Опыт использования вспомогательных репродуктивных технологий для преодоления репродуктивного нездоровья у пациенток с абдоминальным ожирением и избыточной массы тела

"Научный аспект №5-2024" - Медицина

УДК 618

Полстяная Галина Николаевна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры перинатологии, акушерства и гинекологии лечебного факультета Красноярского государственного медицинского университета имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого.

Гребенникова Эльвира Константиновна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры перинатологии, акушерства и гинекологии лечебного факультета Красноярского государственного медицинского университета имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого.

Шарангович Мария Андреевна – студентка Красноярского государственного медицинского университета имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого.

Аннотация: Увеличение доли людей с избыточной массой тела и ожирением наблюдается повсеместно и затрагивает и женщин репродуктивного возраста, так как 30% из них страдает ожирением, а еще 35% женщин данной группы имеют избыточную массу тела. Избыточная масса тела и ожирение ассоциированы с развитием нарушения репродуктивного здоровья, в том числе, и бесплодия. В общей популяции населения по данным Росстата (2018г) 59,2% женщин и 64,7% мужчин имеют избыточную массу тела или ожирение. Распространенность бесплодия в Красноярском крае колеблется от 18% до 21%, без тенденции к снижению, в виду чего эта проблема приобретает государственное значение.

Необходима своевременная диагностика ожирения и его лечения на прегравидарном этапе, что будет способствовать более успешной реализации репродуктивных и общесоматических проблем здоровья. При ведении пациенток с бесплодием необходима своевременная диагностика ожирения и его коррекция на прегравидарном этапе.

Ключевые слова: избыточная масса тела, ожирение, бесплодие, прегравидарная подготовка, влияние на репродукцию, метаболический синдром.

Актуальность

В настоящее время ожирение (О) является серьезной проблемой здравоохранения во всех странах из-за его распространнености и развития существенных последствий для здоровья, связанных с высокой заболеваемостью и смертностью. Увеличение доли людей с избыточной массой тела и ожирением наблюдается повсеместно и затрагивает, в том числе, и женщин репродуктивного возраста, 30% из которых страдает ожирением, а еще 25% женщин данной группы имеют избыточную массу тела (ИМТ).

Увеличение ИМТ и О ассоциированы с развитием нарушений репродуктивного здоровья, которые включают нарушения менструального цикла, бесплодие, развитие гиперпластических процессов эндометрия и препятствуют использованию ВРТ. При нарушении менструальной функции у 60% встречается олигоменорея, а в 29% - аменорея.

При наступлении беременности пациенткам с ожирением по данным литературы угрожает трудно корригируемый сахарный диабет, преэклампсия, задержка внутреннего развития плода, преждевременная отслойка нормальнорасположенной плаценты, высокая вероятность кесарева сечения, родовой травматизм матери и новорожденного, мертворождения, повышенная материнская смертность, риск развития метаболических расстройств у ребенка в будущем [4].

2013 год для России стал знаменательным: согласно данным ВОЗ, по числу случаев избыточной массы тела, включая ожирение, мы догнали США. Трагедия заключается в том, что рак эндометрия, традиционно занимающий третье место в структуре онкогинекологических заболеваний после рака молочной железы и рака шейки матки, «переметнулся» на второе место, обогнав цервикальный. Причины искать не надо. Факторы риска остались неизменными: ожирение, сахарный диабет, артериальная гипертония [4].

По данным Росстата (2018г.), 59,2% женщин и 64,7% мужчин имеют избыточную массу тела и ожирение. Число беременных с ожирением в экономически развитых странах достигает 15,5-26,9% и постоянно увеличивается, в виду чего актуальность этой проблемы приобретает особую значимость [5].

В июле 2017г. на Всемирном конгрессе акушер-гинекологов эксперты высказали мнение о том, что распространенность ожирения с сахарным диабетом в мире приобрела статус «цунами» XXI века. С этим невозможно не согласиться. Казалось бы, все патологические аспекты этих заболеваний известны, хорошо изучены, а применительно к репродуктивному здоровью женщин – четко определена их детерминирующая роль. Фактически все, что мы знаем об эндокринологических нарушениях в практике акушер-гинеколога, без исключения реализовано у пациенток с ожирением и избыточной массой тела [4].

Наиболее частым осложнением ожирения является бесплодие и невынашивание беременности. Распространенность бесплодного брака обуславливает постоянный интерес специалистов к этой проблеме. В Красноярском крае частота бесплодия в браке колеблется от 18% до 21% без тенденции к снижению, а в Росси этот показатель составляет 16-23%. Проблема бесплодия приобрела государственное значение.

Для современного общества характерны малоподвижный образ жизни, избыточное потребление пищи, недостаточное расходование энергии, в виду чего человечество очень быстро набирает вес.

Следует отметить, что при беременности создаются благоприятные условия для развития жировой клетчатки: с первых дней повышается синтез прогестерона, хорионического гонадотропина, пролактина и плацентарного лактогена, стимулирующих отложение жировой ткани в организме.

При оценке исходов индуцированной беременности в настоящее время большее внимание уделяется факторам риска, связанным с репродуктивным и соматическим здоровьем родителей, а не только с технологиями ВРТ [9, 18].

К моменту наступления беременности большинство родителей имеют зрелый репродуктивный возраст и отягощенный акушерский анамнез и обеспокоенность врачей в отношении течения индуцированной беременности, здоровья матери и ребенка вполне обоснована. [2, 12,13, 15, 20]. Высокая распространенность бесплодия [11, 14] требует рассматривать факторы, связанные со здоровьем родителей и их детей в совокупности [7,8], и продолжать поиск оптимальных способов повышения эффективности его лечения и ведение индуцированной беременности с целью получения здорового потомства [16, 17, 19].

Наличие ожирения при беременности ассоциировано с развитием серьезных осложнений для матери и плода, они наиболее характерны для женщин с абдоминальным типом ожирением и отмечаются в 45-85% случаев. Ожирение является фактором риска гипертонии беременных, преэклампсии, эклампсии, возрастает риск тромбозов, гестационного диабета (возрастает при ожирении до 17%, по сравнению с 2-6% в общей популяции). Повышается риск угрозы невынашивания (32,5%), преждевременных родов (10,8%), запоздалых родов (6%), аномалий родовой деятельности (30,1%), родового травматизма (45,7%), внутриутробной гипоксии плода (60%), макросомии новорожденных (18,1%), особо часто отмечается невынашивание беременности при ожирении 25-37%. У 10-15% беременных полностью не формируется родовая доминантна, что приводит у них к перенашиванию [5].

Распространенность метаболического синдрома у женщин с бесплодием достигает 33,4-37,5%. Частота же бесплодия при ожирении может достигать 48% [6]. По данным Ю.А. Колоды частота бесплодия при ожирении составляет 33,6% по сравнению с 18,6% среди женщин с нормальной массой тела. При этом, другие авторы [10] в своем исследовании не выявили статистически значимых различий.

Следует отметить, что мужской фактор бесплодия присутствует почти у 51% пар (как исключительная причина бесплодия он встречается у 30-32% пар), но по-прежнему не полностью диагностируется и лечится лишь у 27% пар [6].

Проведенный в 2013г. метаанализ, включивший 21 исследование и выборку из 13077 мужчин показал, что ИМТ и ожирение у мужчин связаны с повышением частоты олиго- или азооспермии, аномальным количеством сперматозоидов по сравнению с мужчинами с нормальным ИМТ.

При ожирении чаще наблюдаются осложнения родов, таких как слабость родовой деятельности, несвоевременное излитие околоплодных вод.

В жировой ткани образуется большое количество разнообразных пептидных продуктов – адипокинов или адипоцитокинов, не все они являются классическими цитокинами. Некоторые из них, например, лептин, попадает в системный кровоток (и оказывает системный эффект), в то время как другие, такие как фактор некроза опухоли-α, интерлекйин-6 и ингибитор активатора плазминогена – локализуются в жировой ткани и функционируют как паракриные или аутокринные регуляторы. Лептин, секреция которого зависит от массы жировой ткани в организме, играет ключевую роль в регуляции аппетита, массы тела и энергетического метаболизма. Он выступает индикатором нутриционного стресса, необходимого для зачатия и успешного протекания беременности, а также для активации оси гипоталамус-гипофиз-яичники. Однако, ожирение приводит к формированию клеточных процессов, нарушающих пути сигнальной трансдукции лептина – развитию лептинорезистентности, ведущей к риску деактивации системы гипоталамус-гипофиз-яичники, нарушению менструального цикла и ановуляции. Гиперлептинемия, в свою очередь, нарушает процессы стероидогенеза в гранулезных тека-клетках яичников, может нарушать фолликулогенез и созревание ооцитов [4].

Протеины, синтезируемые адипоцитами, участвуют в развитии инсулинорезистентности. Адипоциты сами по себе являются местом метаболизма и взаимопревращения стероидных гормонов, что предрасполагает к развитию гиперандрогении при ожирении. Инсулинорезистентность ассоциирует с компенсаторной гиперинсулинемией, приводя также к гиперандрогении, что также может приводить к недостаточности репродуктивной функции, нарушению фолликулогенеза. На уровне яичников гиперандрогения способствует активации апоптоза клеток гранулезы. С другой стороны, периферическая конверсия избытка андрогенов в эстрогены в жировой ткани приводит к ингибированию нормальной секреции гонадотропинов и, как следствие, к ановуляции.

Отсутствие овуляции при ожирении может быть причиной развития гиперпластических процессов эндометрия, метроррагии, дисфункциональных маточных кровотечений. Низкие концентрации эстрогенов являются причиной асинхронной пролиферации эндометрия и наличия в нем одновременно очагов отторжения и пролиферации. При ожирении имеет место снижение амплитуды пульсовой секреции лютеинезирующего гормона (ЛГ), что ведет к нарушению стероидогенеза в яичниках, способствует задержке созревания ооцитов, снижению качества половых клеток и нарушению перестройки эндометрия, а также влияет на функцию желтого тела в секреторную фазу менструального цикла.

Ожирение влияет на рецептивность эндометрия, процессы имплантации и частоты невынашивания. Кроме того, выявлено, что ожирение связано с более низкими концентрациями антимюллерова гормона. При исследовании фолликулярной жидкости выявлено увеличение концентрации С-реактивного белка, что связано со снижением потенциала развития ооцита и может привести к развитию аномалий эмбриогенеза. Требуется помнить, что состояние эндометрия также может негативно влиять на качество эмбриона. При развитии беременности при ожирении отмечается более высокая частота задержки роста плода, а также метаболического синдрома у потомства.

Провоспалительные цитокины, уровень которых повышается при ожирении, дают прямой эмбриотоксический эффект, ограничают инвазию трофобласта, нарушая его формирование, избыток противовоспалительных цитокинов приводит к локальной активации протромбиназы с последующим тромбозу, инфаркту трофобласта, отслойке его и раннему выкидышу.

При любой форме ожирения имеется патология гипоталамо-гипофизарной системы, ведущая к овариальной недостаточности [1].

По данным литературы эффективность программ ВРТ статистически значимо снижается у женщин с ожирением вследствие более слабого ответа яичников на индукцию овуляции, что требует использования более высоких доз гонадотропинов; продолжительность циклов увеличивается, а количество полученных ооцитов снижается. Результативность программ ВРТ при ожирении достоверно ниже, чем у женщин с нормальной массой тела [3].

При планировании беременности у пациентов с ожирением или избыточной массы тела следует особое внимание уделить прегравидарной подготовке, включающей оценку состояния здоровья и подготовку половых партнеров к зачатию, последующему вынашиванию и рождению здорового ребенка с учетом факторов риска и проведением мероприятий по уменьшению или устранению их воздействия. Комплекс Витажиналь Инозит может быть использован в качестве монотерапии и комплексной терапии для целей прегравидарной подготовки, при бесплодии или во время реализации программ вспомогательных репродуктивных технологий, для коррекции массы тела, сахарном диабете, метаболическом синдроме, для улучшения состояния кожи и волос при гиперандрогении. Посредством синергии компоненты комплекса Витажиналь Инозит достигают эффектов, невозможных при монотерапии. Так, эффекты Галат эпигаллокатехина (экстракт зеленого чая) подтверждены в РКИ, по результатам которого у пациенток наблюдалось значительное снижение массы тела, инсулина натощак и уровня свободного тестостерона. А пиколинат хрома обладает мощным анорексигенным эффектом.

Цель нашего ретроспективного исследования – оценка влияния абдоминального ожирения на частоту наступления беременности у жительниц Красноярского края в программах ВРТ (ЭКО/ИКСИ), а также анализ особенностей поведения этих программ.

Материалы и методы

В исследование были включены 100 пациенток с диагнозом бесплодие, которые проходили лечение в Красноярском центре репродуктивных технологий «Мать и дитя», 50% из них имели избыточную массу тела или ожирение I степени. Возраст женщин составлял в среднем 32 года. Продолжительность бесплодия составляла в среднем 8,3 года. Всем пациенткам проведен протокол ВРТ за период с ноября 2022года по март 2023 года. Регистрация исходов лечения выполнена методом ультразвукового исследования органов малого таза с целью диагностики клинической беременности.

Письменное добровольное согласие на участие в исследование получено. Набор исследуемых пациентов осуществлялся согласно критерию включения и исключения. Структура соматической патологии и гинекологического анамнеза представлены в таблице №1.

Критериями включения служили следующие параметры: возраст пациенток от 18 до 35 лет включительно; подписанное информированное добровольное согласие; установленный диагноз бесплодия, обусловленный трубно-перитониальным фактором, ановуляцией; наличием избыточной массы тела или ожирения; уровень антимюллерового гормона в крови женщин ≥ 1нг/мл на 2-3-ий день менструального цикла.

Критерии исключения: возраст менее 18 или более 35 лет; наличие миомы тела матки диаметром более 30 мм или субмукозной миомы матки; тяжелые формы генитального эндометриоза; тяжелые формы мужского бесплодия (аспермия, олигоастенотератозооспермия); наличие противопоказаний к применению ВРТ; ожирение II и III степени.

Всего было включено 100 пациенток, анализируемая группа составила 50 человек (группа А), у которых имелась избыточная масса тела (ИМТ 25-29,99) или ожирение I степени (ИМТ 30-34,99); группу сравнения (группа В) составили 50 пациенток с бесплодием и нормальной массой тела (ИМТ 18-24,99).

Диагностика ожирения проводилась эндокринологом на основании данных осмотра (характер распределения подкожно-жировой клетчатки), измерения массы тела и роста для расчета ИМТ, объема талии и бедер, отношение объема талии к объему бедер, а также учитывались данные биоимпедансометрии.

Всем пациенткам с ожирением с первой явки в клинику были рекомендованы редукционная диета, физические нагрузки, ежедневный контроль веса, ведение дневника питания. С использованием базового комплекса эссенциальных микронутриентов – Витажиналя, применение которого создает условия для правильного формирования плода и полноценного развития будущего индивида. Витажиналь рекомендован для длительного использования, начиная с этапа прегравидарной подготовки до окончания лактации. При необходимости рекомендовались консультации психолога, кардиолога (с учетом сопутствующих заболевания), терапевта и других специалистов.

Все пациентки перед вступлением в программу лечения бесплодия методами ВРТ прошли комплексное обследование согласно действующим регламентирующим документам: «Федерального закона Российской Федерации от 21.11.2011г. №323-ФЗ «Об основах охраны граждан РФ»; «Приказ Минздрава России №803н от 31.07.2020г. «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению»; «Приказ Минздрава РФ №556н от 30.10.2012г. «Об утверждении стандарта медицинском помощи при бесплодии с использованием ВРТ».

Программу ВРТ проводили по общепринятой методике. Стимуляцию яичников выполняли с второго-третьего дня цикла препаратами рекомбинантного ФСГ или менопаузального гонадотропина. При диаметре фолликула 14 мм назначался антагонист гонадотропинг-релизинг-гормона в дозе 0,25 мг/сут подкожно для предотвращения преждевременного пика ЛГ. При достижении фолликула ≥ 17 мм для его финального созревания вводился ХГЧ в дозе 10000МЕ в качестве триггера овуляции.

Дозу препарата подбирали индивидуально на основании возраста пациентки, данных гормонального и ультразвукового исследования и варьировали в пределах 150-300 МЕ в сутки. Продолжительность индукции суперовуляции составляла 10-13 дней. Оплодотворение проводилось методами ЭКО/ИКСИ, используя стандартную методику. Перенос эмбрионов проводили на пятые сутки культиврования.

В посттрансферном периоде при расчетах показателя ЧНБ (частоты наступления беременности) учитывали только клинически подтвержденную беременность (выявляли с помощью ультразвукового исследования плодного яйца).

Полученные результаты обрабатывали с использованием методов вариационной статистики. Различия частот анализируемого признака считали статистически значимым при уровне р<0,05.

Результаты

При оценке исходов программ ЭКО установлено, что лучшие результаты наблюдались у пациенток с нормальной массой тела (группа В), у которых частота наступления беременности ЧНБсц (число наступивших беременностей не стимулированным циклом) составила 32,8% по сравнению с 24,8% в группе женщин с ожирением. В группе пациенток с метаболическими нарушениями и с ожирением отмечалось более частая соматическая отягощенность и удлинение цикла стимуляции в среднем до 13 дней, тогда как у пациенток контрольной группы этот показатель составлял 10 дней.

Перенос эмбрионов в полсть матки в основной группе проведен в 82% по сравнению с 92% групп контроля.

У женщин основной группы прерывать лечебный цикл на дотрансферном этапе в следствие эмбриологических причин приходилось в 18% по сравнению с 8% в группе контроля. Структура причин отмены ПО у женщин с ожирением заключалась в отсутствии оплодотворения у 12%, а в 6% в результате отсутствия дробления клеток, по сравнению с контрольной группой 2% и 6% соответственно.

Таким образом, в основной группе эмбриологические факторы отрицательного результата ВРТ отмечались чаще, чем в группе контроля (р<0,05).

Обсуждения

Ожирение относится к числу факторов, связанных с нарушением репродуктивной функции женщины. За период нашего исследования в программу ЭКО было взято 100 пациентки, из них 50 человек с ИМТ или ожирением I ст. Причинами не наступления беременности при ожирении являются ановуляция, недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла, инсулинорезистентность, гиперандрогения.

В настоящем исследовании мы сравнивали исходы беременности, индуцированной с помощью ВРТ, а также пренатальные факторы, связанные с исходным репродуктивным и соматическим здоровьем матери (наличие ИМТ или ожирении I ст.). Абдоминальное ожирение при бесплодии у женщин Красноярского края диагностируется у 46,5% и является одним из факторов, ухудшающих результаты лечения бесплодия методами ВРТ. Огорчает тот факт, что несмотря на доступность методов диагностики ожирения – этот диагноз не ставится у 83%, а следовательно, прегравидарная подготовка проводится без учета метаболических нарушений, а если и проводится, то крайне недостаточно. Обращает внимание что у пациентов с бесплодием так же часто имеет место необоснованное пролонгирование этапа безуспешной консервативной терапии: от 4,6 до 7,5 лет. У 38% женщин с ожирением муж так же страдает ИМТ или ожирением, к сожалению, ни в одном случае этот диагноз не ставился и не проводилась его коррекция.

Были выявлены особенности протоколов ВРТ у женщин с метаболическими нарушениями. Абдоминальное ожирение способствует снижению результативности программ ВРТ, а также удлинению цикла индукции суперовуляции и как следствие ее удорожанию. Для пациенток с нарушением жирового обмена целесообразно начинать лечение в циклах ВРТ с высоких стартовых доз гонадотропинов (225-300 МЕ). Учитывая патогенетические закономерности ожирения, следует помнить, что у этих пациенток проведение ВРТ для лечения бесплодия может стать фактором риска развития патологических состояний, требующих профилактических мероприятий, что необходимо учитывать при обследовании и при прегравидарной подготовке (риск тромбообразования и др.). Любой врач должен уметь выявить ожирение и дать рекомендации по питанию и образу жизни. Повышение квалификации акушеров-гинекологов в вопросах диагностики и коррекции ИМТ может способствовать профилактике многих заболеваний репродуктивной системы, сердечно-сосудистой, опорно-двигательного аппарата, обменных, онкологических и др. Данные исследования диктуют необходимость составления персонифицированного плана подготовки и самой программы индукции суперовуляции у пациентов с ожирением. Прежде, чем начинать цикл индукции суперовуляции необходима прегравидарная подготовка, включающая мероприятия по коррекции веса, физической нагрузке, образу жизни уже с первого посещения гинеколога в женской консультации.

Дотация микроэлементов и витаминов имеет большое значение в прегравидарной подготовке и должна назначаться женщинам с ожирением, согласно методическим рекомендациям, МАРС 2016 г. Для достижения нормальных значений ИМТ целесообразна плановая потеря веса до зачатия с использованием надежных методов контрацепции. Нужно отметить, что снижение веса в ряде случаев трудно достичь только диетой (гипокалорийная – от 1000 до 1500 калорий в день) и физическими нагрузками (лечебная дозированная ходьба), а потеря веса не приводит к спонтанному зачатию. По данным литература (J.D.Kort и соавторы) 71,4% женщин, которые снизили вес, по-прежнему нуждались в ВРТ для зачатия.

Заключение

Данные литературы, клинического наблюдения и анализа результатов лечения бесплодия у пациенток с ожирением методом ВРТ, показывают целесообразность и перспективность комплексного подхода к лечению этой категории женщин.

Следует считать обязательной коррекцию массы тела на прегравидарном этапе с первого посещения врача акушера – гинеколога (репродуктолога) и сочетать ее с дотацией базового комлпексса эссенциалльных микронутриентов – Витажиналем. Целесообразно шире использовать консультации смежных специалистов, в первую очередь эндокринолога, психолога и др.

Необходимо строго соблюдать преемственность между врачами женских консультаций и репродуктологами.

Таблица 1 – Данные соматического анамнеза пациентов с ожирением (группа А) и с нормальной массой тела (группа В)

Нозологическая форма	Группа А	Группа В
Болезни мочеполовой системы	28%	30%
Болезни эндокринной системы	26%	12%
Железодефицитная анемия	22%	16%
Патология печени и желчевыводящих путей	28%	10%
Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы	10%	8%
Существовавшая ранее гипертензия	26%	10%
Частые ОРВИ	16%	14%
Хронический гастрит	18%	12%

Таблица 2 – Данные гинекологического анамнеза пациентов с ожирением (группа А) и с нормальной массой тела (группа В)

Нозологическая форма	Группа А	Группа В
Кольпит	16%	14%
Аднексит	12%	16%
Бартолинит	4%	2%
Миома матки малых размеров (2-2,5 см)	8%	10%
Патология шейки матки (эктопия, полипы)	34%	36%
Мастопатия	18%	12%
Поликистозные яичники	8%	2%
Ановуляция	12%	14%
Гиперандрогения	22%	8%
Недостаточность лютеиновой фазы	8%	2%

Таблица 3 – Данные по массе тела и частоте невынашивание в группах

	Основная группа А	Контрольная группа В
Средний возраст	33,6 года (ранний репродуктивный возраст) (до 35 лет - критерий ВОЗ)
ИМТ	ИМТ 25,00 – 29,99 (предожирение) – 74% ИМТ 30,00 - 34,99 (ожирение I степени) – 26% ИМТ 35,00 - 39,99 (ожирение II степени) – 0% ИМТ ≥ 40,00 (ожирение III степени) – 0%	ИМТ 18,50 - 24,99 (норма) – 100%
Отягощенный акушерский анамнез:	Невынашивание (самопроизвольный выкидыш) – 22% Бесплодие I, II (первичное, вторичное) – 100% Медицинский аборт – 28%	Невынашивание (самопроизвольный выкидыш) – 22 % Бесплодие I, II (первичное, вторичное) – 100% Медицинский аборт – 30%
ИМТ у мужчин в супружеской паре	ИМТ 18,50 - 24,99 (норма) – 62% ИМТ 25,00 - 29,99 (предожирение) – 26% ИМТ 30,00 - 34,99 (ожирение I степени) – 10% ИМТ 35,00 - 39,99 (ожирение II степени) – 2%	ИМТ 18,50 - 24,99 (норма) – 92% ИМТ 25,00 - 29,99 (предожирение) –6% ИМТ 30,00 - 34,99 (ожирение I степени) – 2%

Таблица 4 – Эффективность циклов ЭКО у пациенток групп А и В

	Группа А (Основная)	Группа В (Контрольная)
Проведено циклов индукции суперовуляции с последующей пункцией	50 циклов	50 циклов
Продолжительность цикла стимуляции (в среднем)	13 дней	10 дней
Перенос эмбриона в полость матки	41 случай (82%)	46 случаев (92%)
Прекращение цикла в результате отсутствия оплодотворения	6 случаев (12%)	1 случай (2%)
Прекращение цикла в результате отсутствия дробления клеток	3 случая (6%)	3 случая (6%)
Частота наступление беременности на фоне ВРТ	24,8 %	32,8 %
Курсовая доза использованных гонадотропинов	2650 МЕ	1850 МЕ

Таблица 5 – Микронутриентный состав комплекса Витажиналь

Компонент	Суточная доза	РНП (ВОЗ)
Фолиевая кислота	400 мкг	400 мкг
Витамин Д	5 мкг (200 МЕ)	5 мкг (200 МЕ)
Витамин Е	12 мкг	15 мкг
Йод	150 мкг	150 мкг
Омега-3 ПНЖК ДГК: докозагексаеновая кислота	214 мкг	200 мкг

Список литературы

Ахмедова Ш.У., Садыкова Д.Ш. Патогенетические аспекты нарушений менструальной функции у женщин с ожирением (обзор литературы). Международный эндокринологический журнал, 2016г.
Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С., Беляева И.А., Бомбардирова Е.П., Смирнов И.Е. Медико-социальные проблемы вспомогательных репродуктивных технологий с позиции педиатрии. Вестник российской академии медицинских наук. 2015; 70(3): 307-14. [Baranov A.A., Namazova-Baranova L.S., Belyaeva I.A., Bombardirova E.P., Smirnov I.E. Medicosocial problems of assisted reproductive technologies from the point of view of pediatrics. Vestnik rossijskoj akademii medicinskih nauk/Bulletin of the Russian Academy of Medical Sciences. 2015; 70(3): 307-14. (in Russian)].
Бондаренко К.Р., Синдром поликистозных яичников как комплекс репродуктивных и метаболических особенностей. Роль микронутриентной поддержки, 2023г.
В.Е. Радзинский, М.Б. Хамошина, О.А. Раевская и соавторы. Очерки эндокринной гинекологии от синдрома к диагнозу и выбору терапии под ред. В.Е.Радзинского, 2023г.
К.А.Комшилова, Ф.Х.Дзгоева, Беременность и ожирение, 2009г.
Коннон С.Р.Д. Союнов М.А., Бесплодие в эру ожирения: эпидемиология и методы его преодоления, 2018г.
Мурзаханова А.Ф., Ослопов В.Н., Хазова Е.В. Состояние здоровья детей, рожденных после экстракорпорального оплодотворения: вероятные риски и возможные осложнения. Практическая медицина. 2020; 18(3): 43-50. [Murzakhanova A.F., Oslopov V.N., Khazova E.V. The state of health of children born after in vitro fertilization: probable risks and possible complications. Practical medicine. 2020; 18(3): 43-50. (in Russian)].
Пыхтина Л.А., Филькина О.М., Гаджимурадова Н.Д., Маркова О.В. Прогнозирование наиболее частых нарушений здоровья у детей от одноплодной беременности после ЭКО. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2016; 61(4): 166.
Berntsen S., Soderstrom-Anttila V., Wennerholm U.B., Laivuori H., Loft A., Oldereid N.B. et al. The health of children conceived by ART: 'the chicken or the egg?' Reprod. Update. 2019; 25(2): 137-58
Dhandapani K., Kodavanji B., Vinodini N.A. Association of body mass index with primary and secondary infertility among infertile women in Mangalore: a cross-sectional study // Natl J. Physiol. Pharm. Pharmacol. Vol. 6, N 1. P. 81–84. doi: 10.5455/njppp.2015.5.2108201585.
Fledderjohann J., Barnes L.W. Reimagining infertility: a critical examination of fertility norms, geopolitics and survey bias. Health Policy Plan. 2018; 33(1): 34-40.
Hwang S.S., Dukhovny D., Gopal D., Cabral H., Missmer S., Diop H. et al. Health of infants after ART-Treated, subfertile, and fertile deliveries. Pediatrics. 2018; 142(2): e20174069
Kalayci H., Ozdemir H., Alkas D., Cok T., Tarim E. Is primiparity a risk factor for advanced maternal age pregnancies? J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2017; 33(10): 1283-7.
Luke B. Pregnancy and birth outcomes in couples with infertility with and without assisted reproductive technology: with an emphasis on US population-based studies. Am. J. Obstet Gynecol. 2017; 217(3): 270-81.
Pinheiro R.L., Areia A.L., Pinto A.M., Donato H. Advanced maternal age: adverse outcomes of pregnancy, A meta-analysis. Acta Med. Port. 2019; 32(3): 219-26.
Qin J., Liu X., Sheng X., Wang H., Gao S. Assisted reproductive technology and the risk of pregnancy-related complications and adverse pregnancy outcomes in singleton pregnancies: a meta-analysis of cohort studies. Fertil. Steril. 2016; 105(1): 73-85.
Stern J.E., Liu C.L., Cabral H.J., Richards E.G., Coddington C.C., Hwang S. et al. Birth outcomes of singleton vaginal deliveries to ART-treated, subfertile, and fertile primiparous women. J. Assist. Genet. 2018; 35(9): 1585-93.
Sun H., Liu Y., Huang S., Liu X., Li G., Du Q. Association between pre-pregnancy body mass index and maternal and neonatal outcomes of singleton pregnancies after assisted reproductive technology. Front. Endocrinol. (Lausanne). 2022; 12: 825336.
Velez M.P., Hamel C., Hutton B., Gaudet L., Walker M., Thuku M. et al. Care plans for women pregnant using assisted reproductive technologies: a systematic review. Health. 2019; 16(1): 9.
Wennberg A.L., Opdahl S., Bergh C., Aaris Henningsen A.K., Gissler M., Romundstad L.B. et al. Effect of maternal age on maternal and neonatal outcomes after assisted reproductive technology. Steril. 2016; 106(5): 1142-9.