УДК 616.12

Гидатидная киста сердца в правом желудочке – редкий случай эхинококкоза

Веремьев Никита Евгеньевич – ординатор кафедры сердечно-сосудистой хирургии Национального медицинского исследовательского центра им. В.А. Алмазова

Ибрагимов Амир Насирович – сердечно-сосудистый хирург Национального медицинского исследовательского центра им. В.А. Алмазова

Сапранков Валерий Леонидович – сердечно-сосудистый хирург Национального медицинского исследовательского центра им. В.А. Алмазова

Аннотация: Гидатидная болезнь или эхинококкоз – это системный зооноз, вызываемый личиночными стадиями цестод Echinococcus granulosus [1]. Этот паразитоз может развиться в любом органе тела человека, распространяясь по кровеносной или лимфатической системе [2]. Поражение сердца при гидатидной болезни встречается редко (0,5-2%) по сравнению с печеночной (65%) и легочной (25%) локализацией [3]. В то время как поражение правого желудочка – крайне редкое явление, которое может привести к внезапной смерти, вследствии легочной эмболии, тампонады или анафилактического шока [3]. В данной статье мы сообщаем о редком случае гидатидной кисты правого желудочка, возникшей у молодой пациентки.

Ключевые слова: сердце, правый желудочек, эхинококкоз, правый желудочек, цистэктомия.

Введение

Эхинококкоз – это гельминтоз из группы цестодозов, характеризующийся образованием паразитарных кист в печени, легких или других органах и тканях. Эхинококкоз сердца встречается у 0,5-2,0% пациентов с генерализованной формой заболевания. Зародыши эхинококка (сколексы) могут проникать в сердце двумя путями – из венозной крови через эндокард правых отделов сердца и при прорыве эхинококковой кисты легкого в легочную вену. Сколекс в миокарде развивается в зрелую гидатидную кисту. Период созревания кисты длится от одного года до пяти лет, протекает латентно. Встречаются как солитарные, так и множественные кисты размером 3-9 см. Исход зрелой кисты – разрыв или кальцификация с гибелью паразита. Неосложненные гидатидные кисты протекают бессимптомно. При значительном увеличении кисты проявляются признаки объемного процесса в миокарде (боль в грудной клетке, аритмия, симптомы застойной сердечной недостаточности, приступы Морганьи-Эдамса-Стокса). В мировой литературе встречаются лишь единичные описания эхинококкоза сердца у больных разных возрастов (от 5 до 82 лет). Преимущественно заболевают молодые люди в возрасте от 20 до 40 лет (70–75% всех больных эхинококкозом сердца). При этом если при обычной локализации (печень, легкие) чаще болеют женщины (в соотношении 2,3:1), то эхинококкозом сердца – мужчины (3:1).

Хирургическое лечение эхинококкоза сердца в основном включает энуклеацию хитиновой оболочки с сохранением фиброзной капсулы. При этом необходимо минимизировать вероятность проникновения сколекса в кровоток. Операция проводится в условиях искусственного кровообращения с остановкой сердца. Аорта пережимается вместе с легочной артерией. Операционное поле покрывают салфетками, пропитанными гипертоническим раствором. Необходима быстрая и полная стерилизация содержимого кисты путем введения или инстилляции препаратов, таких как 2% раствор формалина, 0,5% нитрат серебра, 20% гипертонический раствор хлорида натрия или 1% йод.

После энуклеации кисты фиброзная пробка обрабатывается антисептическим раствором. Данный комплекс мероприятий позволяет значительно снизить частоту рецидивов эхинококкоза. В данной статье представлен клинический случай успешного хирургического лечения эхинококкоза сердца у молодой пациентки.

Клинический случай

20-летняя девушка, проживающая в Ставропольском крае, поступила в центр с жалобами на одышку, связанную с учащенным сердцебиением, которая началась около месяца назад. Со слов пациентки, занимается разведением овец. Согласно семейному анамнезу у отца и брата были выявлены печеночные гидатидные кисты. Физикальное обследование не выявило отклонений, кроме тахикардии. Более того, электрокардиограмма (ЭКГ) выявила регулярный синусовый ритм с частотой 98 ударов в минуту. Рентген грудной клетки показал нормальный кардиоторакальный индекс. Трансторакальная эхокардиография выявила кистозное образование размером 47 × 33 мм, прикрепленное к верхушке правого желудочка и выступающее в просвет (рисунок 1А). Клапаны сердца, функция левого и правого желудочков в норме. Компьютерная томография торакоабдоминального отдела подтвердила кистозную природу апикального образования размером 47 × 33 × 39 мм в стенке правого желудочка, выступающего в просвет (рисунок 1B). Она также исключила расположение образований в других органах, включая печень и легкие. Серологические тесты на эхинококкоз – положительные, а остальные лабораторные исследования в норме. На основании вышеупомянутых результатов был поставлен диагноз гидатидная киста правого желудочка. За три дня до оперативного вмешательства пациентке был назначен пероральный прием альбендазола (15 мг/кг)

1.

Рисунок 1 Изображение гидатидной кисты. (А): Эхокардиографическое изображение четырехкамерного сердца, показывающее кистозную массу, прикрепленную к верхушке правого желудочка и выступающую в просвет. (B): КТ грудной клетки, показывающая гидатидную кисту, расположенную в верхушке правого желудочка.

Интраоперационно: выполнена срединная стернотомия. При ревизии была обнаружена гидатидная киста в миокарде верхушки правого желудочка (рисунок 2). Подключен аппарат искусственного кровообращения по схеме аорта – полые вены, начато экстракорпоральное кровообращение. Обжаты тесемками верхняя и нижняя полые вены. Восходящая аорта и легочный Ствол были пережаты.

2

Рисунок 2. Периоперационная картина, показывающая гидатидную кисту сердца на мышце верхушки стенки правого желудочка.

Чтобы минимизировать риск контаминации, окружающие кисту области были покрыты марлевым компрессом, смоченным 20% гипертоническим физиологическим раствором. Кисту аккуратно аспирировали после введения гипертонического солевого раствора (20%), а затем полностью удалили герминативную оболочку. Выполнена правожелудочковая вентрикулотомия, при ревизии не было обнаружено сообщения между остаточной полостью и правым желудочком. После обильного промывания гипертоническим физиологическим раствором, дефект и правая вентрикулотомия были закрыты непрерывным полипропиленовым швом 5/0, который был укреплен аутологичной перикардиальной заплатой. Ранний послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. На 8 сутки пациентка выписана на реабилитационное лечение. Гистопатологические анализы подтвердили диагноз эхинококкоза, и в течение шести месяцев после операции пациентка продолжала принимать альбендазол в дозе, назначенной до операции.

Через 6 месяцев терапии пациентка жалоб не предъявляет, контрольное исследование подтвердило отсутствие рецидива.

Обсуждение

Эхинококкоз является широко распространенным зоонозом в районах разведения крупного рогатого скота [3]. Эндемичными районами по заболеваемости эхинококкозом на территории Российской Федерации являются Республика Саха, Чукотский национальный округ, Оренбургская и Пермская области, Ставропольский край. Этот зооноз остается основной проблемой здравоохранения во многих эндемичных странах мира [5], таких как Южная Америка, Средиземноморье и Ближний Восток, Африка, Новая Зеландия и Австралия [2,6]. Заражение людей может произойти непосредственно при тесном контакте с зараженными собаками или косвенно, после проглатывания зараженной воды или пищи, содержащей яйца ленточных червей [1,6]. После проглатывания онкосфера пересекает слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки, легко проникает в венозную или лимфатическую систему и может поразить любую часть тела, в основном печень (65%) и легкие (25%) [[2], [3], [4], [5], [6], [7]]. Однако поражение сердца встречается нечасто, даже в эндемичных странах. Оно составляет лишь 0,5-2% всех случаев гидатид [3]. Такая редкость объясняется непрерывным сокращением сердца, которое препятствует прикреплению яиц паразита к сердечной стенке [8]. После попадания в сердце через кровоток, Echinococcus granulosus проникает в коронарное кровообращение и внедряется в миокард [9]. После этого она медленно растет (1 см в год) и через 1-5 лет становится зрелой гидатидной кистой [3]. Гидатидная киста может возникнуть в любом отделе сердца. При этом киста правого желудочка встречается даже реже, чем киста левого желудочка (10% против 60%). Это можно объяснить тем, что мышца ЛЖ больше и очень богата сосудами [3]. Клинические проявления эхинококкоза сердца непостоянны и неспецифичны, зависят от количества, размера, стадии развития, расположения кисты и ее близости к клапанам сердца и проводящей системе [10]. Однако правожелудочковая локализация кисты является очень опасной. Она имеет тенденцию к разрыву в полость правого желудочка, что вызывает обструкцию клапана, анафилактический шок и легочную эмболию. В этом случае риск внезапной смерти оценивается в 30% [7,10]. Серологические тесты являются важным способом подтвердить диагноз эхинококкоза [5]. В нашем случае серология была положительной. Рентгенография органов грудной клетки может показать наличие множественных небольших округлых помутнений в двух легочных полях, связанных с эмбологенной диссеминацией после разрыва кардиальной гидатидной кисты [11]. Эхокардиография представляется наиболее полезным тестом для подтверждения диагноза эхинококкоз сердца. Она позволяет визуализировать кисту с анэхогенным аспектом. Наличие дочерних пузырьков, мультивезикулярного вида или отслойки мембраны убедительно свидетельствует о гидатидном происхождении кисты [5,10]. Таким образом, выявление кистозного поражения сердца по данным эхокардиографии и компьютерной томографии, а также положительные данные серологического исследования позволяет поставить диагноз гидатидной болезни. Компьютерная томография подтверждает диагноз, уточняет связь между кистой и сердечными структурами и выполняет диагностический поиск эхинококковых кист других локализаций. Однако компьютерная томография может быть недостаточно чувствительной при небольших кистах и давать ложноотрицательные результаты из-за движения сердца [10,12]. Магнитно-резонансная томография (МРТ) также полезна, особенно в случае сомнений в диагнозе или при расхождении данных между эхокардиографией и компьютерной томографией [12].

Несмотря на терапевтические достижения, операция является золотым стандартом лечения гидатидных кист кардиальной локализации [[3],[5],[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]]. Срединная стернотомия является предпочтительным доступом к сердцу, поскольку позволяет легко получить доступ ко всем структурам сердца и перикардиальной полости для ревизии [[3],[5],[7],[8],[9],[10],[12],[13],[14]]. Левая переднебоковая торакотомия была описана только в случаях кисты левого желудочка, связанного с кистой левого легкого [14]. Иссечение кисты правого желудочка может быть выполнено без искусственного кровообращения или с параллельным экстракорпоральным кровообращение без остановки сердца, в тех случаях, когда гидатидные кисты является поверхностным [14]. Данные методики могут сопровождаться распространением паразита в перикард и легочное кровообращение, что может привести к анафилактическому шоку и легочной эмболии. Поэтому, наиболее принятой позицией является резекция правожелудочковой кисты с искусственным кровообращением и кардиоплегической остановкой сердца, поскольку это позволяет легко иссечь кисту с низким риском разрыва и обеспечивает полное исследование полости сердца [[3],[7],[12],[13],[14]]. Пересечение легочного ствола перед резекцией кисты может остановить миграцию ее содержимого в легочное кровообращение [[3],[7],[12],[13],[14]]. Перед резекцией кисты рекомендуется покрыть окружающие ткани марлевым компрессом, смоченным 20% гипертоническим физиологическим раствором, чтобы минимизировать риск контаминации [[3],[5],[7],[8],[9],[10],[11],[12],[13],[14]]. Хирургическое удаление эхинокококковых кист основывается на трех различных методиках, включая тотальную резекцию кисты, энуклеацию интактной эндоцисты и пункционно-аспирационное удаление гидатидной кисты с цистэктомией [14]. Однако пункция-аспирация с цистэктомией и энуклеация интактной эндоцисты являются основными методами, предлагаемыми в случаях гидатидной кисты миокарда, особенно если она расположена интравентрикулярно или имеет тесный контакт с проводящей системой, или клапанным аппаратом [14]. Эти два подхода позволяют выполнить резекцию кисты, обеспечивая при этом сохранение окружающих тканей [14]. Для того чтобы еще больше снизить риск рецидива и распространения, некоторые авторы рекомендуют использовать терапию альбендазолом (15 мг/кг) до и после операции [[3],[5],[7],[8],[9],[10],[11],[12],[13],[14]]. Мы считаем, что такой комбинаторный подход значительно снижает риск рецидива и распространения. Согласно нашему опыту и на основании опубликованных литературных данных, рекомендуется рассматривать возможность резекции кисты с применением аппарата экстракорпорального кровообращения с кардиоплегической остановкой сердца и пережатием легочной артерии. Эта процедура предотвращает аритмии во время манипуляций на сердце, а также позволяет выполнить тщательную и аккуратную резекцию. В наших условиях мы предпочитаем пункцию-аспирацию с цистэктомией, поскольку гипертонический солевой раствор (20%) введеный внутрь кисты обладает антипротосколексными свойствами. Кроме того, аспирация содержимого кисты связана с уменьшением риска распространения инфекции во время цистэктомии.

Заключение

Эхинококкоз сердца – редкое, но потенциально смертельное заболевание. Оно остается эндемичным в развитых и развивающихся странах. Клинически он может не проявляться и верифицироваться только методами функциональной диагностики. Может проявляться в виде симптомов застойной сердечной недостаточности или других опасных для жизни осложнений. При любом течении заболевания хирургическое лечение остается единственно правильным методом лечения. Кроме того, гидатидную кисту сердца, особенно правого желудочка, следует диагностировать и лечить на ранней стадии для предотвращения внезапной смерти. Во избежание попадания сколексов в кровоток и развития рецидива, такие операции следует проводить в условиях искусственного кровообращения и с последующим назначением антигельминтной терапии в послеоперационном периоде.

Список литературы

  1. Blanton R. Echinococcosis. In: Behrman R.E., KliegmanRM, Jenson H.B., editors. Nelson Textbook of Pediatrics. seventeenth ed. WB Saunders Company; Philadelphia: 2004. pp. 1173– [Google Scholar].
  2. Polat P., Kantarci M., Alper F., Suma S., Koruyucu M.B., Okur A. Hydatid disease from head to toe. 2003 Mar-Apr;23(2):475–494. doi: 10.1148/rg.232025704. quiz 536-7. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar].
  3. L’aarje A., Lyazidi S., Kitane Y., Alami A., Habbal R. Cardiac hydatid cyst of the right ventricle: severe localization. J Cardiol Cases. 2017 Aug 2;16(4):138– doi:10.1016/j.jccase.2017.06.009. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar].
  4. Agha R.A., Franchi T., Sohrabi C., Mathew G., Kerwan A., Scare Group The SCARE 2020 guideline: updating consensus surgical CAse REport (SCARE) guidelines. J. Surg. 2020 Dec;84:226–230. doi:10.1016/j.ijsu.2020.10.034. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar].
  5. Abetti A., Lyazidi S., Qechchar Z., Habbal R., Ettaoumi Y. Hepato-pericardial fistula revealed by a massive pericardial effusion: a case report of an exceptional complication of the hydatid liver cyst. Int J Surg Case Rep. 2020;73:199– doi:10.1016/j.ijscr.2020.07.036. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar].
  6. Pedrosa I., Saíz A., Arrazola J., Ferreirós J., Pedrosa C.S. Hydatid disease: radiologic and pathologic features and complications. 2000 May- Jun;20(3):795–817. doi:10.1148/radiographics.20.3.g00ma06795. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar].
  7. Fennira S., Kamoun S., Besbes B., Ben Mrad I., Zairi I., Ben Moussa F., Mzoughi K., Kraiem S. Cardiac hydatid cyst in the interventricular septum: a literature review. J. Infect. Dis. 2019 Nov;88:120–126. doi:10.1016/j.ijid.2019.09.004. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar].
  8. Aljaber N.N., Alshoabi S.A., Qurashi A.A., Daqqaq T.S. Cardiac hydatid cyst in the right ventricle: an unusual case at a rare site. J Taibah Univ Med Sci. 2020 Mar 25;15(3):249– doi:10.1016/j.jtumed.2020.02.004. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar].
  9. Tejada J.G., Saavedra J., Molina L., Forteza A., Gomez C. Hydatid disease of the interventricular septum causing pericardial effusion. Thorac. Surg. 2001 Jun;71(6):2034–2035. doi:10.1016/s0003-4975(00)02269-4. discussion 2035-6. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar].
  10. Jerbi S., Romdhani N., Tarmiz A., Kortas C., Mlika S., Khelil N., Belghith M., Limayem F., Ennabli K. Kyste hydatique emboligène du coeur droit [Emboligenous hydatid cyst of the right heart] Cardiol. Angeiol. 2008 Feb;57(1):62–65. doi:10.1016/j.ancard.2007.05.007. French. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar].
  11. Klodas E., Roger V.L., Miller F.A., Jr., Utz J.P., Danielson G.K., Edwards W.D. Cardiac echinococcosis: case report of unusual echocardiographic appearance. Mayo Clin. Proc. 1995 Jul;70(7):657– doi:10.4065/70.7.657. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  12. Lakehal Redha. Kyste hydatique du ventricule droit rompu dans l'artère pulmonaire: a propos d’un cas. Cardiologie Tunisienne. 2017;Volume 13:53– N 01 - 1 53 er Trimestre. [Google Scholar].
  13. Jerbi s, Kortas C., dammak s, Hamida n, ennabli K. Les kystes hydatiques cardiopéricardiques à propos de 19 cas. Med. 2004;82(suppl 01):152–157. [PubMed] [Google Scholar].
  14. Yan F., Huo Q., Abudureheman M., Qiao J., Ma S., Wen H. Surgical treatment and outcome of cardiac cystic echinococcosis. J. Cardio. Thorac. Surg. 2015 Jun;47(6):1053–1058. doi:10.1093/ejcts/ezu323. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar].

Интересная статья? Поделись ей с другими: