначительным количеством роговых масс. Дермальный слой утолщен, фиброзирован. На большем протяжении границы опухоли стёрты за счёт неравномерной диффузной воспалительной инфильтрацией, представленной мононуклеарами с примесью единичных гигантских многоядерных клеток. Патолого-гистологическое заключение: гистологическая картина в пределах исследуемого материала соответствует кератоакантоме кожи пяточной области правой стопы.
Прооперирована: Перемещение лоскута на ножке. Метод обезболивания: Спинальная. Проведен курс антибактериальной, противовоспалительной терапии. Состояние при выписке: Гиперемии и отека нет. Послеоперационная рана: без признаков воспаления. Кровообращение кожного лоскута компенсировано. Капиллярная реакция положительная. Туалет раны, ассептическая повязка. Гипсовый лонгет.
Даны рекомендации: наблюдение хирурга, травматолога, физиотерапевта, дерматолога в поликлинике по месту жительства. Ежедневные перевязки, снятие швов по заживлению послеоперационной раны. Продолжить курс антибактериальной, обезболивающей, противогрибковой терапии. Уход за кожей стоп.
При динамическом наблюдении у дерматолога через 6 и 10 месяцев (рисунок в, г) кожа в очаге без патологических изменений. Рекомендовано дальнейший уход за кожей стоп. Использование кератопластических кремов и не допущение травматизации кожи стоп.
Заключение: солитарная гигантская кератоакантома представляет чаще всего фолликулярное новообразование. Включая нашего пациента, в литературе сообщается только о шести сообщениях о солитарной гигантской кератоакантоме, поражающей ладони и подошвы. Во всех статьях описанные случаи связаны с недавней травматизации кожи. В нашем случае после травмы в детском возрасте, а именно ожога. Хроническое воспаление кожи является основным триггерным механизмом, способствующим образованию сбоя нормальной работы механизма угнетения деления, что приводит к усиленной пролиферации эпидермиса и образованию кератоакантомы кожи. Гиганские кератоакантомы склонны к рецидивам, поэтому считаем самым эффективным радикальное хирургическое лечение и динамическое наблюдение пациента. Развитие опухолей кожи возможно на фоне обширных рубцов даже спустя много лет после их формирования, следовательно, необходимо не допускать травматизацию рубца и воздействие химических веществ. Любые рецидивирующие образования кожи с необычным клиническим течением, не вписывающимся в рамки стандартных диагнозов, следует рассматривать как потенциально злокачественные, а диагностический поиск и дальнейшее лечение осуществлять совместно с хирургами и онкологами.
(в) | (в) |
(в) | (г) |
Рисунок 1. (а,б) – Образование на правой стопе при обращении; (в) – Правая стопа в динамике через 6 месяцев; (г) – Правая стопа в динамике через 10 месяцев.
Список литературы
- Молочков В.А., Молочков А.В., Хлебникова А.Н., Кунцевич Ж.С. Эпителиальные опухоли кожи. М.: Бином. 2012.
- Zargaran M, Baghaei F. A clinical, histopathological and immunohistochemical approach to the bewildering diagnosis of keratoacanthoma. J Dent (Shiraz). 2014;15:3:91-97.
- Молочков В.А, Казанцева И.А., Кунцевич Ж.С, Бочкарева Е.В Кератоакантома. Клиника, диагностика, лечение, трансформация в рак. М.: Бином. 2006.
- Kwiek B, Schwartz RA: Keratoacanthoma (KA): an update and review. J Am Acad Dermatol. 2016, 74:1220-33. 1016/j.jaad.2015.11.033
- Girijala R L, Kwak Y, Wright D, et al. (March 15, 2018) Solitary Palmar Keratoacanthoma: Case Report. Cureus 10(3): e2331. doi:10.7759/cureus.2331
- Gibbons M, Ernst A, Patel A, Armbrecht E, Behshad R. Keratoacanthomas: A review of excised specimens. J Am Acad Dermatol. 2019 Jun;80(6):1794-1796.
- Moss M, Weber E, Hoverson K, Montemarano AD. Management of Keratoacanthoma: 157 Tumors Treated With Surgery or Intralesional Methotrexate. Dermatol Surg. 2019 Jul;45(7):877-883.
- Della Valle V, Milani M. Efficacy and Safety of Intralesional Methotrexate in the Treatment of a Large Keratoacanthoma of the Dorsal Hand in a 99-Year-Old Woman. Case Rep Dermatol. 2018 Sep-Dec;10(3):247-250.
- Juhász MLW, Marmur ES. A Multiple Recurrent Keratoacanthoma of the Lower Leg After Repeated Wide-Excision and Mohs Micrographic Surgery. Dermatol Surg. 2018 Jul;44(7):1028-1030.
- Zemmez Y, Hjira N. [Keratoacanthoma of the left forearm]. Pan Afr Med J. 2018;30:12.