УДК 618

Нутрициология и образ жизни при беременности

Цибизова Валентина Ивановна – кандидат медицинских наук, врач акушер-гинеколог НИИ оперативной гинекологии Института перинатологии и педиатрии, врач отделения функциональной ультразвуковой диагностики Национального медицинского исследовательского центра имени В.А. Алмазова Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Новикова Наталья Юрьевна – студентка Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И. Мечникова Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Аннотация: Проблема питания во время беременности актуальна во всем мире. А актуальна она из-за глобализации, которая привнесла фаст-фуд, сладости и неправильное питание. В результате такого питания голод утоляется, а насыщения организма необходимыми нутриентами не происходит, нет никакой пользы. В итоге количество приемов пищи и их объемы увеличиваются, что приводит к порочному кругу. Мама набирает в весе, а плод страдает еще больше: получая сигнал о недостаточном поступлении питательных веществ, он активирует гены запасания этих нутриентов и страдает ожирением после рождения. Поэтому, начиная с ранних сроков беременности, необходимо проводить оценку пищевого поведения беременной и давать рекомендации по его коррекции. Необходимость и важность нутритивной поддержки гестации, адекватной подготовки к беременности неоспорима.

Ключевые слова: беременность, питание, нутритивный статус беременных, дефицит нутриентов, образ жизни семьи, фетальное программирование, нутритивная эпигенетика.

Введение

Важность организации питания женщин во время беременности и лактации не вызывает сомнений и доказано многочисленными клиническими исследованиями [1, 2]. Пищевое поведение женщины во время беременности оказывает значимое влияние на ее акушерские и перинатальные исходы. Нарушение количественного и качественного состава питания ассоциировано с повышенным риском осложнений гестации, включающих грубые структурные врожденные дефекты, ЖДА, токсикозы, нарушение сосудистого тонуса (артериальная гипертония или гипотония), невынашивание беременности, внутриутробная гипоксия и гипотрофия плода, маловесный новорожденный младенец, преэклампсия, при которых риск преждевременных родов составляет 65,6% [2, 3, 4]. Эти осложнения возникают из-за чрезмерного потребления продуктов, богатых жирами и простыми углеводами и малого количества овощей и фруктов с недостаточной витаминно-минеральной поддержкой. Среди беременных сформировано неправильное отношение к питанию во время беременности и лактации. Поэтому необходимо проводить работу, направленную на осознание ими необходимости правильного питания [1].

Затраты во время беременности

Во время беременности уровень метаболизма у матери увеличивается на 15-20%, энергозатраты - на 17-20%, объем крови - на 50%, потребность в железе, фолатах увеличивается на 50%, йоде - на 47%, витамине В6 - на 46%, цинке - на 38% и витамине В1 - на 27%. При этом количество гемоглобина, альбуминов и других белковых фракций и водорастворимых витаминов уменьшается, а количество жирорастворимых витаминов, триглицеридов, холестерина и свободных жирных кислот увеличивается.

Рассмотрим нутритивные факторы риска во время беременности и группы, кому нужно дополнительно нутриенты:

  • Значительное увеличение массы тела до беременности;
  • Избыточный набор веса во время беременности;
  • Физиологические, социальные, культурные, религиозные или экономические факторы, ограничивающие адекватное питание;
  • Патология беременности в анамнезе, включающая рождение маловесного новорожденного и патология настоящей беременности;
  • Молодые беременные;
  • Хронические заболевания (сахарный диабет, фенилкетонурия, гипотиреоз, гипертиреоз, болезни крови);
  • Многоплодная беременность;
  • Лабораторные показатели вне референсных значений (низкий гемоглобин, глюкозурия, гипогликемия, альбуминурия, кетонурия);
  • Расстройства пищевого поведения;
  • Пищевые аллергии или непереносимости;
  • Недостаточный отдых, хронический стресс.

Эпигенетика

Развитие и функционирование организма зависят не только от информации, наследуемой генетически, но и от эпигенетических факторов. Если следовать гипотезе Д. Баркера (2002), то в период внутриутробного развития происходит программирование плода на эпигенетическом уровне, активируются специфические гены и геномные пути, которые контролируют его развитие и предрасположенность к заболеваниям в будущем. Эти эпигенетические механизмы реализуются за счет прямого воздействия на количество клеток, изменения функции стволовых клеток и изменения регуляторных гормональных осей: гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и оси инсулиноподобного фактора роста [3, 5, 6].

Один из ключевых эпигенетических факторов, влияющих на развитие плода - характер питания женщины во время беременности и лактации. Питание определяет скорость роста, накопления жира в организме, работу ферментных систем и метаболизм в целом. Программируется риск развития ожирения, хронического воспаления, сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета второго типа, неинфекционных заболеваний. Нарушение нутритивного статуса и стресс могут влиять на гормональный обмен матери и плода: на обмен глюкокортикоидов, катехоламинов, инсулина, гормона роста. В основе метаболического программирования лежат несколько механизмов, наибольшее значение из которых имеет метилирование ДНК из-за прямой связи с пищевым рационом. Питание на любой стадии онтогенеза может влиять на развитие заболеваний путем изменения экспрессии генов (без повреждения самой генной последовательности) с краткосрочными или отдаленными последствиями для организма. Повреждения в эпигенетической регуляции генов могут приводить к глубоким изменениям в фенотипе.

Известно, что для развития и здоровья ребенка особо важна первая тысяча дней (от зачатия до 2 лет).

Диетический подход

Некоторые потребности в питании во время беременности сложно удовлетворить с лишь помощью диеты. В таком случае необходимо употребление пищевых добавок [7].

В рационе увеличивается содержание жира (38–40% всей калорийности, предпочтительны ненасыщенные жиры) при одинаковом содержании белков и углеводов. Режим питания дробный, 5–6 раз в день, небольшими порциями с учетом переносимости продуктов питания.

Стоит избегать острых приправ и пряностей, они могут придавать привкус молоку [8]. Для продукции 600-900мл молока в сутки женщине необходимо получить дополнительно около 500ккал и дополнительно около 1000 мл жидкости [4, 8].

Во время беременности рацион питания матери должен обеспечивать достаточный запас энергии для удовлетворения обычных потребностей матери, а также потребностей растущего плода: для синтеза новых тканей (плода, плаценты и амниотической жидкости) и роста существующих тканей (матки, молочной железы и жировой ткани матери). Потребление энергии колеблется от 7710 до 9260 кДж / сут. Снижение калорийности не рекомендуется и суточная норма калорий подбирается индивидуально на основе индекса массы тела (далее сокр. – ИМТ) до беременности и целевых показателей увеличения веса во время беременности [14], а именно: при ИМТ <18,5 кг /м2 - 12,5–18 кг; при ИМТ 18,5–24,9 кг /м2 - 11,5–16 кг; при ИМТ 25-29,9 кг /м2 - 7-11,5 кг; при ИМТ> 30 кг /м2 - 5-9 кг [9].

Во время беременности потребление энергии возрастает примерно на 85 ккал в день в I триместре, 285 ккал в день во II триместре и 475 ккал в день в III триместре. В III триместре уровень физической активности обычно снижается, поэтому потребление пищи не должно увеличиваться более чем на 10 % по сравнению с потребностями до беременности [10]. Хотя во 2 и 3 триместрах беременности пищевые дефициты не приводят к явным аномалиям внутриутробного развития, может нарушаться формирование структуры и функции органов и систем (сердечно-сосудистой, нервной, эндокринной, пищеварительной), что может вызывать различные патологии: синдром задержки роста плода, гипоксии, гипотрофии у родившегося ребенка [4].

Белок играет как структурную (кератин, коллаген), так и функциональную (ферменты, транспорт белка, гормоны) роли. Основными источниками белка являются растительные продукты (бобовые, злаки и орехи) и продукты животного происхождения (мясо и молочные продукты). Уровень белка должен находиться в пределах 25% от общей энергии [7]. Рацион с низким содержанием белка связан с повышением риска возникновения нарушения толерантности к глюкозе и дисфункции β-клеток поджелудочной железы, гиперинсулинемии, инсулинорезистентности, гипертензии и костной патологии в зрелом возрасте у потомства. Белковая недостаточность является причиной формирования у плода метаболического фенотипа с признаками кардиометаболических заболеваний, включающих гипертензию, избыточную массу тела, нарушение толерантности глюкозы, дислипидемию и сосудистую дисфункцию [6]. В рационах беременных удельный вес мясопродуктов представлен колбасными изделиями, мясными копченостями и консервами. Также отмечено недостаточное потребление молока и кисломолочных продуктов и редкое потребление рыбы. По мнению беременных, рыба и блюда из нее вызывают отвращение в 1-м триместре [2]. Но употребление рыбы во время беременности защищает от атопических исходов, в то время как диета с высоким содержанием мяса способствует повышению артериального давления у взрослых и гиперсекреции кортизола [10].

Недостаток белка приводит к рождению маловесных младенцев, уменьшению массы сердца, увеличению частоты сердечных сокращений и повышению систолического артериального давления. Животный белок более высокого качества, чем растительный, поэтому мясо должно быть основным источником белка, но смешивание различных видов овощей значительно повышает качество растительного белка [9].

Незаменимые жирные кислоты включают линолевую, альфа-линолевую кислоты и их длинноцепочечные производные: арахидоновую кислоту (AA), эйкозапентаеновую кислоту (EPA) и докозагексаеновую кислоту (DHA). Пищевые источники включают жирную рыбу (скумбрия или лосось), добавки с рыбьим жиром (в основном омега-3). DHA влияет на развитие мозга и сетчатки плода, EPA может снижать синтез тромбоксана А2 из АА, потенциально снижая риск преэклампсии [7]. Омега‑3 ПНЖК аккумулируются в центральной нервной системе плода с 30-й недели внутриутробного развития до 3-го месяца жизни новорожденного и оказывают влияние на формирование головного мозга, органов зрения. DHA составляет 50% всех жирных кислот в мембранах наружного сегмента палочек сетчатки, что важно для фотохимической активности зрительного пигмента палочек родопсина, а также влияет на умственное развитие детей. Дефицит DHA нарушает экспрессию генов, ответственных за синтез белков, участвующих в синаптогенезе [11]. Концентрация DHA в сыворотке крови матери была связана с развитием и пластичностью нейронов, передачей сигналов, опосредованных рецепторами, текучестью мембран и образованием вторичных мессенджеров. Этот тип жирных кислот также влияет на модуляцию воспаления, воздействуя на Toll-подобные рецепторы (TLR). DHA также играет роль предшественника противовоспалительного липидного медиатора RvD, который предотвращает образование продуктов провоспалительной арахидоновой кислоты [9]. Потребление DHA при беременности и лактации позволяет сохранить ее высокий уровень в грудном молоке для снижения частоты IgЕ-ассоциированной аллергии и тяжести аллергических проявлений [11].

Фолиевая кислота является одним из ключевых факторов эпигенетической регуляции, участвуя в метилировании ДНК плода. Дефицит фолата, витамина В12 и других доноров метильных групп влияет на степень метилирования и создает предрасположенность к инсулинорезистентности во взрослом возрасте. Отсутствие в рационе В12 (рибофлавина) приводило к таким аномалиям развития плода, как гидроцефалия, расщепление твердого неба, деформация конечностей, врожденные пороки сердца. Фолиевая кислота предотвращает дефекты нервной трубки. Высокая потребность в фолиевой кислоте до и во время беременности, как правило, не может быть обеспечена даже хорошо сбалансированной диетой [11]. Рекомендуемая доза добавки составляет 400-800 мкг за 2 месяца до зачатия и в первом триместре, применение может быть продолжено и после 12-й недели гестации [9]. Женщинам с хроническими заболеваниями (ожирением, сахарным диабетом) или с отягощенным семейным анамнезом (пороки развития нервной трубки у плода) могут потребоваться большие дозы фолиевой кислоты [12].

Дефицит железа среди женщин репродуктивного возраста чрезвычайно распространен: анемией страдают 20–25% женщин в возрасте 15–49 лет. Во время беременности это ухудшает оксигенацию тканей матери и плода, нарушает образование нейромедиаторов и миелинизацию нервных волокон и восприятия звуковой информации, что будет влиять на способность к обучению у детей, оказывает негативное влияние на когнитивные способности и социальное взаимодействие ребенка. Железодефицитная анемия в III триместре беременности ассоциирована с плохими показателями моторного развития детей в возрасте 6 месяцев [11]. Недостаточное потребление железа связано с сердечно-сосудистым риском, ожирением, гипертонией для потомства во взрослом возрасте [9].

Рыба и моллюски, фрукты, овощи, молоко, яйца и мясо являются основным источником йода [9]. Поскольку бóльшая часть неокортикальной пролиферации происходит на ранних сроках беременности, дефицит йода увеличивает риск задержки нервного развития у ребенка, повышает риск самопроизвольного аборта, более высокую смертность, врожденные дефекты и повреждения головного мозга [9, 13].

Магний участвует в энергетическом, пластическом и электролитном обменах, регулирует процесс воспроизведения нуклеиновых кислот. Дефицит магния повышает риск инсулинорезистентности и увеличивает ожирение у потомства.

Zn - важный кофактор ферментов, которые участвуют в синтезе фолиевой кислоты и репликации нуклеиновых кислот. Он входит в состав и обеспечивает структурную поддержку металлопротеинов. Цинк занимает ключевую роль в эмбриогенезе, внутриутробном развитии плода и секреции молока. Дефицит данного микроэлемента во время беременности снижает темпы роста плода [3].

Низкий уровень витамина D в пренатальный период и у новорожденных может повысить восприимчивость к шизофрении, диабету первого типа и рассеянному склерозу.

Группы риска по дефициту витамина D: вегетарианцы, веганы или те, кто имеют ограниченное воздействие солнца (холодный климат, обитатели в северных широтах, ношение солнцезащитной одежды) и имеют темную кожу.

Дефицит витамина D у матери замедляет созревание клубочков плода, что объясняет роль витамина D в фетальном программировании и плацентарном развитии.

Экспрессия генов, кодирующая плацентарные передатчики кальция при эпигенетической модификации посредством 1,25(OH)2D объясняет связь содержания витамина D в организме матери и накопление минералов в костях у новорожденных [9]. Таким образом витамин D регулирует кальциевый и фосфорный обмен и принимает участие в процессах остеогенеза, профилактируя развитие рахита у плода и новорожденного. Также он играет роль иммуномодулятора, формируя иммунологическую толерантность при оплодотворении, регулирует ключевые целевые гены, связанные с правильной имплантацией и поддерживает гестацию посредством влияния на метаболизм кальция в миометрии. Дефицит витамина D во время беременности связывают с развитием преэклампсии, гестационного диабета и задержки роста плода, преждевременных родов, рождения маловесных младенцев [6, 11]. Однако, когда добавки витамина D сочетались с добавками кальция, риск преждевременных родов увеличивался [14].

Витамин А обеспечивает правильное функционирование зрительной и иммунной систем. Его дефицит приводит к куриной слепоте у матери и повышенному риску материнской смертности, а также сопряжен с плохими исходами беременности, включая преждевременные роды, задержку внутриутробного развития и рождении маловесных младенцев [13].

Кальциевый дефицит – это не только нарушение минерального обмена, костного метаболизма, формирования остеопенического синдрома у матери и плода, но фактор риска развития артериальной гипертензии и преэклампсии у беременных из-за стимуляции секреции паратгормона или ренина: в результате увеличивается количество внутриклеточного кальция в гладкомышечной оболочке сосудов и возникает вазоконстрикция. Адекватное обеспечение кальцием способствует нормализации артериального давления, снижает риск развития преэклампсии и угрозы прерывания беременности [11].

Кофеин, являясь компонентом многих популярных продуктов (чая и кофе), широко потребляется беременными женщинами. Вызванное кофеином увеличение концентрации катехоламинов (адреналина, дофамина и серотонина) нарушает плацентарный кровоток и затрудняет трансплацентарный транспорт питательных веществ к плоду. Кофеин и его метаболиты легко проникают через плацентарный барьер, а выведение кофеина задерживается из-за незрелости печени плода [15]. Высокое потребление кофеина во время лактации приводит к повышенному содержанию в молоке метилксантинов, которые могут вызывать возбуждение ребенка [8].

Влияние кофеина на течение беременности и развитие плода во многом зависит от количества его потребления матерью и, предположительно, также от скорости метаболизма кофеина в организме матери. Недавние рекомендации Европейского органа по безопасности пищевых продуктов (EFSA) и Американского института медицины ограничили количество кофеина до 200 мг / день. Высокое потребление кофеина может привести к выкидышу, преждевременным родам и рождению маловесного младенца, но, несмотря на обширные исследования, доказательства остаются неубедительными [14].

Хотя точный механизм антиоксидантного действия какао не был согласован, результаты исследований показывают, что потребление какао в рационе может значительно улучшить систему окислительной защиты, благодаря улучшению сосудистой функции, профилактике эндотелиальной дисфункции и снижению показателей резистентности к инсулину. Достаточно 30 мг 70% какао ежедневно [16].

Дефицит витамина Е может приводить к нарушениям постимплантационного развития эмбриона вплоть до гибели. У родившихся детей отмечали аномалии головного мозга, глаз и костей скелета [4].

Заключение

Акушерские и перинатальные исходы беременности во многом зависят от характера и типа питания будущей мамы. Нарушение количественного и качественного состава питания ассоциировано с повышенным риском осложнений гестации и послеродового периода. Среди беременных необходимо формировать правильное отношение к питанию во время беременности и лактации, проводя работу, направленную на осознание ими необходимости здорового питания.

Список литературы

  1. Анализ фактического питания женщин в период беременности и лактации в современных условиях в Российской Федерации / М. В. Гмошинская, Е. А. Пырьева, Н. А. Красавина [и др.] // Актуальные вопросы педиатрии : Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, Пермь, 08 апреля 2017 года. – Пермь: Книжный формат, 2017. – С. 43-47. – EDN YTQZQT.
  2. Корчагина, Е. В. Анализ образа жизни, питания и социально-гигиенических факторов в развитии нарушений беременности / Е. В. Корчагина // Школа Науки. – 2019. – № 13(24). – С. 10-14. – EDN MRDOHQ.
  3. Прохорова, О. В. Питание и дефицит цинка при беременности: обзор литературы / О. В. Прохорова, А. А. Олина // Научные результаты биомедицинских исследований. – 2020. – Т. 6. – № 4. – С. 546-560. – DOI 10.18413/2658-6533-2020-6-4-0-10. – EDN BSQOYV.
  4. Рахимова, З. К. Микронутриенты в питании беременных и женщин, кормящих грудным молоком / З. К. Рахимова, Н. Р. Сапарбаева, З. А. Дусчанова // Новый день в медицине. – 2020. – № 2(30). – С. 202-205. – EDN LVTPSB.
  5. Состояние нутритивного статуса женщины как одного из механизмов фетального программирования / С. В. Орлова, В. М. Коденцова, Е. А. Никитина [и др.] // Медицинский алфавит. – 2020. – № 26. – С. 6-11. – DOI 10.33667/2078-5631-2020-26-6-11. – EDN GAPOBG.
  6. Питание женщины в периоды прегравидарной подготовки, беременности и лактации / О. Л. Лукоянова, Т. Э. Боровик, А. К. Батурин [и др.] // Вопросы современной педиатрии. – 2016. – Т. 15. – № 6. – С. 625-630. – DOI15690/vsp.v15i6.1661. – EDN XEHOOR.
  7. Mousa A, Naqash A, Lim S. Macronutrient and Micronutrient Intake during Pregnancy: An Overview of Recent Evidence. Nutrients. 2019 Feb 20;11(2):443. doi: 10.3390/nu PMID: 30791647; PMCID: PMC6413112.
  8. Потребность женщины в микро- и макронутриентах и их влияние на течение беременности / Н. М. Подзолкова, И. Н. Захарова, Т. Э. Боровик [и др.] // Фарматека. – 2016. – № 3(316). – С. 39-46. – EDN VUDVSV.
  9. Danielewicz H, Myszczyszyn G, Dębińska A, Myszkal A, Boznański A, Hirnle L. Diet in pregnancy-more than food. Eur J Педиатр. 2017 Декабрь; 176(12):1573-1579. doi: 10.1007/ s00431-017-3026-5 . Epub 2017 3 ноября. PMID: 29101450; PMCID: PMC5682869.
  10. Образ жизни и пищевые пристрастия современных беременных женщин по данным анонимного опроса / Е. А. Турганова, Е. А. Марченко, Л. Д. Сорокина, А. Н. Завьялова // Медицина: теория и практика. – 2021. – Т. 6. – № 3. – С. 18-27. – EDN GJNBDL.
  11. Питание и нутритивная поддержка во время беременности / Е. И. Кравцова, И. И. Куценко, И. О. Боровиков, С. К. Батмен // РМЖ. Мать и дитя. – 2020. – Т. 3. – № 4. – С. 233-241. – DOI32364/2618-8430-2020-3-4-233-241. – EDN QJCOZK.
  12. Подилякина, Ю. С. Значение прегравидарной подготовки в формировании здорового поколения / Ю. С. Подилякина, Д. Б. Кулов, Ж. Т. Амирбекова // Вестник Казахского национального медицинского университета. – 2020. – № 2. – С. 15-18. – EDN CIDMEL.
  13. Громова, О. А. Обзор рекомендаций Международной федерации акушеров-гинекологов (FIGO) по питанию в подростковом, прегравидарном и послеродовом периодах "Питание прежде всего" / О. А. Громова // Медицинский алфавит. – 2021. – № 8. – С. 14-24. – DOI33667/2078-5631-2021-8-14-24. – EDN PJZMPI.
  14. The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) recommendations on adolescent, preconception, and maternal nutrition: “Think Nutrition First”#Mark A. Hanson a, Anne Bardsley b, Luz Maria De-Regil c, Sophie E. Moore d, Emily Oken e, Lucilla Poston f, Ronald C. Ma g, Fionnuala M. McAuliffe h, Ken Maleta i, Chittaranjan N. Purandare j, Chittaranjan S. Yajnik k, Hamid Rushwan l, Jessica L. Morris l.
  15. Wierzejska R, Jarosz M, Wojda B. Caffeine Intake During Pregnancy and Neonatal Anthropometric Parameters. Nutrients. 2019 Apr 9;11(4):806. doi: 10.3390/nu11040806. PMID: 30970673; PMCID: PMC6520888.
  16. Gian Carlo Di Renzo, Eleonora Brillo, Maila Romanelli, Giuseppina Porcaro, Federica Capanna, Tomi T. Kanninen, Sandro Gerli & Graziano Clerici(2012) Potential effects of chocolate on human pregnancy: a randomized controlled trial, The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine, 25: 10,1860 -1867, DOI: 10.3109/14767058.2012.683085.

Интересная статья? Поделись ей с другими: