УДК 61

К вопросу о доконтактной и постконтактной профилактике вич-инфекции

Чернышук Анна Андреевна – ассистент кафедры инфекционных болезней Медицинской академии им. С.И. Георгиевского Крымского федерального университета им. В.И. Вернадского

Сайтибрагимова Шевкие Эдемовна – студентка медицинского факультета специальности «Педиатрия» Медицинской академии им. С.И. Георгиевского Крымского федерального университета им. В.И. Вернадского

Трушникова Валентина Николаевна – студентка медицинского факультета специальности «Педиатрия» Медицинской академии им. С.И. Георгиевского Крымского федерального университета им. В.И. Вернадского

Трепагина Анна Сергеевна – студентка медицинского факультета специальности «Педиатрия» Медицинской академии им. С.И. Георгиевского

Аннотация: Профилактика ВИЧ-инфекции является краеугольным камнем в борьбе с прекращением распространения ВИЧ-инфекции. Несмотря на проводимые профилактические мероприятия среди населения, проблема распространения ВИЧ-инфекции в Российской Федерации до сих пор остается актуальной. Рассмотрены ключевые и эффективные доконтактные и постконтактные профилактические мероприятия. Представлены данные о группах риска, факторах передачи ВИЧ-инфекции, а также описаны методы снижения риска передачи и профилактики ВИЧ-инфекции среди ключевых групп населения.

Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, эпидемия, профилактика, доконтактная и постконтактная профилактика, ДКП, ПКП.

Введение

Проблема заражения вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) до сих пор остается актуальной. Первые случаи заражением ВИЧ-инфекцией по данным ЮНЭЙДС были зафиксированы более 35 лет назад, и начиная с того момента достигли отметки в 78 млн. человек, а количество случаев, которые привели к летальному исходу, вследствие заболеваний связанных со СПИДом достигло 35 млн. человек [1].

Начиная с 2010 года случаи заражением ВИЧ-инфекцией сократились на 35%, и в мировом масштабе по данным ЮНЭЙДС удалось стабилизировать эпидемическую ситуацию. Однако, эта проблема до сих пор остается актуальной для стран Восточной Европы и Центральной Азии, включая Россию [2]. Рассматривая прогноз развития эпидемической ситуации в нашей стране, учитывая отсутствие эффективных профилактических мероприятий и сохранение темпов распространения ВИЧ-инфекции, можно говорить о неблагоприятной прогностической модели развития [3]. Поэтому так важно рассмотреть эффективные профилактические программы, основной целью которых является предупреждение распространения ВИЧ-инфекции среди населения.

Основная часть. На данный момент, в зависимости от этапа, на котором осуществляются мероприятия выделяют доконтактную (ДКП) и постконтактную (ПКП) профилактику [4].

Доконтактная профилактика (PrEP- pre-exposure prophylaxis) стала новейшим дополнением к профилактике ВИЧ-инфекции, наряду с использованием презервативов, поведенческим консультированием, постконтактной профилактикой, лечением инфекций, передающихся половым путем (ИППП) и антиретровирусной терапией для партнеров, живущих с ВИЧ-инфекцией. PrEP показала свою высокую эффективность, одобрена FDA и рекомендован CDC.

Начиная с 2012 года, ДКП внедрена в более чем 65 странах мира, как новый способ борьбы с распространением ВИЧ-инфекции. В России первые рекомендации по ДКП приведены в 2018 году.

Суть данного метода профилактики заключается в регулярном приеме антиретровирусных препаратов ВИЧ-негативными людьми, то есть до непосредственного контакта с ВИЧ-инфекцией и возможного их заражения [5].

Препаратом выбора для перорального приёма  является, либо тенофовира дизопроксила фумарат, либо тенофовира алафенамид [6]. Людям с высоким риском заражения рекомендуется принимать антиретровирусный препарат ежедневно. Выявлено, что регулярная оральная ДКП предотвращает заражение ВИЧ, в этом случае эффективность достигает 90-95%[7].Оральная подготовка может быть проведена, когда пациент способен определить сексуальное событие высокого риска, в таком случае препарат следует принимать в виде двух таблеток тенофовира дизипроксила фумарата за два часа, но не более чем за 24 часа до полового акта, а затем один раз в день в течение двух дней после полового акта. Это дозирование обозначается как "2: 1: 1" в соответствии с графиком дозирования[8].

Однако, важно помнить, что ДКП не предупреждает возникновение других заболеваний, передающихся половым путем, равно как и нежелательную беременность. Презервативы остаются наиболее доступным и экономичным способом профилактики ВИЧ, и потому необходимо поощрять их использование наряду с ДКП.

ДКП имеет целый ряд преимуществ - как психологических, так и физических, и может способствовать снижению уровня тревожности и чувства изоляции у людей, которые не могут контролировать степень риска заражения ВИЧ-инфекцией. ДКП дает таким людям больше независимости в плане сексуальных отношений, помимо прочего снижая уровень риска. ДКП может способствовать улучшению общения и укреплению близости с партнером.

Такой способ профилактики, как ДКП может стимулировать больше людей, попадающих в группу риска заражения ВИЧ, посещать клиники по лечению ВИЧ-инфекции, проходить тестирование на ВИЧ и применять ДКП в зависимости от результатов анализа. ДКП не является обязательной для всех и не предназначена для постоянного применения. После ДКП, как правило, проводится регулярный анализ более общих показателей сексуального здоровья, включая диагностику и лечение заболеваний, передающихся половым путем, и, при необходимости, обсуждение подходящей стратегии комплексной профилактики ВИЧ и контрацепции.

Профилактика перинатальной передачи ВИЧ. Все беременные с ВИЧ должны получать антиретровирусную терапию (АРТ) на ранних сроках беременности или до зачатия, независимо от их вирусной нагрузки или количества CD4 T-лимфоцитов (CD4), чтобы поддержать здоровье  матери (поскольку препараты снижают скорость прогрессирования ВИЧ-инфекции, снижают риск оппортунистических заболеваний и риск материнской смерти) и предотвратить перинатальную передачу ВИЧ [9]. Использование режима приема АРВ-препаратов, который успешно снижает уровень РНК ВИЧ в плазме крови до неопределяемого, существенно снижает риск вертикальной передачи ВИЧ, необходимость рассматривать плановое кесарево сечение как вмешательство, направленное на снижение инфицирования плода, и способствует минимизации риска лекарственной устойчивости к АРВ-препаратам.

Антиретровирусная терапия может снизить перинатальную передачу с помощью нескольких механизмов, включая снижение вирусной нагрузки перед родами у матери и профилактику младенцев до и после контакта. Поэтому для профилактики перинатальной передачи ВИЧ рекомендуется комбинированная антиретровирусная профилактика до родов, внутриутробно и у младенцев[10]. Комбинированные лекарственные схемы считаются стандартом лечения ВИЧ-инфекции и профилактики перинатальной передачи ВИЧ[11].

Антиретровирусную терапию (АРТ) следует выбирать с учетом конкретных факторов, включая следующие:

  • Сопутствующие заболевания, особенно коинфекция гепатитом В.
  • Приверженность пациента и удобство терапии.
  • Потенциальное неблагоприятное лекарственное воздействие на беременную и лекарственные взаимодействия.
  • Результаты тестирования на генотипическую резистентность.
  • Безопасность и фармакокинетические данные при беременности.
  • Потенциальное тератогенное воздействие на плод и другие неблагоприятные воздействия на плод или новорожденного.

Предпочтительные схемы продемонстрировали оптимальную эффективность и длительность при приемлемой токсичности и простоте применения. Отсутствуют доказательства тератогенного воздействия на плод или клинически значимыми неблагоприятными исходами для беременной, плода или новорожденного.

Схемы включают следующее:

  • Тенофовир дизопроксил фумарат с эмтрицитабином (совместная рецептура TDF / FTC) или тенофовир дизопроксил фумарат с ламивудином (3TC) один раз в день (применять с осторожностью при почечной недостаточности) или тенофовир алафанамид (TAF) в комбинации с эмтрицитабином (коформулированный TAF / FTC) один раз в день. Имеются ограниченные данные, но накапливается клинический опыт в отношении переносимости и подавления вируса. Концентрация TAF в плазме крови у беременных и небеременных взрослых, получающих усиленный и необнуленный режимы лечения и комбинацию фиксированных доз, одинакова [13]. 
  • Абакавир с ламивудином (ABC / 3TC) один раз в день (только при отрицательном HLA-B5701); следует избегать комбинации с атазанавиром, усиленным ритонавиром, если вирусная нагрузка ВИЧ до лечения превышает 100 000 копий / мл.[14] .

Схемы лечения на основе ингибиторов протеазы. Они включают следующее:

  • Атазанавир (АТВ) рекомендуется сочетать с низкодозированными ритонавирами (РТВ): 300 мг плюс РТВ по 100 мг В день в виде разовой суточной дозы; некоторые эксперты увеличивают дозу АТВ / РТВ до 400/100 мг в день во время второго и третьего триместров; производитель рекомендует увеличить дозу при беременности в сочетании с тенофовиром или блокатором Н2 у пациенток, прошедших лечение, и у пациентов с эфавиренц в лечении.
  • 600 мг дарунавира (DRV) в сочетании со 100 мг RTV два раза в день. При приеме дарунавира один раз в день достигается минимальный уровень дарунавира во время беременности, и его не следует применять, особенно пациенткам, прошедшим курс лечения.

Режим приема ингибиторов интегразы:

  • Ралтегравир (RAL) в дозе 400 мг два раза в день. Быстрое снижение вирусной нагрузки, потенциально полезное, при применении на поздних сроках беременности наблюдается повышение активности печеночных ферментов
  • Долутегравир (DTG) 50 мг в день: предпочтителен во время острой ВИЧ-инфекции и у беременных, не получавших АРТ, которые обращаются за медицинской помощью на поздних сроках из-за быстрого снижения вирусной нагрузки и более низких показателей резистентности к INSTI. Применение DTG на очень ранних сроках беременности было связано с небольшим, но статистически значимым увеличением дефекта нервной трубки [15].

Предпочтительным начальным режимом при беременности представляет собой двухнуклеозидные аналоговые ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ) либо с ингибитором протеазы (ИП), усиливаемым ритонавиром, либо с ингибитором интегразы.

АРТ с тремя препаратами снизила частоту передачи ВИЧ от матери к плоду менее чем на 2%. Однако наиболее безопасная и эффективная комбинация пока не ясна [16].

Выводы. Результаты проведенного нами анализа позволяют сделать некоторые частные выводы, представляющие интерес для нашего исследования: ВИЧ является очень актуальной проблемой настоящего времени. Поэтому важна своевременность диспансерного наблюдения, диагностика и профилактика данного состояния.

Список литературы

  1. Интеграция добровольного консультирования и тестирования на ВИЧ в службе репродуктивного здоровья. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/innovatsionnye-tehnologii-v-voprose-profilaktiki-vich-infektsii/viewer.
  2. Sciencе URL:https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8276485/.
  3. Использование определения давности заражения ВИЧ в качестве инструмента оценки эффективности профилактических программ в сфере ВИЧ. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/ispolzovanie-opredeleniya-davnosti-zarazheniya-vich-v-kachestve-instrumenta-otsenki-effektivnosti-profilakticheskih-programm-v.
  4. HIV incidence and prevalence among adults aged 15-64 years in Rwanda: Results from the Rwanda Population-based HIV Impact Assessment (RPHIA) and District-level Modeling, 2019. URL:https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35066161/.
  5. HIV infection and coronary heart disease: mechanisms and management. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31182833/.
  6. Primary HIV Infection. URL:https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16091225/.
  7. Mpox in people with advanced HIV infection: a global case series. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36828001/.
  8. HIV infection of non-classical cells in the brain. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36639783/.
  9. Дискуссионный форум по рекомендациям по антиретровирусной терапии для взрослых и подростков. Оптимизация антиретровирусной терапии в условиях подавления вируса. 2022. Доступно по адресу: https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-arv/optimizing-antiretroviral-therapy.
  10. [Guideline] Panel on Treatment of HIV-Infected Pregnant Women and Prevention of Perinatal Transmission. Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and Interventions To Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. Dec 30, 2021. Available at https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/perinatal/overview-2?view=full. Accessed: June 24, 2022.
  11. Jamieson DJ, Clark J, Kourtis AP, Taylor AW, Lampe MA, Fowler MG, et al. Recommendations for human immunodeficiency virus screening, prophylaxis, and treatment for pregnant women in the United States. Am J Obstet Gynecol. 2007 Sep. 197(3 Suppl):S26-32. [QxMD MEDLINE Link].
  12. Брукс К.М., Момпер Д.Д., Пинилла М. и др. Фармакокинетика тенофовира алафенамида с кобицистатом и без него у беременных и женщин после родов, живущих с ВИЧ. СПИД. Март 2021 г. 1. 35 (3):407-417. [QxMD MEDLINE Link].
  13. [Руководство] Группа экспертов Министерства здравоохранения и социальных служб по рекомендациям по антиретровирусной терапии для взрослых и подростков. Рекомендации по применению антиретровирусных препаратов у ВИЧ-1-инфицированных взрослых и подростков. Министерство здравоохранения и социальных служб. 14 июля 2016 г. Доступно по http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/AdultandAdolescentGL.pdf.
  14. Заш Р., Якобсон Д.Л., Дисеко М., Майонди Г., Ммалане М., Эссекс М. и др. Сравнительная безопасность антиретровирусной терапии на основе долутегравира или эфавиренца, начатой во время беременности в Ботсване: обсервационное исследование. Lancet Glob Health. 6 (7) июля 2018: e804-e810. [QxMD MEDLINE Link].
  15. Фаулер М.Г., Кин М., Фискус С.А., Карриер Дж. С. и др. Исследовательская группа IMPAACT1077BF / 1077FF PROMISE. Преимущества и риски антиретровирусной терапии для перинатальной профилактики ВИЧ. На английском языке J Med. 2016 Nov 3. 375 (18): 1726-1737. [QxMD MEDLINE Link].

Интересная статья? Поделись ей с другими: