УДК 611

Обзор анатомии и функции левого предсердия

Капленко Лидия Игоревна – аспирант Национального медицинского исследовательского центра сердечно-сосудистой хирургии имени А. Н. Бакулева.

Аннотация: В статье приведен анализ англоязычных и русскоязычных источников об анатомии и функции левого предсердия человека. Использование знаний о предикторах морфофункциональных изменений левого предсердия при обследовании пациентов и дальнейший учет индивидуальных особенностей при назначении терапии позволит персонифицировать подход к каждому больному.

Ключевые слова: left atrium function, left atrium anatomy.

Посвящено много исследований изучению структурно-функциональных параметров предсердий в норме и патологии, в том числе с использованием новейших методов исследования. Интерес к анатомии левого предсердия возрос из-за проведения интервенционных процедур, таких как катетерная абляция и восстановление клапанов, требующих доступа к левому предсердию и его структурам. Поэтому, оценка функционального состояния правого предсердия является рутинным при исследовании заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Материал и методы

Был проведен поиск в научных англоязычных источниках по следующим ключевым словам: " left atrium function", " left atrium anatomy", за период 1995 - 2022г. По результатам выборки было проанализировано 26 зарубежных литературных источников и два - отечественных. В первой части обзора обсуждается анатомия левого предсердия. Во второй части-функция левого предсердия человека.

Введение

Левое предсердие имеет цилиндрическую форму, располагается в основании сердца и является самой задней камерой сердца. Размеры левого предсердия зависят от возраста человека, телосложения, физической активности и формы сердца. У взрослого человека объем полости левого предсердия варьирует от 110 до 130 см3[1,2].

Анатомически, в левом предсердии выделяют переднюю, заднюю, верхнюю, латеральную и медиальную стенки. В левом предсердии имеются полостные образования, увеличивающие объем предсердия - левое ушко и синус легочных вен. Внизу левое предсердие отграничено от левого желудочка фиброзным кольцом, левого предсердно-желудочкового отверстия [2,3]. 

Передняя стенка левого предсердия является является задней стенкой поперечного синуса перикарда и прилежит к восходящей части аорты и к легочному стволу[1,3]. Необходимо помнить, что стенка предсердия расположенной за аортой тонкая и чаще подвержена риску перфорации во время катетерной аблации [3].

Задняя стенка самая узкая из всех стенок левого предсердия, в нее открываются четыре устья легочных вен, по две вены из каждого легкого [2,4,5]. Позади от левого предсердия находятся пищевод, бифуркация трахеи и нисходящая грудная аорта, которые отделены от левого предсердия только перикардом, что благоприятно для проведения чрезпищеводной эхокардиографии [1,5,6]. 

Верхняя стенка левого предсердия находится вблизи места бифуркации легочного ствола и правой легочной артерии [3]. Боковая стенка левого предсердия тянется сверху вниз узким прямоугольником, медиальная стенка левого предсердия - это межпредсердная перегородка, имеющая угол наклона влево 45–60° относительно горизонтальной плоскости [1,2,5,7]. 

В полости левого предсердия имеется дополнительная усеченная полость –левое ушко, которое располагается с левой стороны от легочного ствола. В области левого ушка имеются гребенчатые мышцы, остальная полость левого предсердия имеет гладкие стенки [2,7,9]. Ушко левого предсердия представлено сложной структурой, требующей внимательного наблюдения, потому, что более 90% тромбов у пациентов с фибрилляцией предсердий возникают именно в этой области, что увеличивает риск инсульта в три раза [10,11,12]. 

Левое предсердие по объему меньше, чем правое предсердие, но более мускулистое и толстое. Трансмурально толщина мускулатуры левой верхней стенки колеблется от 3,5 до 6,5 мм, тогда как толщина боковой стенки составляет приблизительно от 2,5 до 4,9 мм, а передняя стенка, расположенная кзади от корня аорты, имеет толщину 1,5-4,8 мм. [1,5,12,14]. 

При осмотре изнутри полости предсердия эндокардиальная поверхность гладкая, без четкого разграничения зоны вен и предсердия, между входом в левую верхнюю легочную вену и зевом ушка имеется гребнеобразная структура, и внутри нее проходит остаток вены Маршалла, многочисленные пучки вегетативных нервов и небольшая предсердная артерия, которая в некоторых случаях является узловой артерией синуса [1,15,1617].

Пучки мышечных волокон предсердия расходятся в виде циркулярных тяжей вокруг устьев легочных вен, во время систолы предсердий или митральной регургитации эти мышечные тяжи действуют как клапаны, предотвращающие возврат крови [18,19,20]. У места впадения легочных вен в заднюю стенку левого предсердия эти сердечные мышечные волокна, переходят на вены, формируют протяженное мышечное сплетение, протяженность которого различна. Эти мышечные волокна являются потенциальным местом для возникновения очаговой электрической активности, которая инициирует фибрилляцию предсердий , что представляет интерес для аритмологов и кардиохирургов [21, 22,23,24].

Эпикардиальная часть левого предсердия покрыта жировыми отложениями перикарда, особенно в области веноатриальных соединений, межпредсердных борозд, вдоль коронарного синуса и на крыше. Ганглионарные сплетения расположены в субэпикарде, а преганглионарные парасимпатические и постганглионарные симпатические волокна – в жировых телах. Абляция ганглиозных сплетений является важной дополнительной процедурой при аблации мерцательной аритмии.  [3,9,10]

Размер левого предсердия как визуализирующий биомаркер является предиктором исходов различных сердечно-сосудистых заболеваний, таких как, фибрилляция предсердий, застойная сердечная недостаточность, митральная регургитация и инсульт. В момент растяжения стенок левого предсердия происходит смена градиента давления, что приводит к активации нейрогуморальной регуляции водного и гемодинамического баланса, ренин-ангиотензин-альдостероновую системы и ингибировании симпатической системы [11,12,13 ].

Вся работа левого предсердия на протяжении всего кардиоцикла разделяется на три интегрированные фазы: резервуарную, кондуита и бустерную насосную. В резервуарную фазу, в момент сокращения левого желудочка закрытый митральный клапан втягивается к верхушке сердца, возникает быстрое понижение давления, кровь из легочных вен поступает в левое предсердие. В этот момент предсердие выполняет функцию резервуара для венозной крови. В кондуитивную фазу наблюдается пассивный транспорт венозной крови в полость левого желудочка. Бустерная фаза: это период поздней диастолы предсердия, венозная кровь вся поступила в полость желудочка. Во время заключительной фазы диастолы предсердие активно сокращается, что составляет от 15% до 30% ударного объема левого желудочка [25,26,27].

 На функциональное состояние левого предсердия оказывает влияние растяжимость предсердия, сократимость желудочка, степень функционирования левого ушка в кардиоцикле, наличия эктопических очагов возбуждения, амплитуды смещения основания левого желудочка к верхушке во время систолы. Левое предсердие занимает ключевую позицию у пациентов с желудочковой дисфункцией, участвуя в увеличении фракции выброса и ударного объема за счет увеличения конечно-диастолического объема и давления[18,26,27].

Кроме того, у пациентов со сниженной растяжимостью желудочков усиленная бустерная функция левого предсердия является одним из адаптационных механизмов, компенсирующих снижение раннего наполнения. При таких заболеваниях, как фибриляция предсердий или при несинхронизированной стимуляции желудочков, наблюдается потеря эффективности сокращения предсердий, что обуславливает снижение сердечного выброса на 20% [21,26,28]. Контрактильная фаза, в свою очередь, отражает эффективность сокращения мышечных волокон и величину давления в предсердии [26,28,29].

Заключение

В настоящее время сохраняется актуальность топографического знания анатомии левого предсердия при использовании современных технологий. Детальное знание особенностей анатомического строения и механики кардиоцикла левого предсердия необходимо не только в кардиохирургии, но и в практике врача-терапевта. Полученные знания позволяют определить тактику дальнейшей терапии коронарных и сосудистых заболеваний. Статистика о проведенных интервенционных процедурах продолжает неуклонно расти, параллельно с повышением осведомленности врачей и возможностях проведения терапии.

Список литературы

  1. Siew Yen Ho, Karen P. McCarthy, Francesco F. Faletra, Anatomy of the left atrium for interventional echocardiography, European Journal of Echocardiography, Volume 12, Issue 10, October 2011, Pages i11–i15, https://doi.org/10.1093/ejechocard/jer093.
  2. Чаплыгина Е.В., Каплунова О.А., Евтушенко А.В., Каракозова Е.А., Маркевич А.В., Швырев А.А., Санькова И.В. Прикладные аспекты анатомического строения левого предсердия человека. Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 5.:URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=22029.
  3. Ho SY, Cabrera JA, Sanchez-Quintana D. Left atrial anatomy revisited. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012 Feb;5(1):220-8. https://doi:10.1161/CIRCEP.111.962720.
  4. Seward, J. B., & Hebl, V. B. (2014). Left atrial anatomy and physiology: echo/Doppler assessment. Current opinion in cardiology, 29(5), 403–407. https://doi.org/10.1097/HCO.0000000000000089.
  5. D'Anton AV. Gray's Anatomy, the Anatomical Basis of Clinical Practice. Elsevier; 42nd edition (November 11, 2020). ISBN-13 ‎ 978-0702077050 https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ca.22677.
  6. Beltrami M, Dei LL, Milli M. The Role of the Left Atrium: From Multimodality Imaging to Clinical Practice: A Review. Life (Basel). 2022 Aug 4;12(8):1191 https://doi.org/10.3390%2Flife12081191.
  7. Osawa K, Nakanishi R, Ceponiene I, Nezarat N, French WJ, Budoff MJ. Predicting Left Atrial Appendage Thrombus from Left Atrial Volume and Confirmation by Computed Tomography with Delayed Enhancement. Tex Heart Inst J. 2020 Apr 1;47(2):78-85. https://doi.org/10.14503/thij-17-6290.
  8. Verberkmoes N, Olsthoorn J, Pieraets M, Ouss A, Dekker L. Subxiphoid left atrial ablation for atrial fibrillation. Multimed Man Cardiothorac Surg. 2020 Nov 30;2020. https://doi.org/10.1510/mmcts.2020.066.
  9. Hoit BD. Left Atrial Reservoir Strain: Its Time Has Come. JACC Cardiovasc Imaging. 2022 Mar;15(3):392-394. https://doi.org/10.1016/j.jcmg.2021.10.003.
  10. Mălăescu GG, Mirea O, Capotă R, Petrescu AM, Duchenne J, Voigt JU. Left Atrial Strain Determinants During the Cardiac Phases. JACC Cardiovasc Imaging. 2022 Mar;15(3):381-391. https://doi.org/10.1016/j.jcmg.2021.09.009.
  11. Tzeis S, Andrikopoulos G, Deisenhofer I, Ho SY, Theodorakis G. Transseptal catheterization: considerations and caveats. Pacing Clin Electrophysiol. 2010 Feb;33(2):231-42. https://doi.org/10.1111/j.1540-8159.2009.02598.x.
  12. Ho SY, Sanchez-Quintana D, Cabrera JA, Anderson RH. Anatomy of the left atrium: implications for radiofrequency ablation of atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol. 1999 Nov;10(11):1525-33. https://doi.org/10.1111/j.1540-8159.2009.02598.x.
  13. Delgado V, Di Biase L, Leung M, Romero J, Tops LF, Casadei B, Marrouche N, Bax JJ. Structure and Function of the Left Atrium and Left Atrial Appendage: AF and Stroke Implications. J Am Coll Cardiol. 2017 Dec 26;70(25):3157-3172. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2017.10.063.
  14. Hatipoglu S, Ozdemir N, Babur Guler G, Omaygenc MO, Bakal RB, Kahveci G, Unkun T, Sahin G, Kaymaz C. Left atrial expansion index is an independent predictor of diastolic dysfunction in patients with preserved left ventricular systolic function: a three dimensional echocardiography study. Int J Cardiovasc Imaging. 2014 Oct;30(7):1315-23. https://doi.org/10.1007/s10554-014-0476-y.
  15. Cabrera JA, Ho SY, Climent V, Sánchez-Quintana D. The architecture of the left lateral atrial wall: a particular anatomic region with implications for ablation of atrial fibrillation. Eur Heart J. 2008 Feb;29(3):356-62. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehm606.
  16. Cameli M, Mandoli GE, Loiacono F, Dini FL, Henein M, Mondillo S. Left atrial strain: a new parameter for assessment of left ventricular filling pressure. Heart Fail Rev. 2016 Jan;21(1):65-76. https://doi.org/10.1007/s10741-015-9520-9.
  17. Pathik B, Choudry S, Whang W, D'Avila A, Koruth J, Sofi A, Miller MA, Dukkipati S, Reddy VY. Mitral isthmus ablation: A hierarchical approach guided by electroanatomic correlation. Heart Rhythm. 2019 Apr;16(4):632-637. https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2018.10.005.
  18. Han S, Liu M, Jia R, Cen Z, Guo R, Liu G, Cui K. Left atrial appendage function and structure predictors of recurrent atrial fibrillation after catheter ablation: A meta-analysis of observational studies. Front Cardiovasc Med. 2022 Oct 20;9:1009494. https://doi.org/10.3389/fcvm.2022.1009494.
  19. Stavrakis S, Po S. Ganglionated Plexi Ablation: Physiology and Clinical Applications. Arrhythm Electrophysiol Rev. 2017 Dec;6(4):186-190. https://doi.org/10.15420/aer2017.26.1.
  20. Garcia MJ. Left ventricular filling. Heart Fail Clin. 2008 Jan;4(1):47-56. https://doi.org/10.1016/j.hfc.2007.10.005.
  21. Kreimer F, Gotzmann M. Left Atrial Cardiomyopathy - A Challenging Diagnosis. Front Cardiovasc Med. 2022 Jun 30;9:942385. https://doi.org/10.3389/fcvm.2022.942385.
  22. Potter LR, Yoder AR, Flora DR, Antos LK, Dickey DM. Natriuretic peptides: their structures, receptors, physiologic functions and therapeutic applications. Handb Exp Pharmacol. 2009;(191):341-66. https://doi.org/10.1007/978-3-540-68964-5_15.
  23. Serra JL, Bendersky M. Atrial fibrillation and renin-angiotensin system. Ther Adv Cardiovasc Dis. 2008 Jun;2(3):215-23. https://doi.org/10.1007/978-3-540-68964-5_15.
  24. Pozzoli M, Capomolla S, Sanarico M, Pinna G, Cobelli F, Tavazzi L. Doppler evaluations of left ventricular diastolic filling and pulmonary wedge pressure provide similar prognostic information in patients with systolic dysfunction after myocardial infarction. Am Heart J. 1995 Apr;129(4):716-25. https://doi.org/10.1016/0002-8703(95)90321-6.
  25. Pagel PS, Kehl F, Gare M, Hettrick DA, Kersten JR, Warltier DC. Mechanical function of the left atrium: new insights based on analysis of pressure-volume relations and Doppler echocardiography. 2003 Apr;98(4):975-94. doi: 10.1097/00000542-200304000-00027.
  26. Mitchell JH, Shapiro W. Atrial function and the hemodynamic consequences of atrial fibrillation in man. Am J Cardiol. 1969 Apr;23(4):556-67. https://doi.org/10.1097/00000542-200304000-00027.
  27. Павлюкова Е.Н., Кужель Д.А., Матюшин Г .В. Функция левого предсердия: современные методы оценки и клиническое значение. Рациональная фармакотерапия в кардиологии 2017;13(5):675-683. https://doi.org/10.20996/1819-6446-2017-13-5-675-683.
  28. Stefanadis C, Dernellis J, Tsiamis E, Toutouzas P. Effects of pacing-induced and balloon coronary occlusion ischemia on left atrial function in patients with coronary artery disease. J Am Coll Cardiol. 1999 Mar;33(3):687-96. https://doi.org/10.1016/S0735-1097(98)00623-8.

Интересная статья? Поделись ей с другими: