УДК 616.155.194.5-053.2/.6

Клинический случай мегалобластной анемии в педиатрической практике

Юрьева Алла Викторовна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры Пропедевтики педиатрии Медицинской академии имени С. И. Георгиевского Крымского федерального университета им В. И. Вернадского.

Танага Валерия Александровна – кандидат медицинских наук, ассистент кафедры Пропедевтики педиатрии Медицинской академии имени С. И. Георгиевского Крымского федерального университета им В. И. Вернадского.

Абалдуев Виктор Михайлович – студент Педиатрического факультета Медицинской академии имени С. И. Георгиевского Крымского федерального университета им В. И. Вернадского.

Копылова Александра Владимировна – студентка Педиатрического факультета Медицинской академии имени С. И. Георгиевского Крымского федерального университета им В. И. Вернадского.

Аннотация: Анемии общего генеза в педиатрической практике Республики Крым, в возрастном диапазоне от 0 до 14 лет за 2021 год составили 4157 случаев, из которых на мегалобластные анемии приходилось 0,18 % (7 случаев).

В статье представлен клинический случай мегалобластной анемии (код по МКБ-10-D51.3) у ребенка 12 лет, находившегося на стационарном лечении в педиатрическом отделении, демонстрирующий отсутствие настороженности в отношении редких заболеваний. Госпитализация ребенка была обоснована патологией желудочно-кишечного тракта (основной диагноз - код по МКБ-10-K30), с сопутствующей анемией. При поступлении в стационар, в клинической картине преобладал выраженный анемический синдром. В практике врача важно выполнить полный комплекс диагностических мероприятий для установления клинического диагноза. Клинический случай демонстрирует, что при своевременной диагностике и адекватном лечении с учетом первопричины, мегалобластная анемия поддается лечению с благоприятным прогнозом.

Ключевые слова: мегалобластные анемии, дети, дефицит витамина В12, диагностика, лечение.

Введение. Мегалобластная анемия (В12-дефицитная анемия, пернициозная анемия, болезнь Аддисона-Бирмера) обусловленна дефицитом витамина В12, отличительными морфологическими признаками которой являются гиперхромия эритроцитов и мегалобластный эритропоэз; характерны также морфологические аномалии других ростков кроветворения в костном мозге, цитопении и гиперсегментация ядер нейтрофилов в крови, частое развитие психо-неврологических симптомов (фуникулярный миелоз).

Среди анемий разных типов, мегалобластная анемия выделяется именно эритроцитами больших размеров. Помимо того, что клетки большие, внутреннее содержимое каждой клетки развито не полностью. Этот порок развития приводит к тому, что костный мозг производит меньше клеток, и иногда клетки умирают раньше, чем ожидаемая продолжительность жизни эритроцитов (120 дней). Вместо того, чтобы быть круглыми или дискообразными, эритроциты могут быть овальными. Мегалобластная анемия - наследственная и приобретенная, связанная с нарушением синтеза ДНК из-за недостатка витамина В12 или фолиевой кислоты (витамин B9), иногда данная анемия может возникать в случае дефицита обоих витаминов. Наиболее важным признаком этих анемий является мегалобластный эритропоэз в костном мозге: эритроидные клетки имеют больший, чем обычно, размер, тонкую структуру ядерного хроматина и диссоциацию созревания ядра и цитоплазмы. В периферической крови обнаруживаются макроциты и мегалоциты [2]. В среднем частота впервые диагностированной В-дефицитной анемии составляет 10-20 случаев на 100 тысяч жителей в год. Анемия с дефицитом фолиевой встречается реже [2]. Мегалобластная анемия у детей встречается редко, статистических данных о ее распространенности в детском возрасте нет.

В12 дефицитная анемия характеризуется триадой: поражением крови, ЖКТ и нервной системы. При фолиевой кислой анемии не происходит повреждения нервной системы [1]. Дефицит витамина В12 может быть вызван плохим питанием, нарушением всасывания (отсутствием внутреннего фактора Кастла, заболевания ЖКТ и др.) или нарушением метаболизма. Дефицит фолиевой кислоты наблюдается в педиатрической практике в основном в 4 случаях: у недоношенных детей, при инфекциях, мальабсорбции и хроническом гемолизе. Комбинированный дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты возникает при болезни Крона, глютеновой энтеропатии [1, 3,]. Нарушение метаболизма этих витаминов следует предполагать у всех младенцев, у которых начало неврологических нарушений связано с характерными гематологическими нарушениями. Синдром Имерслунда является специфическим дефектом мальабсорбции витамина B12, который требует внимания, поскольку его легко распознать на основе ассоциации мегалобластной анемии и протеинурии. Необходимо также искать возможную лекарственную этиологию. При отсутствии дефицита витаминов необходимо учитывать несколько редких этиологий. Фолиевая кислота содержится в зеленых листьях растений, фруктах, печени, почках. Мегалобластная анемия может развиться после 4 месяцев полного отсутствия поступления фолиевой кислоты с пищей. Цианокобаламин (витамин B12) содержится в пищевых продуктах животного происхождения. Запасы этого витамина содержатся в печени человека. Полное истощение запасов при отсутствии его поступления в организм происходит только через 3 года [1,4]. Целью данного исследования было изучение клинической картины, лабораторных и инструментальных данных с целью выявления ведущих причин, вызвавших мегалобластную анемию у ребенка 12 лет.

Материалы и методы. Проведен детальный анализ истории болезни пациента 12 лет, госпитализированного в педиатрическое отделение ГБУЗ РК «Симферопольская ЦРКБ» с сопутствующей анемией в диагнозе.

Результаты исследования. Пациент Д., 12 лет поступил в педиатрическое отделение с основным диагнозом «Функциональная диспепсия» и сопутствующим диагнозом «Анемия 2 ст.». При поступлении у пациента были жалобы на слабость, вялость, бледность и быструю утомляемость, снижение успеваемости в школе, выраженную заторможенность в речи, парестезии верхних конечностей, сниженный избирательный аппетит (ест только макароны, рис, картошку, иногда, хлебобулочные изделия; мясо, рыбу, яйца, овощи, фрукты не употребляет), периодические боли в животе. Состояние при госпитализации было расценено как средней степени тяжести.

Из анамнеза: со слов матери и пациента первые жалобы появились 3 месяца назад после перенесённого ОРВИ, при оценке общего анализа крови была выявлена анемия. Ребенок получал лечение амбулаторно (препараты железа), без должного эффекта, жалобы на фоне лечения прогрессировали и пациент, в экстренном порядке, был госпитализирован в педиатрическое отделение.

Из объективных данных: при поступлении: t - 36,8º С, ЧД - 19 в минуту, ЧСС - 96 в минуту. Общее состояние средней степени тяжести за счет выраженности анемического синдрома. Вялый. малоподвижный. Правильного телосложения, пониженного питания, Рост - 145 см, Вес – 30 кг, ИМТ - 14.28 кг/м². При пальпации периферических лимфоузлов, пальпировались подчелюстные до 1,5 см в диаметре, другие группы лимфоузлов – без особенностей. Кожные покровы чистые, бледные, с иктеричным оттенком. Краевая иктеричность склер. Язык обложен густым белым налетом с отпечатками зубов по бокам. При аускультации – в дыхание везикулярное, тоны сердца ритмичные, функциональный систолический шум над всей областью сердца. При перкуссии - над всей поверхностью легких ясный легочный звук; границы сердца соответствовали возрасту. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпировались. Стул оформленный, обычного цвета. Диурез физиологический, моча светлая.

Пациенту были назначены обследования согласно «Федеральным клиническим рекомендациям по диагностике и лечению анемии, обусловленной дефицитом витамина В12». В первый день госпитализации выполнен общий анализ крови: RBC - 2.32 х 10/¹²/л, HB - 87 г/л, PC - 71 х 10/⁹/л, WBC - 2.0 х 10/⁹/л, эритроцитарные индексы MCV - 110.3 фл, MCH - 28.4 пг, MCHC - 37.4 г/дл; PDW - 17.2.%. В мазках крови, были выявлены: гиперсегментированные нейтрофилы, тельца Жолли и Кебота в эритроцитах. По результатам данного исследования, был поставлен диагноз: Макроцитарная анемия 2 степени, 3-х ростковая цитопения, неуточненная тромбоцитопения, лейкопения с нейтропенией. С целью верификации диагноза были определены уровня витаминов - B12, B9, ферритина в сыворотке крови. Выявлены сниженные уровни фолиевой кислоты (Vit.B9) - 1.0 нг/мл (при норме от 3,1 до 20,5 нг/мл); витамина В12 (Vit.B12) - 125 пг/мл (при норме от 187 до 883 пг/мл), что указывало на дефицитное состояние. Повышенный уровень ферритина - 172 мкг/л (при норме от 7 до 140 мкг/л), подтверждали отсутствие железодефицитной анемии, на фоне приема препаратов железа в возрастной дозировке. В биохимическом анализе крови: общий билирубин - 24,5 мкмоль/л, непрямой билирубин - 17,8 мкмоль/л, АСТ - 63.8 Ед/л, АЛТ - 59.6 Ед/л, ЛДГ - 380 Ед/л, СРБ - 1,2 г/л, общий белок - 70,5 г/л, повышение уровня билирубина за счет непрямой фракции, выраженное повышение ЛДГ, свидетельствовало о гемолизе эритроцитов. Антитела к ВИЧ – не выявлены; Т3 св. - 5,22 пмоль/л (норма от 3,1 до 6,8 пмоль/л); Т4 св. - 17,51 пмоль/л (норма от 12 до 20,6 пмоль/л); ТТГ - 2,33 мкМЕ/мл (норма от 0,53 до 3,59 мкМЕ/мл); Антитела к пероксидазе тиреоцитов - 0 МЕ/мл (норма от 0 до 26 МЕ/мл) Кал на яйца глист (трижды) – не обнаружено. По результатам проведенной ЭФГДС, выявлена диффузная эритематозная гастропатия, дуоденогастральный рефлюкс. По результатам рН-метрии, диагностировано гипоацидное состояние – рН = 2,0. При УЗИ щитовидной железы, органов брюшной полости и почек - патологии не выявлено. Ребенок осмотрен врачами-специалистами: заключение гематолога: Макроцитарная анемия 2 степени, 3-х ростковая цитопения, неуточненная тромбоцитопения, лейкопения с нейтропенией; заключение гастроэтеролога: Функциональная диспепсия с пониженной кислотобразующей функцией желудка. Дуоденогастральный рефлюкс.

Мы пришли к выводу, что причиной развития мегалобластной анемии явилось не рациональное питание, нарушение усвоения витаминов B12, B9 на фоне сопутствующей функциональной диспепсии с пониженной кислотообразующей функцией желудка. Учитывая сочетание клинико-гематологических нарушений с патологией желудочно-кишечного тракта и неврологическую симптоматику был обоснован клинический диагноз: основной диагноз: В12-фолиеводефицитная анемия средней степени тяжести; сопутствующий диагноз: функциональная диспепсия с пониженной кислотообразующей функцией желудка. Дуоденогастральный рефлюкс.

В ходе динамического наблюдения за пациентом, лабораторные тесты были выполнены через 7 и 14 дней. Через 7 дней в ОАК: RBC - 2,4 х 10/¹²/л (без динамики), HB - 91 г/л (тенденция к повышению, соответствует анемии легкой степени), PLT - 189 х 10/⁹/л, WBC - 3,1 х 10/⁹/л, эритроцитарные индексы MCV - 109.4 л, MCH - 35,8 пг, (абсолютная масса молекул гемоглобина в одном эритроците увеличилась), MCHC - 33.4 г/дл; PDW - 18,2 %.

Через 14 дней ОАК: RBC - 2,6 х 10/¹²/л, HB - 97 г/л PLT - 198 х 10/⁹/л, WBC - 3,8 х 10/⁹/л - с тенденцией к увеличению; эритроцитарные индексы MCV - 101.7 фл, MCH - 31,6 пг, MCHC - 33.4 г/дл; PDW - 17,7 %. Биохимия крови: Общий билирубин - 21,0 мкмоль/л, непрямой билирубин - 12,5 мкмоль/л, АСТ - 38,5 Ед/л , АЛТ - 29,7 Ед/л, ЛДГ - 298 Ед/л; СРБ - 0,8 г/л, общий белок - 72,5 г/л. – в целом, отмечается положительная динамика по всем показателям ОАК, повысился уровень гемоглобина, эритроцитов , абсолютная масса молекул гемоглобина в одном эритроците, что подтверждало правильность поставленного диагноза, адекватность назначенной терапии. Так же отмечается снижение уровня гемолиза и воспаления, улучшение функции печени, в том числе белково синтетической функции.

В отделении пациент получил лечение: Витамин В12 по 1000 мкг в/м № 15, ежедневно, фолиевую кислоту – 5 мг 3 р/день; омез 20 мг 1 р/день, де-нол 120 мг 1 таблетке 3 р/день; панзинорм 10000 мг по 1 капсуле 3 р/день. При выписке пациент получил рекомендации по дальнейшему по питанию: диета с содержанием продуктов животного происхождения; по дальнейшему лечению: витамин В12 по 1000 мкг в/м, 1 р/неделю, 2 месяца, затем 2 раза в месяц последующие 6 месяцев; фолиевая кислота 5 мг 3 р/день, 1 месяц. Рекомендовано обследование в динамике - анализ крови с подсчетом ретикулоцитов 1 раз в 2 месяца; исследование билирубина, сывороточного железа 1 раз в год и диспансерное наблюдение педиатра, гастроэнтеролога, гематолога, невролога с осмотром специалистов 1 раз в 3 месяца. Пациент ответил на терапию и был выписан с улучшением.

Выводы. Врачу-педиатру необходимо знать и помнить характерные признаки, редко встречающиеся заболеваний, в том числе таких, как мегалобластная анемия. Не начинать терапию до установления морфологического диагноза анемии. Назначать строго патогенетическую терапию. Проводить терапию мегалобластной анемии под контролем уровня Витамина В12 и фолиевой кислоты, ретикулоцитов. Ранняя диагностика В12 и фолиево-дефицитной анемии, своевременное начало лечения и адекватное диспансерное наблюдение после ликвидации анемии, обеспечивают благоприятный прогноз заболевания вне зависимости от возраста пациента.

Список литературы

1. Ушкалова Е.А., Зырянов С.К., Затолочина К.Э. Новые подходы к диагностике и лечению B12-дефицитных состояний. Профилактическая медицина. 2021;24(3):59‑66. https://doi.org/10.17116/profmed
2. Зиновьева О.Е., Емельянова А.Ю., Кожев А.И. и др. Неврологические проявления дефицита витамина В12 // Эффективная фармакотерапия. 2021. Т. 17. № 6. С. 22–28. DOI33978/2307-3586-2021-17-6-22-28.
3. Заплатников А.Л., Кузнецова О.А., Воробъева А.С. и др. Алгоритм верификации характера анемии на основе корректной трактовки показателей клинического анализа крови. РМЖ. 2017;12:908–912.
4. Demikhov, V.G. Anemia caused by folic acid deficiency / V.G. Demikhov, E.V.Demikhova, V.B. Skobin // Clinical recommendations. Pediatric hematology / Edited by A.G. Rumyantsev, A.A. Maschan, E.V. Zhukovskaya. - M.: GEOTAR-Media, 2015. pp. 41-44.
5. Клинические рекомендации. Витамин В12 дефицитная анемия.2021г. https://webmed.irkutsk.ru/doc/pdf/kr536.pdf.