УДК 616.31

Современные методы диагностики и лечения в комплексной реабилитации пациентов с аномалиями нижних третьих моляров

Авраменко Олег Олегович – ассистент кафедры Стоматологии детского возраста и хирургической стоматологии Донецкого национального медицинского университета имени М. Горького.

Кальней Елена Олеговна – учебный доцент кафедры Стоматологии детского возраста и хирургической стоматологии Донецкого национального медицинского университета имени М. Горького.

Тарануха Сергей Викторович – ассистент кафедры Стоматологии детского возраста и хирургической стоматологии Донецкого национального медицинского университета имени М. Горького.

Левенец Анастасия Андреевна – ассистент кафедры Стоматологии детского возраста и хирургической стоматологии Донецкого национального медицинского университета имени М. Горького.

Музычина Анна Алимовна – доцент, заведующая кафедрой Стоматологии детского возраста и хирургической стоматологии Донецкого национального медицинского университета имени М. Горького.

Аннотация: В статье будут рассмотрены вопросы методов и подходов к диагностике и лечению аномалий нижних третьих моляров. Представлен взгляд отечественных и зарубежных авторов на данную проблему. Приведены доводы в пользу наиболее актуальных, на сегодняшний день, подходом и методов применяемых в отечественной стоматологии. Перечислены проблемы, с которыми приходится сталкиваться в процессе работы, а так же затруднения вызванные международной обстановкой и ростом цен на оборудование и материалы, которые необходимы для лечения и реабилитации пациентов.

Ключевые слова: ортодонтическое лечение, зубные дуги, третьи моляры, скученность передних зубов, постортодонтический рецидив.

В современных условиях, когда цены на оборудование и стоматологические услуги значительно возросли, что связано с перебоями поставок на технику и материалы из-за рубежа, все чаще встает вопрос о развитии отечественных метолов диагностики, лечения и реабилитации пациентов с ортодонтическими проблемами.

Все компоненты стоматогнатической системы имеют между собой морфофункциональное соотношение, которое может перейти в патологическое при нарушении одного из ее элементов. Среди некоторых аспектов стоматогнатической системы, таких как положение нижней челюсти, фаза зубного ряда, зубная или скелетная окклюзия и височно-нижнечелюстные нарушения, могут быть связаны с изменением положения тела. Кроме того, распространённость челюстно-лицевых аномалий различается среди разных этнических групп основываясь на генетическом фоне, географии, социально-экономическом статусе и факторах окружающей среды. По причине структурной сложности челюстно-лицевой области, вариации в факторах окружающей среды и генетических факторах имеют основополагающий эффект на развитие и могут привести к врожденным дефектам от атипичного места закладки зачатков, их количества и размеров, до нарушения размеров, положения, сращения отдельных элементов и их структур.

Задача стоматолога не только знать об особенностях строения и предупреждения тех или иных отклонений, но и подобрать к каждому отдельному случаю варианты лечения и реабилитации.

Актуальность исследования обусловлена потребностями российского общества в развитии отечественных технологий в стоматологии. Так же, интерес исследователей к поднимаемой темы подтверждает ее актуальность и перспективность дальнейшего изучения.

Цель работы – изучить современные методы диагностики и лечения в комплексной реабилитации пациентов с аномалиями нижних третьих моляров.

Основными методами исследования, которые можно указать в данной работе, являются:

метод диалектического материализма (предполагает изучение, исследование категорий (понятий) от простейших к более сложным, базируясь на уровне развития медицинских технологий, рассмотрены методы диагностики и лечения аномалий нижних третьих моляров);
метод сравнения и аналогии (рассмотрены отечественные и зарубежные методологии диагностики, лечения и реабилитации пациентов с проблемами нижней челюсти);
анализ и синтез собранной информации (на основе собранного материала сделаны выводы и выдвинуты предложения).

В ортодонтии наиболее противоречивая роль третьих моляров заключается в том, могут ли они способствовать развитию неправильного прикуса или рецидива после ортодонтического лечения, особенно в переднем сегменте зубной дуги. Несмотря на то, что эта тема обсуждалась и освещалась в литературе, она остается нерешенной.

Ряд отечественных исследователей считает, что во время прорезывания зуб может передавать передний компонент силы вниз по зубной дуге, концентрируясь в области клыков и резцов, что приводит к ротации зубов и их смещению. Музычина А.А., Станишевский О.А. и Авсянкин А.В. утверждают, что когда имеется достаточно места для прорезывания третьих моляров, зуб занимает нормальное положение в зубной дуге и не вызывает смещения других зубов и наоборот, при недостатке места третьи моляры могут усугубить скученность зубов.[3]

Завави Х. Х. и Мелис М. говорят о том, что поздняя скученность нижних резцов часто наблюдается одновременно с прорезыванием третьих моляров, что побуждает клиницистов предполагать причинно-следственную связь между двумя событиями. Однако, как показывают многочисленные исследования проведенные практикующими стоматологами, нет никаких доказательств того, что третьи моляры являются этиологическими факторами поздней скученности нижней зубной дуги, кроме того, даже удаление третьих моляров для предотвращения или уменьшения поздней скученности резцов не может быть оправдано[1].

В то же время, Э. М. Фернейни и Дж. Д. Беннетт отмечают, что удаление третьих моляров является наиболее распространенной хирургической операцией в стоматологии. Основная причина, по которой детский стоматолог направляет пациента к хирургу для удаления ретенированного третьего моляра, заключается в прогрессировании заболевания пародонта. Если целесообразно удалить третьи моляры, сроки этой процедуры должны быть такими, чтобы оптимизировать здоровье и свести к минимуму потенциальные риски и осложнения. Было показано, что оптимальное заживление кости с улучшением внутрикостных дефектов на вторых молярах , прилегающих к третьим молярам, происходит, когда операция проводится у лиц моложе 25 лет. Риски, связанные с хирургическим вмешательством, такие как альвеолярный остит, повреждение нижнего альвеолярного нерва и ороантрального сообщения, также выше у лиц в возрасте 25 лет и старше[13].

Г. Р. Огден говорит о том, что работа с третьими молярами зависит от их расположения. Нижние третьи моляры могут быть ретинированы мезиоангулярно, вертикально, дистоангулярно, горизонтально или эктопически.

Один простой метод определения типа ретенции включает сравнение расстояния между корнями третьего и второго моляров(а) с расстоянием между корнями второго и первого моляров (б). Если (а) больше, чем (б), это мезиоангулярное сдавление, где (а) меньше, чем (б) это дистоангулярное сдавление, где (а) равно (б) это вертикальное столкновение.

Не следует недооценивать трудности, связанные с удалением дистально ретинированных зубов. Хотя их сдавление может показаться легким, путь удаления к ветви часто связан с большим удалением кости и ограниченным хирургическим доступом. С горизонтальными вдавлениями бороться труднее, чем с мезиоангулярными. Нужно сделать окклюзионный снимок, чтобы определить, в каком направлении расположена коронка. Но и это не гарантирует легкое решение проблемы. Кроме того, последующая реабилитация так же имеет важное значение. Потому, к подбору приемов работы с третьими молярами необходимо подходить со всей тщательностью и осторожностью[5].

Удаление третьего моляра является наиболее часто выполняемой одиночной процедурой, проводимой многими челюстно-лицевыми хирургами. Опросы показали, что более 80% практики челюстно-лицевых хирургов приходится на зубочелюстную хирургию, из которых около 65% приходится на удаление третьих моляров. Показания к удалению непрорезавшихся третьих моляров включают:

боль;
кариозный зуб;
перикоронит;
облегчение лечения или ограничение прогрессирования заболеваний пародонта;
неизлечимое поражение пульпы или периапикальное поражение;
острая и/или хроническая инфекция (например, флегмона, абсцесс);
эктопическое положение (неправильное положение, надпрорезывание, травматическая окклюзия);
аномалии размера или формы зубов, препятствующие нормальной функции;
облегчение протезной реабилитации;
облегчение ортодонтического перемещения зубов и повышение стабильности зубного прикуса;
зуб на линии перелома, осложняющий лечение перелома;
зуб, участвующий в хирургическом лечении ассоциированных кист и опухолей;
зуб, мешающий ортогнатической и/или реконструктивной хирургии;
превентивное или профилактическое удаление, при наличии показаний, у пациентов с медицинскими или хирургическими заболеваниями или методами лечения (например, трансплантация органов, аллопластические имплантаты, терапия бисфосфонатами, химиотерапия, лучевая терапия);
клинические признаки обнажения пульпы кариесом;
клинические признаки сломанного зуба или зубов;
ретенированный зуб;
внутренняя или внешняя резорбция зуба или соседних зубов;
информированный отказ пациента от нехирургических методов лечения;
анатомическое положение, вызывающее потенциальное повреждение соседних зубов;
использование третьего моляра в качестве донорского зуба для пересадки зуба;
зуб, препятствующий нормальному прорезыванию соседнего зуба;
резорбция соседнего зуба;
патология, связанная с зубным фолликулом;
аномалии размера или формы, препятствующие нормальному функционированию[12].

Рассматривая аномалии и патологии развития третьих моляров, отечественные исследователи сходятся на том, что перед удалением, необходима всесторонняя диагностика. В отечественном журнале «Наука и инновации в медицине», уже несколько лет публикуются работы о методиках и диагностики проблемных зон, в частности аномалий третьих моляров. Так, современная медицина предлагает следующие типы диагностики:

виртуальное планирование ортодонтического лечения в программах In Vivo Anatomage и 3Shape Ortho Analyzer (А.В. Архипов, Е.А. Логинова);
анализ телерентгенограмм головы в боковой проекции с помощью компьютерной программы «SimplyCeph», анализ телерентгенограмм головы в прямой проекции, мультиспиральную компьютерную томографию (Г.В. Кузнецова, Л.С. Персин, Д.А. Кузнецов, Л.Г. Маркарян, М.А .Батлер, А.Д. Новицкая, И.Б. Родивилова);
контролируемое внедрение зубов (интрузия) с сохранением объема околозубной кости, тканей пародонта и периодонта (С.А. Попов, А.О. Фролов);
использование регулятора функции Френкеля III типа (М.А. Постников);
закрепление результатов лечения и реабилитации с применением таких методов, как антропометрический, рентгенологический, фотометрический (Г.В. Степанов, И.О. Аюпова, У Л.Г. Ульянова);
лазерное воздействие в комплексном лечении заболеваний пародонта (В.П. Кириллова, С.И. Вырмаскин, А.А. Лобанов, Д.А. Трунин, Т.А. Федорина, В.В. Афанасьев) и д.р[4].

В то же время, практикующие стоматологи говорят, что аномалии и патологии необходимо удалять, в рамках комплексного лечения ротовой полости. Техники, рекомендуемые для удаления непрорезавшихся или ретинированных нижних третьих моляров, обычно включают в себя поднятие щечного лоскута, который включает разрез вниз по наружной косой линии гребня до угла дистально-щечной линии второго моляра, а затем вниз в щечную борозду переднебоково, заканчиваясь на дистальная часть первого моляра. Альтернативный метод - взять лоскут-конверт вокруг десневого края второго моляра и даже первого моляра; иногда его дополняют передним расслабляющим разрезом. В некотором смысле считается предпочтительным использовать разрез щечной борозды и не нарушать десневую щель вокруг второго или первого моляра. Щечный лоскут в норме приподнят, и он не должен опускаться ниже, чем это необходимо, потому что, хотя дальнейшее поднятие этого лоскута может незначительно улучшить доступ, оно увеличивает послеоперационный отек. (рис.1)

Рисунок 1. Щечный разрез с щечным послабляющим разрезом для удаления правого нижнего третьего моляра.

Другой метод работы с третьими молярами - поднятие лоскута с языка и установка лингвального ретрактора улучшают доступ и видимость, а частота постоянных проблем с язычным нервом может уменьшиться. Однако считается, что установка лингвального ретрактора может вызвать кратковременную тракционную парестезию язычного нерва. Удаление кости обычно проводят бормашиной, с сторонниками либо круглого бора, либо фиссурного бора. Общие техники включают желобообразование вокруг латеральной поверхности третьего моляра, а также дистально-щечно.

Следует соблюдать осторожность при переходе к дистальной стороне третьего моляра или дистально язычно, потому что в этой области иногда можно встретить язычный нерв. Если зуб теперь не будет подниматься из лунки, большинство специалистов будут выступать за разделение зуба горизонтально или вертикально, в зависимости от его положения. (рис.2)

Рисунок 2. Разрез лоскута конверта для удаления нижнего левого третьего моляра.

Большинство методов включают в себя прорезание зуба примерно на две трети или три четверти расстояния от щечной до язычной стороны зуба, а затем размещение инструмента в канавке и откалывание коронки зуба таким образом, чтобы язычная пластина не проникала, и, следовательно, не подвергая опасности язычный нерв. Зная длину режущей части фиссурного бора, можно рассчитать правильную глубину рассечения коронки зуба, не рискуя повредить язычный нерв. После удаления коронки корни обычно можно приподнять (рис.3).

Рисунок 3. Техника удаления нижнего правого третьего моляра.

Обратите внимание на угол бора, установленный примерно на 45 градусов, и лингвальный ретрактор, установленный для защиты язычного нерва (стрелка). Затемненная область корня на щечной стороне подлежит вторичному удалению.

По завершении удаления зуба остаточный фолликул следует удалять с осторожностью, так как на язычной стороне язычный нерв иногда может быть интимно связан с фолликулярными остатками, а в некоторых случаях целесообразнее оставить фолликулярные остатки, потому что образование резидуальной кисты из этих остатков — крайне редкое явление. После удаления остатков фолликула следует осмотреть язычную пластину, чтобы убедиться, что она неразрывна и что язычный нерв не виден и не поврежден. Следует также проверить глубину лунки, чтобы увидеть, можно ли визуализировать нижний альвеолярный нерв и не поврежден ли он. Если виден дефект разрыва любого нерва, рекомендуется немедленное восстановление. Если нерв визуализируется, но не имеет явных повреждений, пациент все равно должен тщательно наблюдаться для оценки измененной чувствительности после операции. После санации лунки текущий стандарт лечения не требует помещения в лунку какого-либо материала, аутогенного или аллогенного.

Остаточная лунка может быть ушита, но если швы должны быть наложены, они должны быть только поверхностными, особенно на язычной стороне, чтобы избежать вовлечения высокого язычного нерва, что происходит примерно в 15% случаев. Предпочтителен одиночный рассасывающийся шов 3/0 или 4/0 на игле с обратным разрезом[2].

Далее осуществляется переход к реабилитации и лечению. Существует два подхода к ортодонтическому лечению: закрытие или повторное открытие пространства для замены протезов, а также имплантация или аутотрансплантация. Терапевтическое решение определяется несколькими факторами, начиная от возраста пациента и заканчивая экономическими возможностями, не говоря уже о технической сложности, терапевтической предсказуемости и комфорте пациента, которые определяют надлежащее соблюдение режима и, следовательно, успех.

В плане лечения следует учитывать степень скученности, тип неправильного прикуса, профиль лица, возраст пациента, состояние пародонта, объем кости в альвеолярном отростке, вертикальный или горизонтальный характер роста, количество отсутствующих зубов и доступное пространство. Более того, необходимо учитывать и все последствия, возникшие после старой экстракции, так как они определяют выбор биомеханической системы.

Основное преимущество закрытия промежутка заключается в том, что все лечение можно закончить сразу после завершения ортодонтии. Когда это возможно, его следует систематически отдавать предпочтение, потому что можно достичь более долгосрочных результатов без связанной с ростом инфраокклюзии, синей окраски десны или проблем с пародонтом, поскольку зуб смещается вместе с поддерживающими тканями. Кроме того, ортодонтическое закрытие промежутка снизит финансовые затраты пациента, а также устранит скученность дуги или переднезаднюю аномалию прикуса. Тем не менее, закрытие промежутка является одним из наиболее сложных подходов к удалению моляров. Как и любое лечение, эта процедура имеет показания и противопоказания, которые необходимо строго учитывать.

Следовательно, в случае наличия остаточного молярного пространства у детей в значительной степени показан выбор варианта закрытия, чтобы избежать всех ограничений, связанных с незрелостью пародонта. В других случаях, когда у растущих детей пространство для экстракции сохраняется, аутотрансплантация зуба предпочтительнее имплантационного варианта. При этом, у взрослых, проходящих комплексное ортодонтическое лечение, сосуществующие проблемы с зубами и пародонтом требуют междисциплинарных подходов к лечению аномалий прикуса, часто осложняющихся миграцией соседних зубов в места удаления.

Точный трехмерный контроль движения зубов во время закрытия промежутков экстракции очень важен для достижения целей лечения.

Важно оценить ангуляцию, пространство для прорезывания, стадию развития корня и состояние пародонта этого зуба, прежде чем принимать решение о закрытии молярного пространства. Собственно вскрытие промежутка показано при отсутствии зуба мудрости[11].

Таким образом, можно подвести итог и отметить, что различные исследователи, а так же практикующие стоматологи ставят под сомнение необходимость хирургического вмешательства без веских оснований, которых, в случае с третьими нижними молярами может быть очень много. Но особое внимание следует уделять аномалиям и патологиям, связанным с их появлением, вызывающем беспокойства у пациентов.

Важно подчеркнуть, что данная проблема становится явной уже в подростковом возрасте, но многие пациенты не обращаются к специалистам, считая, что проблемы с прикусом, кучность зубов и прч. особенности развития зубной дуги являются результатом естественного, генетического отклонения от нормы. Однако, на сегодняшний день существует множество инновационных методов диагностики, планирования и прогнозирования последствий при работе с третьими нижними молярами.

Безусловно, решение всегда остается за пациентом, особенно в отношении последующего лечения и реабилитации, так как существует множество факторов определяющих возможности по восстановлению зубной дуги. Но специалист всегда должен быть готов к предоставлению оптимального метода диагностики, лечения и реабилитации пациента.

Список литературы

Завави Х. Х., Мелис М. Роль третьих моляров нижней челюсти в скученности нижних передних зубов и рецидивах после ортодонтического лечения: систематический обзор// https://www.hindawi.com/journals/tswj/2014/615429.
Касе А.Э., Шайеб М.А., Кудурутулла С., Гулрез Н. Ретромолярное пространство и зубы мудрости у человека: причины хирургического удаления зубов// https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32882739.
Музычина А.А., Станишевский О.А., Авсянкин А.В. Современные методы коррекции аномалий окклюзии с применением мини-имплантатов и минипластин. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/sovremennye-metody-korrektsii-anomaliy-okklyuzii-s-primeneniem-mini-implantatov-i-miniplastin (дата обращения: 04.11.2022).
Наука и инновации в медицине//https://innoscience.ru/2500-1388/issue/view/1286.
Огден Г. Р. Удаление непрорезавшихся зубов//https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/B9780443100734500094.
Огунлеве М.О. , Ладейнде А. Л. , Тайво О.А. Показания к удалению третьих моляров: обзор 1763 случаев// https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18408783.
Оласоджи Х.О., Одусанья С.А., Оджо М.А. Показания к удалению ретенированных третьих моляров в пригородной нигерийской клинической больнице. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11721217.
Постару К.А., Малкина В.В., Панкратова Н.П., Постников М.К. Комплексное лечение детей с дистальными нарушениями прикуса и проблемами остеопатии // Молдавский медицинский журнал. 2018. №3. С.10-14.
Рентон Т., Патель В. Ретинированные нижние третьи моляры//https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/third-molar.
Рялат С., АлРиалат С. О., Кассоб З. и д.р. Ретенция нижних третьих моляров и ее связь с возрастом: рентгенологические перспективы// https://link.springer.com/article/10.1186/s12903-018-0519-1.
Татинцян Л.В. Оптимизация диагностики и лечения височно-нижнечелюстных нарушений. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/optimization-of-diagnostics-and-treatment-of-temporal-mandibular-impairments (дата обращения: 04.11.2022).
Удаление третьих моляров// https://pocketdentistry.com/removal-of-third-molars.
Фернейни Э. М., Хаттон Ч. Э., Беннетт Дж. Д. Хирургия полости рта у педиатрического пациента// https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/B9780323057240500357.
Хуагутан Х., Алами С., Ауаме А. Э., Куарс Ф. Э. Ортодонтическое лечение остаточных пространств отсутствующих моляров: факторы принятия решения// https://www.intechopen.com/chapters/66877.

Интересная статья? Поделись ей с другими: