УДК 618

Селективная задержка роста в монохориальной двойне

Цибизова Валентина Ивановна – кандидат медицинских наук, врач акушер-гинеколог НИИ оперативной гинекологии Института перинатологии и педиатрии, врач отделения функциональной ультразвуковой диагностики Национального медицинского исследовательского центра имени В.А. Алмазова Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Новикова Наталья Юрьевна – студентка Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И. Мечникова Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Аннотация: Монохориальная беременность двойней - серьезная клиническая проблема из-за осложнений, включающих селективную задержку роста плода, фето-фетальный трансфузионный синдром и синдром анемии-полицитемии близнецов.

Лечение селективной задержки роста плода может включать комбинацию усиленного наблюдения, внутриутробных процедур и / или родов.

Комбинация селективной задержки роста плода с фето-фетальным трансфузионным синдромом или другими сопутствующими заболеваниями увеличивает риск осложнений беременности.
Основной клинической проблемой в ведении пациентов с сЗРП плода является отбор кандидатов на лечение.

Ключевые слова: селективная задержка роста плода, монохориальная двойня, синдром анемии-полицитемии, фето-фетальный трансфузионный синдром.

Введение

Селективная задержка роста плода (далее сокр.- сЗРП) затрагивает около 10-25% монохориальных беременностей двойней и диагностируется, когда предполагаемый вес меньшего близнеца падает ниже 10-го процентиля, а другой близнец соответствует гестационному возрасту [1, 2].

Появление во втором триместре близнеца с селективной задержкой роста (далее сокр.- сЗР) - осложнение с высоким риском внутриутробной гибели меньшего плода, которая связана с посмертным острым фето-фетальным трансфузионным синдромом (далее сокр.-ФФТС) и переливанием крови от нормального близнеца мертвому плоду через плацентарные сосудистые коммуникации. Сопутствующая гибель более крупного плода регистрируется в 15-20%, иногда и в 40% случаев, а неврологические неблагоприятные исходы для обоих близнецов отмечаются в 20-30% случаев. Помимо того, близнецы могут подвергаться риску внутрижелудочкового кровоизлияния и повреждения паренхимы головного мозга[1, 2].

Этиология

Причиной развития сЗРП в монохориальной двойне является неадекватное распределение плаценты и последующей плацентарной недостаточноти меньшего близнеца. Наличие артерио-артериальных анастомозов, несмотря на отсутствие недостаточности объёма плаценты, также будет влиять на развитие сЗРП [2].

Сосудистые анастомозы и фето-фетальный кровообмен защищают плод с сЗР, который получает кровь с нормальным содержанием питательных веществ и кислорода от второго близнеца. Но среди монохориальных беременностей тип сосудистых анастомозов может значительно отличаться даже несмотря на одинаковую степень несоответствия веса плода, что может объяснять дальнейшие различия клинического течения и исхода беременности. Случаи, где плаценты с большим обменом кровотока между плодами будут иметь более мягкую клинику и лучшие результаты, а с небольшим количеством анастомозов и слабым кровообменом будут чреваты тяжестью клинических проявлений (исключение - наличие большого артерио-артериального анастомоза).

Диагностика

Существует система классификации сЗРП, которая основана на доплеровской картине кровотока в пупочной артерии меньшего близнеца [3]. Имеется разделение на три основные формы волны в зависимости от типа диастолического потока: (I тип) присутствует, (II тип) постоянно отсутствует / реверсируется и (III тип) периодически отсутствует / реверсируется. Последний является уникальным признаком, характерным только монохориальным близнецам и характеризуется непредсказуемым прогнозом и с целью предотвращения возможных осложнений выжидательной тактики таким беременным предлагается окклюзия пуповины близнеца с сЗР или прерывание беременности [2, 3].

Тип II связан с увеличением перинатальной заболеваемости и смертности [1, 2]. Важность этой классификации заключается не только в ее способности прогнозировать клиническую эволюцию и исход различных типов sIUGR, но и в ее связи с ангиоархитектурой плаценты [3].

Еженедельное ультразвуковое и доплеровское исследование рекомендуется при выжидательной тактике сЗРП I типа, так как прогрессирование заболевания происходит при плановом родоразрешении между 34-36 неделями в 25% случаев. Мониторинг сЗРП III типа сложен, так как риск внутриутробной гибели плода непредсказуем, а риск неврологического повреждения более крупного близнеца значителен. В принципе, тяжелая сЗРП с нормальными показателями допплерографии может вестись при помощи выжидельаной тактики, но с помощью частых допплерографических, биофизических и кардиотокографических обследований [4].

Для оценки функции сердца плода есть различные инструменты: допплерография пульсовой волны для оценки наполнения желудочков и миокардиального рабочего индекса (МРИ), тканевый допплер, параметры TAPSE (tricuspid annular plane systolic excursion) - систолическая экскурсия в плоскости кольца ТкКл и MAPSE (Mitral Annulus Post Systolic Excursion) – постсистолическая экскурсия в плоскости кольца МКл).

Типы изменения формы пупочной волны при допплерографии

Тип I характеризуется положительным диастолическим потоком в пупочной артерии меньшего близнеца. Эти беременности представляют собой вариабельную комбинацию двух признаков: легкое несоответствие в плацентарном распределении и / или большое количество анастомозов между двумя анастомозами, что приводит к значительному двунаправленному кровообмену. Переливание крови от более крупного близнеца ослабляет последствия плацентарной недостаточности у меньшего плода. Несоответствие веса плода будет меньше, чем ожидалось, учитывая несоответствие плацентарных объемов.

Случаи данного типа характеризуются хорошим исходом. Меньший близнец обычно остается стабильным, показывая линейную кривую роста без признаков ухудшения. Допплерография пупочной артерии при постановке диагноза редко изменяется на более поздних сроках беременности и как только случай был отнесен к типу I, он остается таким до момента родов.

Уровень внутриутробной смерти плода равен 2-4%, а связанные с этим неврологические нарушения отмечены менее чем в 5% случаев.

Ведение данной беременности должно быть основано на выжидательной тактике и тщательном наблюдении, чтобы исключить прогрессирование до типа II. Рекомендуется еженедельное ультразвуковое исследование (далее сокр. – УЗИ) и допплеровское наблюдение, плановые роды могут быть выполнены на сроке 34-36 недель.

Тип II характеризуется стойким отсутствием или обратным конечно-диастолическим потоком в пупочной артерии. Плацентарный объем близнеца с сЗР намного меньше, чем при типе I. Помимо того, количество и диаметр плацентарных анастомозов намного меньше, что предотвращает эффект компенсации, возникающий при типе I, поэтому данные беременности схожи с дихорионическими с тяжелым плацентарным дисбалансом. Ухудшение состояния плода до 30 недели беременности на фоне аномального венозного допплеровского или биофизического профиля, будет происходить в 70-90% случаев. Перинатальная смертность также высока. В исследовании, проведенном Ishiietal. и др. сообщили о 37% выживаемости для меньших близнецов и 55% для более крупных близнецов при сЗРП типа II со средним гестационным возрастом при родах в 28 недель. Данные вышеупомянутого метаанализа показывают, что частота неврологических повреждений у плодов сЗРП типа II составляет 13,5% по сравнению с сЗРП типа I.

Клиническое лечение типа II будет зависеть от срока гестации и наличия ухудшения состояния плода. Поскольку допплерография пупочной артерии не указывает на ухудшение состояния плода, ее нельзя использовать в качестве параметра мониторинга. Напротив, все параметры диастолической функции (венозный проток, пульсация пупочной вены, MPI) будут указывать на серьезное ухудшение состояния плода.

Рекомендуется еженедельное допплеровское наблюдение и фетальная экокардиография для оценки диастолической функции.

По данным исследований, более крупный близнец при сЗРП типа II может показать более высокий сердечный выброс и увеличенный индекс MPИ. Меньший близнец характеризуется жесткостью желудочков и монофазным потоком через атриовентрикулярные клапаны.

Тип III определяется наличием периодически отсутствующего / обратного конечно-диастолического кровотока в пупочной артерии (далее сокр. - iAREDF). Характерной чертой этого типа является циклическое чередование фаз положительного и отсутствующего / обратного диастолического потока.

iAREDF указывает на наличие большого плацентарного артерио-артериального анастомоза (в 98% - более 2 мм). Артерио-артериальные анастомозы включают только одну пупочную артерию, но в большинстве случаев они могут наблюдаться в обеих артериях из-за наличия анастомоза Хиртля - сосуда, соединяющего пупочные артерии, расположенные у основания прикрепления пуповины. iAREDF встречается не только при монохориальной беременности, осложненной сЗРП. Редко, но данный тип может наблюдаться при неосложненных монохориальных беременностях или при ФФТС, особенно при очень близких прикреплениях пуповины и больших артерио-артериальных анастомозах, но при этом наличие большого артерио-артериального анастомоза при монохориальной беременности не означает, что будет наблюдаться iAREDF, особенно если пуповины расположены далеко друг от друга, а масса плода одинакова. Артерио-артериальный анастомоз облегчает передачу систолических волн одного близнеца в пуповину другого. Действительно, iAREDF - это передача двунаправленного артерио-артериального потока в пуповину плода с сЗР. Она объясняется сочетанием в различных пропорциях большого несоответствия веса плодов, большого диаметра артерио-артериального анастомоза и небольшого расстояния между местами прикрепления пуповины плаценты. Когда присутствуют все эти три фактора, наблюдаются чрезвычайно заметные реверсивные формы волн к близнецу с сЗРП: больший близнец служит «помпой» для малого, что объясняет почему близнец нормального размера демонстрирует данные гипертрофических кардиомиопатических сердечных изменений в 20% беременностей типа III по сравнению с 2% беременностей типа I или типа II.

Данный тип может повлечь за собой сердечно-сосудистые осложнения, подобные гипертрофической кардиомиопатии, для более крупного близнеца. Увеличенное сердце у нормально выросшего плода следует рассматривать как нормальный результат при беременности типа III. Эти сердечные изменения кажутся реактивными и не связанными с худшим неонатальным прогнозом для нормального плода, но влияние на сердечную функцию в долгосрочной перспективе еще предстоит оценить. Эта ситуация может отражать состояние сердечной недостаточности, вызванной «насосной» функцией большего плода по отношению к малому. Предполагается, что это происходит из-за увеличения сердечного выброса и гипердинамической циркуляции. Это может разрешиться спонтанно в течение 10 дней после рождения без существенного влияния на сердечную функцию. Данная патология отличается от ФФТС повышенной предварительной нагрузкой от гиперволемии и гипертонии. Из этого следует, что беременность типа III с резким несоответствием веса плода может представлять собой последний этап, на котором жизнеспособный плод сохраняется до развития акардиального близнеца при монохориальной беременности. Следовательно, сЗРП с аномальным допплером, по-видимому, связан с выраженной субклинической сердечной дисфункцией с высоким выбросом у более крупного близнеца, что может привести к гипертрофическим изменениям в случаях типа III.

Помимо допплерографии проводилось УЗИ, включающее подробное анатомическое обследование, измерение максимальной глубины вертикального кармана околоплодных вод каждого близнеца, допплеровские данные (пупочная артерия, пупочная вена, венозный проток и средняя мозговая артерия) и измерение длины шейки матки. Было получено как минимум по три отдельных измерения свободной петли пуповины во время покоя плода и при отсутствии материнского дыхания [1].

Варианты лечебной тактики и анализ результатов лечения

Тактика при сЗРП типа II предполагает следующие варианты:

1. выжидательная тактика (может быть связана с риском неблагоприятных перинатальных и ходов, таких как недоношеность и сопутствующие ей осложнения [2]);
2. прерывание беременности;
3. селективная лазерная фотокоагуляция сообщающихся сосудов;
4. окклюзия пуповины меньшего близнеца (рекомендовалась только в том случае, если имела место аномалия плода) [1].

Поскольку выжидательная тактика может привести к неоптимальным результатам, были рассмотрены альтернативные варианты лечения. Один из них селективная лазерная фотокоагуляция сообщающихся сосудов (больше шансов на двойную выживаемость, а также предотвращение повреждения нервной системы выжившего близнеца в случае смерти второго). Для облегчения хирургического доступа выполнялась амниоинфузия одного мешочка и / или амниоредукция другого мешка, имитируя хирургический подход, используемый при ФФТС [1].

Другой - окклюзия пуповины меньшего близнеца (используется вместо лазерной фотокоагуляции либо по техническим причинам, либо для максимизации результатов для близнеца, соответствующему гестационному возрасту, когда близнец с ограничением развития имеет неутешительные шансы для выживания). Она проводится с помощью радиочастотной абляции (РЧА) или лазерной окклюзии пуповины. РЧА выполняется под ультразвуковым контролем с использованием электрохирургического зонда. Зубцы устройства вводятся в печень плода, 30 - 40 Вт энергии подаются до тех пор, пока средняя температура трех стержней не достигает температуры 100 ° C. Циклы абляции повторяются до прекращения кровотока к близнецу с СОВР, которое регистрируется при помощи доплера. При лазерной окклюзии пуповины место окклюзии может включать сегмент пуповины около пупка, свободную петлю пуповины или корень пуповины. Однако данный вид считается технически сложным из-за ограниченного хирургического доступа, который может быть осложнен аномальными местами прикрепления пуповины плаценты, а также из-за сложности визуализации сосудистого экватора.

Оба варианта выполняются чрескожно под местной анестезией и внутривенной седацией матери с 16- 26 недель беременности [1].

Селективная лазерная фотокоагуляция имеет аналогичные значения перинатальной выживаемость близнецов, соответствующих гестационному возрасту по сравнению с окклюзией пуповины меньшего близнеца (93,3 против 88,9%), но отличается более высокой выживаемостью у близнецов с сЗРП (35,6 против 0%) [1].

Исследования показали, что лазерная фотокоагуляция сосудистых анастомозов плаценты у пациентов с сЗРП возможна. Цель – сделать эти беременности как « функционально дихорионные» и предотвратить неблагоприятные последствия, которые могут возникнуть в результате гибели близнеца с сЗР. В результате ни у одного из пациентов, которых лечили с помощью лазера, не наблюдалось смерти близнеца соответствующего гестационному возрасту после гибели плода с сЗР и результаты нервного развития близнеца соответствующего гестационному возрасту были в пределах нормы. Также было обнаружено два дополнительных клинических преимущества: во-первых, лазерная терапия может привести к улучшенному росту близнеца с сЗРП более чем в 50% беременностей с сЗРП, что вновь предполагает этиологическую роль сосудистых анастомозов плаценты при беременности с сЗРП. Во-вторых, в результате «функционально дихорионная» беременность избавляет пациентку от необходимости рожать при ухудшении статуса близнеца с сЗРП [2].

King’s College Hospital сообщили, что лазерная коагуляция анастомозов в 142 беременностях с сЗРП типа II связана с высокой смертностью не только у меньшего плода (выживаемость 39,5%), но и у нормального плода (выживаемость 69,3%) со средним сроком беременности при родах в 32 недели. Однако это все ещё значительно лучше, как с медицинской, так и со статистической точки зрения, чем если бы была применена окклюзия пуповины, как это обычно делается при подобных беременностях..

Но у лазерной терапии есть существенный недостаток, который может стать причиной отказа от данного вмешательства. Выполнение лазерной коагуляции при сЗРП сложнее, чем при ФФТС. При сЗРП наблюдается отсутствие многоводия в околоплодном пузыре большого близнеца и наличие жидкости в околоплодном пузыре близнеца с сЗР, что может затруднить визуализацию всего сосудистого экватора. Это может привести к увеличению продолжительности операции и увеличению частоты осложнений, а также к более высокому уровню повторного открытия анастомозов после операции. Последний фактор может объяснить повышенный риск внутриутробной гибели нормального плода, что часто происходит неожиданно через несколько дней или недель после лазерной терапии. Смерть близнецов соответствующих гестационному возрасту после лазерной терапии действительно может произойти, и поэтому это следует рассматривать как потенциальное осложнение операции. Она также связана со степенью сердечно-сосудистой недостаточности близнеца с сЗРП [2].

Оценка исходов развития нервной системы у монохориальных близнецов с сЗР типа II показывает, что исходы для близнецов были одинаково благоприятными как при выжидательном лечении, так и при лечении лазером, как сообщает профессор Quintero. Однако показатели моторного развития значительно ниже в группе с выжидательной тактикой (69, 5% против 89,8%), где частота церебрального паралича намного выше [1, 2]. Распространенность аномальной постнатальной визуализации головного мозга и госпитализации в отделение интенсивной терапии при рождении выше при II типе по сравнению с сЗРП I типа [3].

Согласно работе Vanderbilt et al., посвященной исходам развития нервной системы после лазерной хирургии ФФТС, недоношенность является одним из самых больших факторов риска низких результатов опросника развития Battelle второго издания [2].

Результаты после лазерной фотокоагуляции анастомозов показали, что более одной трети пациентов с сЗРП типа II испытали двойную выживаемость после лечения с помощью лазера. При использовании лазерной фотокоагуляции выявлено два предоперационных доплеровских индекса, связанных с выживаемостью близнеца с сЗРП: средняя мозговая артерия (СМА) и пиковая систолическая скорость <1,5 и форма волны пупочной вены с прямым систолическим потоком предсердий [1]. Нормальная скорость СМA и нормальные формы волны были связаны с выживаемостью близнеца с сЗРП при типе II. Они считались нормальными, если они измерялись <1,5 кратного среднего (MoM), и ненормальными, если они измерялись ≥1,5 MoM; форма волны пупочной вены считается нормальной, если имеется прямой систолический поток предсердий, и аномальной, если систолический поток предсердий прерывистый, стойко отсутствующий или обратный. Считается, что повышение значение >1,5 отражает усиление кровотока в головном мозге плода, вторичное по отношению к увеличенному левому сердечному выбросу и гипоксемию. Так же аномальная а-волна DV считается вторичной по отношению к различным механизмам, включая гипоксию и повышенную постнагрузку. Кроме того, расширение сосудов, приводящее к снижению индекса, считается косвенным маркером гипоксемии. В ретроспективном перекрестном исследовании обнаружено, что повышенный индекс является наиболее надежным предиктором перинатальной смертности. Однако в данном исследовании был выявлен повышенный индекс у некоторых близнецов с сЗРП, но это не было связано с синдромом анемии-полицитемии, поскольку близнец, соответствующий гестационному возрасту, не имел пониженных значений индекса [1].

При сЗРП II типа ухудшение состояния плода (которое определяется по аномальной венозной допплерографии, постоянному обратному поток в пупочной артерии или аномальному биофизическому профилю) происходит в 90% случаев. Варианты лечения включают селективный аборт до 28 недель и преждевременные плановые роды через 28 недель [5].

По данным литературы, выжидательная тактика при сЗРП типа II связана с ранним ухудшением состояния плода в большинстве (90%) случаев, при этом внутриутробная гибель меньшего плода встречается в 30 - 50% случаев, а внутриутробная гибель плода соответствующего гестационному возрасту в 22 - 25% . Этот риск часто побуждает врачей перейти к ятрогенным преждевременным родам, которые происходят при среднем гестационном возрасте в 28 - 30 недель [1].

Заключение

Основной клинической проблемой в ведении пациентов с сЗРП плода является отбор кандидатов на лечение.

Плацентарный лазер или окклюзия пуповины предположительно не увеличивают выживаемость, но могут улучшить исход для более крупного близнеца. Данная фетальная терапия может снизить общие риски для нормально выросшего близнеца за счет значительного ухудшения прогноза для меньшего плода.

Лазерная коагуляция улучшает выживаемость больших близнецов, при этом давая шанс и меньшим близнецам.

Эхокардиографическое наблюдение плода должно проводиться для оценки диастолической и систолической функций близнецов (диастолическое предшествует систолическому) (отношения DV, TAPSE и MAPSE, MPИ), особенно в странах или регионах, где лазерная коагуляция невозможна.

Использование алгоритма, основанного на критериях тяжести патологии, может помочь в консультировании и планировании лечения.

Список литературы

1. Ramen H. Chmait, Andrew H. Chon, Lisa M. Korst, Y. Stephen, Arlyn Llanes & Joseph G. Ouzounian (2020): Selective intrauterine growth restriction (SIUGR) type II: proposed subclassification to guide surgical management, The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine, DOI: 10.1080/14767058.2020.1745177.
2. Ruben Quintero, Eftichia Kontopoulos, Marian E. Williams, Judy Sloop, Douglas Vanderbilt & Ramen H. Chmait (2019): Neurodevelopmental outcome of monochorionic twins with selective intrauterine growth restriction (SIUGR) type II: laser versus expectant management, The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine, DOI:10.1080/14767058.2019.1638902.
3. Buca D, Pagani G, Rizzo G, Familiari A, Flacco ME, Manzoli L, Liberati M, Fanfani F, Scambia G, D'Antonio F. Outcome of monochorionic twin pregnancy with selective intrauterine growth restriction according to umbilical artery Doppler flow pattern of smaller twin: systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2017 Nov;50(5):559-568. doi: 10.1002/uog.17362. PMID: 27859836.
4. Townsend R, D'Antonio F, Sileo FG, Kumbay H, Thilaganathan B, Khalil A. Perinatal outcome of monochorionic twin pregnancy complicated by selective fetal growth restriction according to management: systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2019 Jan;53(1):36-46. doi: 10.1002/uog.20114. PMID: 30207011.
5. Rustico MA, Consonni D, Lanna M, Faiola S, Schena V, Scelsa B, Introvini P, Righini A, Parazzini C, Lista G, Barretta F, Ferrazzi E. Selective intrauterine growth restriction in monochorionic twins: changing patterns in umbilical artery Doppler flow and outcomes. Ultrasound Obstet Gynecol. 2017 Mar;49(3):387-393. doi: 10.1002/uog.15933. Epub 2017 Feb 3. PMID: 27062653.