УДК 616.34

Анкилозирующий спондилоартрит, ассоциированный с воспалительными заболеваниями кишечника. Исторические аспекты

Перфилова Инесса Сергеевна – студентка Лечебного факультета Саратовского государственного медицинского университета имени В. И. Разумовского Министерства здравоохранения Российской Федерации; медицинская сестра палатной Кардиологического отделения Вольской районной больницы.

Аннотация: На сегодняшний день, проблема изучения диагностики и лечения воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) и их системных проявлений остается одной из самых актуальных и нерешенных задач современной терапии. Поражение суставов при ВЗК имеют тесную иммунопатогенетическую связь с такими воспалительными заболеваниями кишечника, как болезнь Крона и неспецифический язвенный колит.

Поражение опорно-двигательного аппарата придает особую экономическую важность в виду того, что значительно ухудшает качество жизни трудоспособного населения, приносит немало физических страданий и снижения социальной активности больным. В статье отражены основные исторические аспекты изучения вопросов патофизиологических связей и закономерностей поражения суставов с ВЗК. К тому же приведены ведущие методы диагностики системного поражения опорно-двигательного аппарата и эффективность современных лучевых методов исследования. Анализ литературных источников позволил в краткой форме осветить современные подходы к терапии у данной категории больных, а также необходимость индивидуального персонифицированного подхода к адекватному назначению тактики лечения на основе выраженных клинических проявлений болезни, в том числе тяжести и наличия сопутствующих конкурирующих заболеваний сердечно-сосудистой, и дыхательной систем.

Ключевые слова: Анкилозирующий спондилоартрит, воспалительные заболевания кишечника, поражение суставов, артрит.

Введение

В последние годы наблюдается повышенный клинический интерес к аутоиммунным воспалительным заболеваниям, что заставляет ученых всего мира обратить внимание на одну из главных проблем современной медицины. Их медико-социальная значимость обусловлена неуклонным прогрессированием заболевания с формированием ранней инвалидизации, поражением лиц преимущественно молодого, трудоспособного возраста, необходимостью систематической длительной терапии, развитием жизнеугрожающих осложнений и внесуставных проявлений, что приводит, как следствие, к стойкому снижению качества жизни.

Известно, что анкилозирующий спондилоартрит (АС) может осложняться развитием сопутствующих воспалительных заболеваний кишечника, более известными, как болезнь Крона (БК) и язвенный колит (ЯК), что в дальнейшем усугубляет течение основного заболевания. Причем клиническое разнообразие дебютов АС столь слабо выражено и разнообразно, что может протекать с быстрым или медленным прогрессированием, яркой клинико-лабораторной симптоматикой или вовсе бессимптомно. Поэтому, несмотря на свою широкую распространенность, диагностика этого заболевания запаздывает в среднем на 7-10 лет.

Несмотря на свою довольно широкую распространенность, причинами поздней верификации диагноза является малосимптомное течение болезни, отсутствие должного внимания пациентов к своему состоянию, а как следствие несвоевременное обращение за медицинской помощью. В большинстве медицинских рекомендаций недостаточно внимание уделяется характеристике боли при воспалительных заболеваниях позвоночника, что смещает вектор диагностических процедур в сторону малоинформативных методов обследования и неполноценности его проведения.

Немаловажно, на мой взгляд, необходимо уделять внимание подготовке врачей амбулаторно-поликлинического звена по выявлению пациентов с ранним началом АС, поскольку эта патология воспринимается врачами как редкое заболевание и представляет собой довольно непростую задачу в интерпретации рентгенологических изменений, долгое время оставаясь нераспознанной. Информированность врачей широкому спектру знаний разных специальностей об особенностях клинической картины в последующем поможет избежать ряда диагностических ошибок в будущем и позволит направлять больных с указанной симптоматикой к профильным специалистам.

В ревматологической практике решающее значение играет назначение фармакологических групп препаратов, использование которых имеет доказанную эффективность и обладает хорошей переносимостью при длительном лечении больных с сочетанной патологией опорно-двигательного аппарата и ЖКТ. Пальму первенства в лечении СпА при ВЗК завоевали ингибиторы ФНО-а из группы генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП), несомненно, являющихся тем «мостиком», которые объединяют в себе терапию больных с иммуновоспалительными заболеваниями.

Таким образом, накопление научного и клинического опыта, проведенного за последние годы в отношении понимания патофизиологических механизмов СпА, демонстрирует подход к лечению ряда ревматологических заболеваний, благодаря которому, на протяжении нескольких лет, успешно удается улучшить качество жизни пациентов, а в ряде случаев достичь длительной и стойкой ремиссии. А использование высокочувствительных методов визуализации является важным шагом на пути к решению поздней диагностики АС и контроле над проводимой терапией в каждом конкретном случае.

Цель исследования

На основании имеющихся в российских и зарубежных базах данных изучить исторические факты эволюции данного заболевания, частоту распространенности, проанализировать его клинико-биохимические особенности, а также основные современные диагностические и терапевтические направления в лечении анкилозирующего спондилоартрита, ассоциированного с воспалительными заболеваниями кишечника и дать аргументированную оценку особенностей перспектив в их применении. 

Материал исследования

Мною был проведен научно-теоретический анализ медицинской литературы 70 источников из баз данных Cyberleninka, MedLine, Web of science, PubMed, а также веб-ресурсов, находящихся в свободном доступе Google.

Результаты исследования и их обсуждение

Проблема воспалительных заболеваний кишечника и анкилозирующего спондилоартрита (АС) является мультидисциплинарной, поскольку имеет иммунноопосредованные состояния, связанные схожими патогенетическими механизмами. Эти заболевания могут протекать как параллельно, так и нередко сменять друг друга. Понимание иммуннопатогенетичских механизмов приведет к прогнозированию развития АС, а как следствие появится возможность заранее разработать методы скрининга среди молодых людей.

Ранний и своевременный скрининг больных с повышенным C-реактивным белком и активным воспалительным процессом по данным магнитно-резонансной томографии через 2 года от начала заболевания при отсутствии на R-картине каких-либо изменений может значительно затормозить прогрессирование заболевания и сэкономить время.

Несмотря на свою эффективную диагностическую ценность, использование МРТ, в виду высоких экономических затрат, желательно на этапах диагностического поиска при отсутствии рентгенологических признаков сакроилета.

Независимо от того, какую важную роль занимают генетические факторы, они всего лишь на 20% объясняют влияние наследственности на эти заболевания, несмотря на известную идентификацию многих локусов восприимчивости.

Медико-социальное значение язвенного колита (ЯК) и болезни Крона (БК), объединенных в группу воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК), определяется неуклонным ростом частоты и распространенности этих болезней в структуре гастроэнтерологической патологии

Первые исторические открытия анкилозирующего спондилоартрита (АС) были известны человечеству еще с античных времен: характерное поражение позвоночника обнаружили у египетских мумий, о чём свидетельствуют старые археологические находки человеческих останков в Древнем Египте. А в книге «De re anatomica» итальянского анатома Реальдо Коломбо в 1559 году автор впервые дал анатомическое описание двух скелетов с аномалиями, похожими на проявления спондилоартрита [1].

В последующем, в 1693 году ирландским врачом Бернардом О’Коннором был описан эксгумированный человеческий скелет с признаками сколиоза позвоночника, в котором крестец, тазовая кость, 10 грудных и 5 поясничных позвонков, 5 ребер справа и 3 ребра слева выглядели сращенными окостеневшей связкой между собой в единую кость.

В середине XIX века, в Соединенных штатах Америки, врач Дэвид Теккер опубликовал буклет, в котором представил клинический случай с Леонардом Траском, получившим искривление позвоночника в результате несчастного падения с лошади. В результате подробного описания клинической картины болезни, («Шея и спина самопроизвольно продолжали изгибаться, при этом голова опускалась на грудь») отчёт Теккера стал первым задокументированным случаем деформирующей травмы позвоночника, в настоящее время известное под названием анкилозирующий спондилоартрит.

Существенный вклад в изучение анкилозирующих заболеваний позвоночника внёс известный русский психиатр и невролог В.М.Бехтерев, благодаря которому в конце XIX века болезнь получила своё официальное название и была выделена в отдельную нозологическую форму. До сих пор, данный эпонимический термин широко используется в немецкоязычных странах, Скандинавии, восточной Европе, в том числе и России.

Важно принять во внимание, что В.М.Бехтерев первым обратил внимание врачей в разных странах на патологию, сопровождающейся анкилозированием позвоночника. В самом начале своей профессиональной деятельности он посвятил этой проблеме свою известную и цитируемую статью «Одеревенелость позвоночника с искривлением его, как особая форма заболевания», которая послужила стимулом для дальнейшего изучения этого вопроса. Несмотря на достаточно обоснованную им публикацию, никакого отношения к описанию типичной формы АС она не имеет, поскольку не позволяет однозначно высказаться о характере поражения позвоночного столба. По его мнению, именно «одеревенелость позвоночника», сопровождающаяся неврологическими нарушениями, является главным отличительным признаком описанного им заболевания.

К этому времени, уже были опубликованы более подробные клинические работы немецкого врача Адольфа Штрюмпеля (1897г.) и французского врача Пьера Мари (1898г.), где мнения о схожести клинических картин больных, описанных Бехтеревым, сильно отличались. В частности, им принадлежит классическое описание АС, которое продолжает использоваться и в наши дни: скованность позвоночника, полный анкилоз проксимальных, тазобедренных и плечевых суставов, кифоз грудного отдела, ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки, манифестация начала болезни в молодом возрасте.

С появлением рентгенологической диагностики, в 1930-е годы Кребсом, Скоттом и Форестье были представлены такие критерии, как сакроилеит на начальных этапах заболевания и образование синдесмофитов в более поздней стадии. В дальнейшем, эти описания поспособствовали прогрессу в достижении полного понимания клинического течения АС.

Важной вехой в изучении развития данного заболевания послужила взаимосвязь между анкилозирующим спондилоартритом и некоторыми формами артрита, включая синдром Рейтера, псориатический артрит, спондилоартрит с ювенильным началом, а также артропатия, связанная с воспалительными заболеваниями кишечника, в основе которых лежат схожие клинические и генетические характеристики, позволяющие отдифференцировать их от ревматоидного артрита.

Следующий подъём интереса к проблеме АС произошел в 1940-1950- е годы с открытием человеческого лейкоцитарного антигена (HLA) и последующей характеристикой главного комплекса гистосовместимости (МНС) у людей. Этот факт дал толчок для развития выдвинутой в 1973 годы гипотезы об увеличении частоты встречаемости антигена HLA-B27 у больных анкилозирующим спондлоартритом, тем самым выявив роль генетической предрасположенности к данному заболеванию.

Анкилозирующий спондилоартрит (АС, от др.-греч ἀγκύλος — согнутый, spondylos позвонок, arthros сустав, и –itis суффикс, означающего воспаление), представляет собой нередкое хроническое воспалительное аутоиммунное заболевание, характеризующимся постепенным прогрессирующим поражением крестцово-подвздошных сочленений (КПС) и позвоночника с последующим исходом в анкилоз. Помимо поражения осевого скелета также отмечаются внесуставные проявления в виде воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК), к которым преимущественно относятся неспецифический язвенный колит и болезнь Крона.

Распространенность АС, ассоциированного с болезнью Крона (БК) и язвенного колита (ЯК), по данным некоторых эпидемиологических исследований, в общей популяции составляет 45,7%, и 9,9% соответственно [2]. Пик заболеваемости чаще всего приходится у мужчин молодого возраста от 20 до 45 лет. Большинство врачей ошибочно полагают, что это заболевание касается исключительно лиц мужского пола. Поэтому у женщин АС диагностируют довольно поздно из-за недостаточной осведомленности и ошибочным представлением врачей в их повседневной практике.

Необходимо знать, что ключевую роль в возникновении АС играет влияние антигенов главного комплекса гистосовместимости I класса HLA-B27, который определяется у больных СпА, ассоциированным с ВЗК в 10-40% случаев [3]. Было замечено, что число людей с носительством HLA-антигенов значительно выше, чем в общей популяции, о чем свидетельствует генетическая предрасположенность в виде высокой ассоциации между АС и человеческим лейкоцитарным антигеном, установленной еще в 1973 году [4]. Таким образом, АС считается генетически обусловленным заболеванием, с присутствием в нём определённых аллелей HLA-B27 и аминопептидазы-1 эндоплазматического ретикулума (ERAP1), несущих в себе 50% всей генетической восприимчивости к этому заболеванию [5,6,7]. Очень часто, из-за высокого полиморфизма локусов и компактности их локализации, гены HLA используются в качестве диагностического маркера.

В настоящее время предложены три основные теории, объясняющие участие антигена HLA-B27 в патогенезе СпА [8].

Согласно артритогенной пептидной теории, воздействие артритогенных пептидов, являющихся продуктами жизнедеятельности триггерных микроорганизмов (Salmonella, Shigella, Yersinia), чьи эпитопы распознаются фагоцитами цитотоксических Т-лимфоцитов на синовиальной мембране, вызывают активацию локального иммунного ответа против данных бактерий.

Теория молекулярной мимикрии гласит, что активизация выработки антител против чужеродных бактериальных антигенов, в конечном итоге, приводит к перекрестной реакции этих антител с HLA-B27 либо снижает иммунную реакцию на вызывающий заболевание белок (феномен иммунологической толерантности).

Misfolding- теория утверждает, что участки тяжелых цепей молекулы белка HLA-B27 (свободные от β2-микроглобулина) под действием микробных или иных антигенов в клетке, проходят спиралевидное перекручивание в α2- и α3-доменах молекулы, что в дальнейшем влечет за собой серию внутриклеточных метаболических реакций под названием «unfolded protein response» . Это приводит к аккумуляции молекул HLA-B27 в эндоплазматическом ретикулуме, где путём активации фактора нуклеарной транскрипции (NF-B) запускается стрессовый ответ и неконтролируемая индукция системной воспалительной реакции [9].

Одно из центральных мест в патогенезе СпА на фоне развития ВЗК занимает сложное сочетание генетически детерминированных и иммунорегуляторных механизмов, лимитирующих патологическую активацию иммунной системы в ответ на действие патогенных факторов среды в виде дисбаланса микробиоценоза кишечника. Если быть точнее, происходит нарушение всех звеньев иммунной системы кишечника, а именно: барьерной функции, сбои в распознавании антигена, передачи от него сигнала дендритным клеткам, презентации антигена HLA, заканчивая неправильным функционированием макрофагов, T- и B-лимфоцитов [10].

Не так давно установлено, что пусковым механизмом в развитии СпА на фоне ВЗК играет измененный состав микрофлоры человека, примером которого является дисбиоз кишечника (ДБ). Обращает на себя внимание тот факт, что состав кишечной микрофлоры у больных АС, по сравнению со здоровой популяцией, существенно отличается и характеризуется дисбиозом с увеличением 5 микробных семейств: Ruminococcaceae, Bacteroidaceae, Lachnospiraceae, Rikenellaceae и Porphyromonadaceae [11].

Также стоит отметить, что в патогенезе АС весьма противоречивыми данными остается роль бактерий Klebsiella pneumonia и Bacteroides vulgatus, что ставит под сомнение концепцию изучения микроорганизмов «Один микроб – одна болезнь», в основе которой лежит нарушение иммунной толерантности к синантропной микрофлоре у генетически предрасположенных лиц. Поэтому не случайно, развитие ВЗК может являться важным прогностическим признаком СпА и задолго предшествовать его основным клиническим проявлениям, что в дальнейшем способствует прогрессированию АС [12,13].

Фундаментальное значение в понимании причинно-следственной взаимосвязи между воспалительными заболеваниями кишечника и воспалительным процессом в суставах позволит разработать новый научно-обоснованный подход к совершенно иным методам диагностики, и профилактике трудно поддающихся лечению широкого спектра ревматических заболеваний, в число которых входит анкилозирующий спондилоартрит, ассоциированный с ВЗК.

Важно подметить, что воспалительная боль в спине не служит важным критерием в диагностике АС и встречается лишь у 70-80% больных. О чем свидетельствуют результаты международного исследования, в котором были изучены истории болезни 2517 пациентов с хроническими болями в спине и направленных на дальнейшее дообследование к ревматологу. Выяснилось, что только у 974 больных в 54% случаев был поставлен диагноз АС, а нерентгенологический спондилоартрит (СпА) в 29%.[14].

Однако, следует обратить внимание на тот факт, что в недавно проведенном крупном европейском исследовании в Голландии, наблюдавшим 2800 пациентов с основными жалобами: на боли в нижней части спины, утреннюю скованность, болями в ягодичной области, иррадиирущие в ягодичные складки по задней поверхности бедра в паховую область, а также ограничение подвижности позвоночника, отмечался средний срок длительности симптомов в общей сложности 8-10 лет с момента появления первых признаков заболевания[15].

Разработанные в 1991 году Европейской группой по изучению спондилоартритов (European Spondyloarthropathy Study Group – ESTG) классификационные критерии, позволили четко систематизировать характерные признаки данного заболевания, обосновав необходимость выделить их в отдельную группу под названием «недифференцированные спондилоартропатии» (HCA). По мере накопления научных знаний и других воспалительных заболеваний позвоночника, появилось непредвиденное утверждение, что АС является ведущей нозологической формой среди всех групп СпА [16].

Определенную помощь в постановки диагноза АС могут оказать модифицированные Нью-Йоркские критерии, обладающие высокой специфичностью и низкой чувствительностью. Тем самым они включают в себя:

  • хроническую боль воспалительного характера в нижней части спины, уменьшающуюся после выполнения физических упражнений, но сохраняющихся в покое на протяжении 3 месяцев и более;
  • ограничение движений в поясничном отделе позвоночника как в сагиттальной, так и во фронтальных плоскостях;
  • ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки по сравнению с показателями здоровых лиц (в зависимости от возраста и пола);
  • характерные изменения в виде двустороннего сакроилеита (односторонний III-IV стадии /или двусторонний II и выше стадии) и образование синдесмофитов;
  • ночные боли (с улучшением после пробуждения).

При обнаружении, по крайней мере, одного клинического/или рентгенологического критерия диагноз считается достоверным.

Для выявления серонегативных спондилоартритов на ранних стадиях болезни в 2009 году была сформирована международная группа экспертов по изучению АС (ASAS – the Assessment of SpondyloArthritis international Society) при Европейской антиревматической лиге (EULAR) стала координировать процессы разработки диагностических критериев. В качестве примера, «золотым стандартом» диагностики является индекс здоровья ASAS HI, выступающий простым и информативным инструментом количественной оценки здоровья и общего самочувствия пациентов, страдающих АС, и отражает различные аспекты качества жизни больных, с использованием опросника BASDAI путем ответа на 6 вопросов. Уникальность этого подхода состоит в том, что он позволяет выявить СпА до появления достоверных дорентгенологических признаков поражения в позвоночнике. Но у этой шкалы есть и ряд существенных недостатков, поскольку она не учитывает важные нюансы состояния здоровья пациентов [17].

С внедрением МРТ-диагностики, как более чувствительный метод визуализации, для обнаружения раннего сакроилета появилась возможность диагностировать доструктурные изменения костной ткани с помощью специальных магнитно-резонансных взвешенных режимах (SE T1 в комбинации с гадолиниевым контрастом, FS T2 без подавления жировой ткани и T2-FatSat STIR с подавлением интенсивности МР-сигнала жировой ткани костного мозга). Полученные результаты изображений отображают активные воспалительные изменения в кресцово-подвздошных сочленениях (остеит, синовит, лигаментит), а также поствоспалительные изменения в виде жировой дистрофии костного мозга, и должны интерпретироваться опытным врачом-ревматологом или специалистом по лучевой диагностике. Однако нужно учитывать, что на МР-томограммах могут быть обнаружены и другие структурные изменения, характерные для АС, которые стоит учитывать при спорных вопросах в диагностике [18].

Таким образом, все эксперты сходятся в едином мнении, что более ранняя диагностика АС позволяет заподозрить болезнь на начальных этапах и своевременно начать адекватную терапию.

Большое значение у всех больных с воспалительными заболеваниями кишечника, которые предъявляют жалобу на хроническую боль в спине в молодом возрасте, имеет совместное обсуждение диагноза врачами общей практики, а также ревматолога и гастроэнтеролога.

Воспалительные заболевания кишечника сопровождаются разнообразными системными проявлениями. Особую роль занимает поражение опорно-двигательного аппарата, встречающееся в 40-55% клинических случаев, а также сопровождается различной вариабельностью проявлений: от бессимптомного до тяжелого (инвалидизирующего) течения. Зачастую, поражение суставов возникает у пациентов, длительность заболевания которых составляет более 7-10 лет [19].

Взаимосвязь ВЗК и развития спондилоартрита (СА) тесно связана с системным проявлением язвенного колита (ЯК) и болезни Крона (БК). Вместе с тем поражение опорно-двигательного аппарата отмечается у больных болезнью Уипла, целиакией, а также после инвазивных вмешательств на толстой кишке. Кишечные инфекции, вызванные рядом патогенных микроорганизмов, к которым относятся Yersinia enterocolitica, Salmonella typhimurium, Campylobacter jejuni и Shigella Flexneri, нередко имеют системные проявления [20].

Впервые, внимание на проблему сочетанного поражения опорно-двигательного аппарата и кишечника обратил еще в начале XX века в 1916 году немецкий военный врач H. Reiter, выявивший данную взаимосвязь у больного, перенесшего дизентерию. В 1922 году R. Smith опубликовал работу, посвященную санации (лаважа) толстой кишки у больных деформирующими формами артрита. Им же были приведены доказательства взаимосвязи наличия кишечной инфекции с анкилозирующим спондилоартритом [21].

Хотя до конца точные механизмы развития «энтерогенного артрита», остаются неизвестными, все же исследователями были выдвинуты предположения о возможных иммуноопосредованных механизмах, связанных также с генетической особенностью проницаемости кишечной стенки. Наиболее известной гипотезой является предположение о том, что ряд микроорганизмов имеют на своей поверхности антигенные структуры, схожие с белками, входящими в состав коллагена различных типов. Благодаря чему они имеют способность мигрировать из кишечной стенки в другие области и вызывать системные внекишечные проявления [22].

W. Court-Brown и R. Doll в 1957 году провели исследование, показавшее высокое значение СА у пациентов с ВЗК. В середине XX века наиболее эффективным методом лечения данной категории больных считалась радиотерапия, которая насчитывала большое количество осложнений [23].

С появлением эндоскопических методов исследования, изучение проблемы ВЗК вышло на иной уровень, что позволило более пристально изучить проблему взаимосвязи с поражением опорно-двигательного аппарата.

Так, в 70-х годах были опубликованы результаты работ, посвященных изучению состояния кишечной стенки у пациентов с анкилозирующим спондилоартритом, где была установлена высокая частота (до 40-53%) наличия воспаления кишечной стенки.

В конце XX века происходили попытки классифицировать пациентов с ВЗК, у которых имелось поражение опорно-двигательного аппарата [24,25]. К примеру, T. Orchard, проведя анализ 1459 пациентов выделил два типа периферического артрита: 1-й характеризовался прежде всего поражением коленных и голеностопных суставов, когда чаще всего наблюдался олигоартрит, а при 2-м ­ обнаруживалось поражение мелких суставов (пястно-фаланговых, межфаланговых), с полиартрикулярным типом поражения. Особенностью периферического поражения мелких суставов является отсутствие взаимосвязи между обострениями ВЗК, что иногда затрудняет диагностику с ревматоидным артритом [26].

Исследователями было установлено, что воспалительные изменения в позвоночнике, зачастую, представлены в нескольких вариантах: изолированное поражение крупных суставов (сакроилеит), а также вовлечение в воспалительный процесс смежных отделов позвоночного столба с соответствующими кишечными проявлениями. Также установлено, что течение спондилоартрита не имеет четкой связи с обострениями ВЗК.

M. Salmi, D. Elewaut в конце 90-х годов опубликовали исследования, посвященные изучению иммунопатогенетических механизмов развития внекишечных проявлений ВЗК. В результате повреждения кишечной стенки и взаимодействии антигенных структур бактерий со стенкой кишки происходит их попадание в кровоток. Связываясь с молекулами главного комплекса гистосовместимости (HLA B27), они активируют Т-лимфоциты, провоспалительные цитокины, которые приводят к воспалению суставов [27].

В начале XXI века были сформированы Нью-Йоркские модифицированные критерии анкилозирующего спондилоартрита, которые включают в себя клинические проявления (боль воспалительного характера, ограничение физической подвижности, уменьшение дыхательной экскурсии), а также данные рентгенологического исследования [28].

Для оценки наличия связи спондилоартрита с ВЗК в клинической практике используют определение кальпротектина (Ca2+, Zn2+) - белка, синтезируемого нейтрофилами, гиперпродукция которого указывает на наличие воспалительного заболевания кишечника. Чувствительность и специфичность данного теста составляет 97% и 92% соответственно. E. Klingberg определил уровень фекального кальпротеина, уровень которого коррелирован с активностью микроскопического воспаления в стенке кишечника и проявлениями спондилоартрита [29].

Для оценки поражения суставов применяют рентгенологические методы исследования (обзорная рентгенография, магнитно-резонансная томография).

Лечение патологии опорно-двигательного аппарата представляет достаточно серьезную задачу, требующую комплексного подхода [30,31,32,33]. Ранее используемая лучевая терапия не приводила к должным результатам, а вызывала лишь большое число осложнений. W. Sandborn провел исследование, в котором продемонстрировал безопасность использования ингибиторов ЦОГ-2 (эторикоксиб, целекоксиб) при отсутствии инфильтративно-язвенных дефектов кишки и низким риском развития рецидивов этого заболевания в сочетании с терапией НПВП [34, 35, 36].

Следует также подчеркнуть, что применение НПВП при обострениях ВЗК могут стать причиной развития язвенного колита и гастроинтестинальных симптомов, однако при достижении полной клинической ремиссии не рекомендуется полностью отменять НПВП, так как их влияние распространяется только при непрерывном приеме [37,38,39].

На сегодняшний день, основными средствами для создания ремиссии являются глюкокортикостероиды (ГКС). Например, С. Fendler провел мета-анализ, на основе которого доказал, что применение ГКС не приводит к замедлению прогрессирования рентгенологических проявлений. Из этого можно сделать вывод о том, что глюкокортикостероиды возможно применять для создания временного эффекта и уменьшения болевого синдрома [40,41].

Е.А. Белоусова в своих работах отмечает высокую эффективность применения 5-аминосалициловой кислоты (месалазин), которую следует применять в качестве препарата «первой линии» при низкой активности заболевания и является базовым противовоспалительным препаратом при спондилоартрите [42].

За последнее десятилетие появились новые терапевтические требования к качеству лечения больных АС. В частности, с развитием генной инженерии, применение ингибиторов ФНО- позволяет снизить дозировки ГКС и достичь устойчивой ремиссии у больных с болезнью Крона [43.44].

В свою очередь, в рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании имеются данные о влиянии стандартной терапии Инфликсимабом и Адалимумабом на торможение прогрессирования заболевания при его высокой активности на любых стадиях [45,46].

Критерием положительного клинического ответа на ингибиторы ФНО- является снижение болевого синдрома, значительное уменьшение частоты и объема стула, снижение уровня C-реактивного белка до нормальных показателей в сыворотке крови, достижение эндоскопической ремиссии и заживления слизистой оболочки тонкого кишечника [47].

Важно обратить внимание на сроки достижения лечебного эффекта Инфликсимабом. Так, не стоит прекращать терапию вследствие отсутствия ответа после первых двух инфузий Ремикейдом, поскольку только после проведения 3-ей инфузии оценивается значение клинического результата [48].

Надо признать, что монотерапия Инфликсимабом при рефрактерном течении болезни Крона и непрерывном рецидивирующем течении язвенного колита является наиболее действенным и безопасным методом лечения в отличие от комбинации с другими лекарственными средствами, которая не получила столь широкого клинического применения и улучшения прогноза этих заболеваний [49,50].

Выводы

Несмотря на многолетнее изучение этой болезни, механизмы, которые запускают каскад воспалительных реакций в организме человека до сих пор остаются неизвестными, что дает почву для патогенетических путей развития ВЗК и открывает новые возможности терапевтического воздействия.

Стертость клинической картины, сложность диагностики, вызывает значительные трудности при верификации диагноза, что может привести к большому количеству диагностических ошибок, развитию осложнений и соответствующей потери времени для своевременного назначения адекватной терапии, поскольку врачам всех специальностей (ревматологам, гастроэнтерологам, терапевтам) необходимо знать и иметь представление о всем многообразии клинических симптомов АС, ассоциированного с ВЗК.

Стратегия концепции «лечение до достижения цели предполагает под собой проведение терапии до тех пор, пока не будет достижение клинической ремиссии/ низкой степени активности заболевания, а также уменьшения функциональных нарушений в органе, торможение развития болезни и предотвращение деформации позвоночника. В схему лечения АС входят ФНО-а нейтрализующие антитела, что подтверждается обоснованностью их применения в клинической практике и служит главной целью терапии ВЗК. Чтобы понять врачу как назначенное им лечение влияет на качество жизни, продуктивность его работы оценивается опросниками BASDAI, пункты которого заполняются самими пациентами. Благодаря постоянной терапии можно поддерживать здоровье пациента в удовлетворительном состоянии.

Прогноз заболевания при АС, в котором происходит поражение осевого скелета, остаётся менее благоприятным, поскольку является прогрессирующим заболеванием с явными структурными поражениями, высоким риском инвалидизации, негативно влияющими на качество жизни пациентов с ограничением подвижности в позвоночнике.

Воспалительные заболевания кишечника и анкилозирующий спондилоартрит находятся в центре внимания научно-практических интересов ученых всего мира и врачей-гастроэнтерологов, ревматологов, совместные усилия которых должны обеспечить раннее выявление сочетаний этих патологий у больных и проводить своевременную коррекцию терапии.

Список литературы

  1. Эрдес Ш.Ф. История анкилозирующего спондилита: путь от динозавров до ASAS. Научно-практическая ревматология. 2014;52(1):110–114.
  2. Лукина Г.В., Кулакова П.И., Новиков А.А., Александрова Е.А., Савенкова Н.А., Волнухин Е.В., Ковшик А.Н. Частота развития воспалительных заболеваний кишечника у пациентов с анкилозирующим спондилитом (предварительные результаты исследования). Медицинский алфавит. 2019;
  3. Kavadichanda CG, Geng J, Bulusu SN, Negi VS, Raghavan M. Spondyloarthritis and the Human Leukocyte Antigen (HLA)-B*27 Connection. Front Immunol. 2021 Mar 8;12:601518. doi: 10.3389/fimmu.2021.601518. PMID: 33763060; PMCID: PMC7982681.
  4. Kavadichanda CG, Geng J, Bulusu SN, Negi VS, Raghavan M. Spondyloarthritis and the human leukocyte antigen (HLA)-B*27 connection. Front Immunol 2021;12:601518.
  5. Tedeschi V, Paldino G, Paladini F, Mattorre B, Tuosto L, Sorrentino R, Fiorillo MT. The Impact of the 'Mis-Peptidome' on HLA Class I-Mediated Diseases: Contribution of ERAP1 and ERAP2 and Effects on the Immune Response. Int J Mol Sci. 2020 Dec 17;21(24):9608. doi: 10.3390/ijms21249608. PMID: 33348540; PMCID: PMC7765998.
  6. Su W, Du L, Liu S, Deng J, Cao Q, Yuan G, Kijlstra A, Yang P. ERAP1/ERAP2 and RUNX3 polymorphisms are not associated with ankylosing spondylitis susceptibility in Chinese Han. Clin Exp Immunol. 2018 Jul;193(1):95-102. doi: 10.1111/cei.13121. Epub 2018 Mar 30. PMID: 29480940; PMCID: PMC6038008
  7. Martín-Esteban A, Sanz-Bravo A, Guasp P, Barnea E, Admon A, López de Castro JA. Separate effects of the ankylosing spondylitis associated ERAP1 and ERAP2 aminopeptidases determine the influence of their combined phenotype on the HLA-B*27 peptidome. J Autoimmun. 2017 May;
  8. HLA-B27 неправильного складывания и анкилозирующего спондилита.Кольбер Р.А., Тран Т.М., Лай-Шмитт Г. Мол Иммунол. 2014 янв; 57 (1): 44-51
  9. Lin P, Bach M, Asquith M, Lee AY, Akileswaran L, Stauffer P, Davin S, Pan Y, Cambronne ED, Dorris M, Debelius JW, Lauber CL, Ackermann G, Baeza YV, Gill T, Knight R, Colbert RA, Taurog JD, Van Gelder RN, Rosenbaum JT. HLA-B27 and human β2-microglobulin affect the gut microbiota of transgenic rats. PLoS One. 2016 Aug 20;9(8):e105684. doi: 10.1371/journal.pone.0105684. PMID: 25140823; PMCID: PMC4139385.
  10. Vural M, Gilbert B, Üstün I, Caglar S, Finckh A. Mini-Review: Human Microbiome and Rheumatic Diseases. Front Cell Infect Microbiol. 2020 Nov 10;10:491160. doi: 10.3389/fcimb.2020.491160. PMID: 33304855; PMCID: PMC7693548.
  11. Costello ME, Ciccia F, Willner D, et al. Intestinal dysbiosis in ankylosing spondylitis. Arthritis Rheum. 2014 Nov 21. doi: 10.1002/art.38967. [Epub ahead of print].
  12. Winnett V, Sirdaarta J, White A, Clarke FM, Cock IE. Inhibition of Klebsiella pneumoniae growth by selected Australian plants: natural approaches for the prevention and management of ankylosing spondylitis. 2017 Apr;25(2):223-235. doi: 10.1007/s10787-017-0328-1. Epub 2017 Feb 27. PMID: 28239782.
  13. Галушко ЕА, Гордеев АВ. Концепция «болезни барьерного органа» в патогенезе спондилоартритов. Научно-практическая ревматология
  14. Burgos-Varga R, Wei JC, Rahman MU, et al. The prevalence and clinical characteristics of nonradiographic ax) ial spondyloarthritis among patients with inflammatory back pain in rheumatology practices: a multinational, multicenter study. Arthritis Res Ther 2016;18(1):132.
  15. van Hoeven L, Luime J, Han H, et al. Identifying ax) ial spondyloarthritis in Dutch primary care patients, ages 20-45 years, with chronic low back pain. Arthritis Care Res (Hoboken) 2014;66(3):446-53.
  16. Barnett R, Ingram T, Sengupta R. Ax) ial spondyloarthritis 10 years on: still looking for the lost tribe. Rheumatology (Ox) ford) 2020;59(Suppl4):iv25-37.
  17. Poddubnyy D, van Tubergen A, Landewe R, et al. Development of an ASAS- Ђ R, et al. Development of an ASASendorsed recommendation for the early referral of patients with a suspicion of ax) ial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 2015;74:1483–7.
  18. Смирнов А.В., Эрдес Ш.Ф. Диагностика воспалительных изменений осевого скелета при анкилозирующем спондилите по данным магнитно-резонансной томографии. Научно-практическая ревматология 2016;54(1):53-9
  19. Тарасова Д. Д. Воспалительные заболевания кишечника и анкилозирующий спондилит: две стороны одной проблемы. Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины: Материалы 78-й Международной научно-практической конференции молодых ученых и студентов, Волгоград, 14–16 октября 2020 года. Волгоград: Волгоградский государственный медицинский университет, 2020. С. 26–27.
  20. Costello ME, Robinson PC, Benham H, Brown MA. The intestinal microbiome in human disease and how it relates to arthritis and spondyloarthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2015 Apr;29(2):202-12. doi: 10.1016/j.berh.2015.08.001
  21. Kuhn KA, Pedraza I, Demoruelle K. Mucosal immune responses to microbiota in the development of autoimmune disease. Rheum Dis Clin N Am. 2014;
  22. Morgan XC, Segata N, Huttenhower C. Biodiversity and functional genomics in the human microbiome. Trends Genet. 2013;
  23. Landewe R, Sieper J, Mease P, et al. Effcacy and safety of continuing versus withdrawing adalimumab therapy in maintaining remission in patients with nonradiographic axial spondyloarthritis (aBiliTY-3): a multicentre, randomised, doubleblind study. 2018 Jul 14;392(10142):134-44. doi: 10.1016/ S0140-6736(18)31362-X. Epub 2018 Jun 29
  24. Danishta R, Arumugam M, Winston J. Classification terminology and definitions in reporting of MRI in axial spondiloarthritis. J Belg Soc Radiol. 2017;101(52):11. doi: 10.5334/jbr-btr.1393
  25. Князев О.В., Шкурко Т.В., Каграманова А.В., Веселов А.В., Никонов Е.Л. Эпидемиология воспалительных заболеваний кишечника. Современное состояние проблемы (обзор литературы) // Доказательная гастроэнтерология. 2020. Т. 9. № 2. С. 66-73.
  26. Stolwijk C, van Tubergen A, Castillo-Ortiz JD, Boonen A. Prevalence of ex) traarticular manifestations in patients with ankylosing spondylitis: a systematic review and meta-analysis. Ann Rheum Dis 2015;74(1):65-73.
  27. Schwartz D.M., Bonelli M., Gadina M., O’Shea J.J. Type I/II cytokines, JAKs, and new strategies for treating autoimmune diseases. Nat Rev Rheumatol. 2016;
  28. Moltó A, Paternotte S, van der Heijde D, Claudepierre P, Rudwaleit M, Dougados M. Evaluation of the validity of the different arms of the ASAS set of criteria for axial spondyloarthritis and description of the different imaging abnormalities suggestive of spondyloarthritis: data from the DESIR cohort. Annals of the Rheumatic Diseases. 2014;
  29. van den Berg R, de Hooge M, van Gaalen F, Reijnierse M, Huizinga T, van der Heijde D. Percentage of patients with spondyloarthritis in patients referred because of chronic back pain and performance of classification criteria: experience from the Spondyloarthritis Caught Early (SPACE) cohort. 2013;52(8):1492-1499. doi:10.1093/rheumatology/ket164
  30. Общероссийская общественная организация Ассоциация ревматологов России. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению анкилозирующего спондилита (болезнь Бехтерева). Москва, 2013 г.
  31. Ивашкин В.Т., Шелыгин Ю. А., Баранская Е. К. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению синдрома раздраженного кишечника. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2017; 27 (5): 76–93
  32. Кундер Е.В. Лечение пациентов с анкилозирующим спондилитом // Медицинские новости. — 2020. — № 5. — С. 36–42.
  33. Эрдес Ш.Ф. Основные принципы терапии анкилозирующего спондилита (болезни Бехтерева) // Ревматология. — 2018. — Т. 19, № 5. — С. 112–124.
  34. Гайдукова И.З., Ребров А.П., Лапшина С.А. и др. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов и генноинженерных биологических препаратов для лечения аксиальных спондилоартритов. Рекомендации Экспертной группы по изучению спондилоартритов при Общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России» // Научно-практическая ревматология. — 2017. — Т. 55, № 5. — С. 474–484.
  35. Протопопов МС, Эрдес ШФ, Лапшина СА и др. Сравнение влияния ритуксимаба, ингибиторов фактора некроза опухоли альфа и нестероидных противовоспалительных препаратов на активность анкилозирующего спондилита и выраженность сакроилиита по данным магнитно-резонансной томографии. Казанский Медицинский Журнал. 2013;(6):870-6
  36. Раскина Т. А., Малышенко О. С., Пирогова О. А., Волыкова М. А. Эффективность противовоспалительной терапии у больных анкилозирующим спондилитом по результатам проспективного наблюдения. Научно-практическая ревматология. 2016; 54 (1S): 49–54. https://doi.org/10.14412/1995–4484–2016–1S-49–54
  37. Каратеев А.Е., Эрдес Ш.Ф. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов при анкилозирующем спондилите: долго и упорно // Терапевтический архив. — 2014. — №11.
  38. Шостак Н.А., Демидова Н.А., Кондрашов А.А. Особенности применения нестероидных противовоспалительных препаратов при анкилозирующем спондилите: клиническое наблюдение // Клиницист. — 2020. — Т. 5, № 6. — С. 85–90.
  39. Главнов П.В., Лебедева Н.Н., Кащенко В.А., Варзин С.А. Язвенный колит и болезнь Крона. Современное состояние проблемы этиологии, ранней диагностики и лечения (обзор литературы) // Вестник СПбГУ. 2015. Сер. 11. Вып. 4. С. 48-72.
  40. Эрдес ШФ, Волнухин ЕВ, Галушко ЕА. Лечение больных анкилозирующим спондилитом в реальной практике врача ревматолога в России. Научно-практическая ревматология. 2013;51(1):15-20
  41. Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под ред. Е. Л. Насонова. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2017. 464 с.
  42. Baker KF, Isaacs JD. Novel therapies for immune-mediated inflammatory diseases: What can we learn from their use in rheumatoid arthritis, spondyloarthritis, systemic lupus erythematosus, psoriasis, Crohn’s disease and ulcerative colitis? Ann Rheum Dis. 2018;
  43. Лапшина СА, Дубинина ТВ, Бадокин ВВ и др. Ингибиторы фактора некроза опухоли α в лечении аксиальных спондилоартритов, включая анкилозирующий спондилит. Научно-практическая ревматология. 2016;54(Прил. 1):75-9.
  44. Абдулганиева Д. И., и др. Раннее назначение генно-инженерных биологических препаратов при иммуновоспалительных заболеваниях: возможности и перспективы. Позиция экспертов. Альманах клинической медицины. 2020; 48 (6): 422–436.
  45. Пискунова С. Г. и др. Опыт применения адалимумаба у пациента с тяжелым течением болезни Крона с вторичной неэффективностью инфликсимаба. Главный врач Юга России. 2018. No 3 (62)
  46. Румянцева О. А., и др. Изучение роди иммуногенности инфликсимаба в терапии анкилозирующего спондилита. Научно-практическая ревматология. 2016; 54 (1S): 43–48.
  47. Сагынбаева В. Э., Лазебник Л. Б., Голованова Е. В. Терапевтическая концентрация инфликсимаба в сыворотке крови у больных болезнью Крона, получавших антицитокиновую терапию. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2017. No . 5 (141)
  48. Burmester G.R., Panaccione R., Gordon K.B. et al. Adalimumab: long-term safety in 23,458 patients from global clinical trials in rheumatoid arthritis, juvenile idiopathic arthritis, ankylosing spondylitis, psoriatic arthritis, psoriasis and Crohn’s disease // Ann Rheum Dis. — 2013. — Vol. 72. — Р. 517-24.
  49. Wang C, Li W. Effects of etanercept and infliximab on bone metabolism indexes in patients with ankylosing spondylitis. Exp Ther Med. 2020 Jan;19(1):585-90. doi: 10.3892/ etm.2019.8266. Epub 2019 Dec 2
  50. Hazel K., O’Connor A. Emerging treatments for inflammatory bowel disease. Therapeutic Advances in Chronic Disease. Therapeutic Advances in Chronic Disease. Vol. 5 (11). DOI: 10.1177/2040622319899297.

Интересная статья? Поделись ей с другими: