УДК 618.19-006.555

Радионуклидная диагностика сторожевых лимфатических узлов при раке молочной железы

Гатилов Руслан Владимирович – студент медицинского факультета Обнинского института атомной энергетики (ИАТЭ) Национального исследовательского ядерного университета “МИФИ”

Петракова Дарья Викторовна – студентка медицинского факультета Обнинского института атомной энергетики (ИАТЭ) Национального исследовательского ядерного университета “МИФИ”

Аннотация: Разработка современных методов диагностики рака молочной железы является основополагающей задачей онкологии. Одним из актуальных методов является радионуклидная диагностика сторожевого лимфатического узла. Долгие десятилетия преобладала концепция радикальной диссекции лимфатических узлов при раке молочной железы, что приводила к нежелательным послеоперационным последствиям. На сегодняшний день разрабатываются современные методы диагностики микрометастазов, что позволяет проводить органосохраняющие операции. В этой обзорной статье рассмотрена роль радионклидной диагностики и биопсии сторожевого лимфатического узла при раке молочной железы.

Ключевые слова: сторожевой лимфатический узел, радиофармпрепарат, радионуклидная диагностика, метастазирование.

Список сокращений:

СЛУ – сторожевой лимфатический узел

РФП – радиофармпрепарат

РМЖ – рак молочной железы

Введение

На сегодняшний день рак молочной железы занимает лидирующие позиции в структуре онкологической заболеваемости. В 2020 году во всем мире зарегистрировано более 2,26 млн случаев рака молочной железы, что составляет 11,7% всех случаев злокачественных новообразований у лиц обоих полов [2]. В России рак молочной железы занимает ведущие позиции – 65 468 случаев в 2020 году [7]. Рак молочной железы остается одной из самых распространенных локализаций злокачественных новообразований во всем мире. За последние несколько десятилетий диагностика и лечение РМЖ существенно продвинулись в достоверности и качестве. Значительно увеличился процент выявления РМЖ на ранней стадии, что позволяет проводить органосохраняющие операции. До недавнего времени пациентам без отдаленных метастазов проводилась радикальная лимфодиссекция, что приводило к достаточно серьезным послеоперационным осложнениям: стойкому лимфостазу и тугоподвижости конечности на стороне операционного вмешательства [11,5]. На сегодняшний день приоритет отдается органосохраняющим операциям, что позволяет удалить новообразование при минимальных послеоперационных осложнениях. Одним из методов ранней диагностики микрометастазов в регионарных лимфатических узлах является радионуклидная диагностика сторожевых (сигнальных) лимфатических узлов. Данная методика позволяет выявлять скрытые регионарные метастазы, прогнозировать пути метастазирования первичного очага поражения, но самое главное, эта методика позволяет определить степень радикальности лимфодиссекции.

Исторические предпосылки

Работа над концепцией <<сторожевого лимфатического узла >> началась в 1960 году. При изучении опухоли околоушной железы E.Gould впервые описал лимфатический узел, который являлся первым на пути лимфооттока от первичного очага новообразования. Gould предложил регулярно иссекать данный лимфоузел и исследовать его на предмет микрометастазов [4]. В 1978 году E.C. Holmes предложили использовать вместо рентгеноконтрастного вещества радиоактивный коллоид, способный проникать сквозь стенки лимфатических капилляров, применив предоперационную лимфосцинтиграфию с коллоидным золотом (198Au) для идентификации оттока лимфы в регионарные лимфоузлы у 32 больных меланомой кожи [6]. Следующим этапом в развитии радионуклидной диагностики СЛУ стало исследование J.C. Alex, D.N. Krag (1993), которые предложили помимо стационарного гамма-томографа использовать гамма-сканер, что позволяло интраоперационно выявлять СЛУ [8].

Концепция биопсии сторожевых лимфатических узлов

Сторожевой лимфатический узел (СЛУ) – это первый лимфатический узел на пути лимфооттока от первичного очага ЗНО куда с наибольшей вероятностью попадают метастатические клетки. Лимфатическую систему можно представить как сеть коллекторов и сосудов, которые осуществляют дренаж лимфы обратно в систему кровотока. Нужно отметить, что в отличие от замкнутой кровеносной системы, лимфатическая система открыта, и имеет обширную сеть лимфатических сосудов от всех органов и систем организма, что делает эту систему основным путем метастазирования практических всех видов новообразований. Концепция визуализации и биопсии СЛУ основывается на двух принципиальных моментах:

  • существовании четкого и упорядоченного дренажа лимфы в регионарные лимфатические узлы;
  • функционировании первого (сторожевого) лимфатического узла на пути оттока лимфы от первичного очага поражения, куда с наибольшей вероятностью попадут метастатические клетки. Из этого следует, что если СЛУ не поражен метастазами, то и все остальные лимфатические узлы на пути оттока в данной области интактны. 

Показания к радионуклидной диагностике сторожевых лимфатических узлов

В развитых странах определение СЛУ входит в стандарты оказания медицинской помощи при раке молочной железы, меланоме, раке простаты, раке шейки матки и эндометрия [7]. Предпочтение к проведению радионуклидной диагностики СЛУ при раке молочной железы отдается пациентам с: 

  • первичным локализованным опухолевым процессом;
  • отсутствием клинически выявленных метастазов в регионарных лимфатических узлах;
  • отсутствием данных за генерализацию процесса по результатам комплексного обследования.

Важно отметить, что состояние после экономного иссечения первичной опухоли не является противопоказанием к радионуклидной диагностике сторожевого лимфатического узла.

Общие сведенья о радиофармпрепаратах

Мировая практика показывает, что наиболее часто для радионуклидной диагностики используют РФП, меченые 99mТс (T½ = 6 ч). Здесь нужно отметить, что для планарной сцинтиграфии или ОФЭКТ/КТ диагностик используют особые РФП, которые состоят из лиофилизата (лиофилизированная смесь нерадиоактивных компонентов) и радиоактивного изотопа. Благодаря данной особенности РФП способен мигрировать через стенки лимфатических сосудов и накапливаться в лимфатических узлах путем фагоцитоза макрофагами или задержкой, связанной с размерами частиц. Размер частиц РФП играет важную роль, так как крупные частицы медленнее попадаю в лимфатическую систему, но дольше задерживаются в СЛУ. РФП с мелкими частицами быстрее попадают в СЛУ, но и также быстро мигрируют в отдаленные лимфоузлы, окрашивая всю регионарную лимфатическую сеть, что может затруднить интерпретацию полученных данных. Золотым стандартам размера РФП для радионуклидной диагностики СЛУ является размер частиц от 50-80 нм [10].

Методика проведения радионуклидной диагностики СЛУ

Методика проведения радионуклидной диагностики СЛУ примерно одинакова при любых локализациях новообразований. Если делать акцент на раке молочной железы, то пути введения РФП следующие: интратуморальный, паратуморальный, параареолярный, подкожный, внутрикожный.

Выбор пути ведения РФП зависит от локализации опухоли, иногда для точной визуализации опухоли непосредственно в процедурном кабинете прибегают к ультразвуковой диагностике.

РФП вводят по периферии опухоли в четырех точках по 0,1-0,2 мл, вводимая общая активность от 40 - 150 МБк. Используемая доза активности зависит от исследуемой области и промежутка времени от момента введения до визуализации в гамма-камере.

Особую роль в диагностике СЛУ играет интраоперационная визуализация с помощью гамма-сканера. Данная методика позволяет визуализировать СЛУ непосредственно в операционной, что дает возможность проводить экстренные патоморфологические исследования и выявлять микрометастазы в сторожевых лимфатических узлах. Интраоперационная радионуклидная диагностика СЛУ имеет свои особенности. Непосредственное ведение РФП описано выше, однако визуализация лимфоузлов с помощью гамма-сканера принципиально отличается от стандартных методов с использованием гамма-камеры. После введения РФП и хирургического доступа, оперирующий доктор, используя гамма-сканер, перемещает его по операционному полю для выявления очагов радиоактивности - эти очаги и являются сторожевыми лимфоузлами. В дальнейшем эти очаги накопления РФП иссекаются и отправляются для экстренного патоморфологического исследования. 

Литературный обзор

На протяжении века принципы подхода к лечению рака молочной железы основывались на концепции Холстеда, который рассматривал рак молочной железы, как местно-распространенный процесс. Холстед предлагал удалять первичную опухоль с последующей радикальной лимфодиссекцией регионарных лимфоузлов [12]. На сегодняшний день не остается сомнений, что именно биология рака молочной железы, а не объем операции, определяет риск как местного, так и системного рецидива, данные обстоятельства открывают новые горизонты в хирургическом лечении данных пациентов.

Рандомизированное клиническое исследование Американского колледжа онкологов (ACOSOG Z0011) позволило рассмотреть проблематику рутинной лимфодиссекции подмышечных лимфатических узлов у пациентов с раком молочной железы несколько с другой точки зрения. Данное исследование включало в себя 891 женщину с клиническим инвазивным раком молочной железы T1 или T2, без пальпируемой подмышечной аденопатии, но с 1 или 2 сигнальными лимфатическими узлами, содержащими метастазы. Период наблюдения с мая 1999 г. по декабрь 2004 г. в 115 учреждениях (как академических, так и общественных медицинских центрах). Все пациентки были рандомизированны (средний возраст 55 лет), 856 (96%) завершили исследование. Дизайн исследования предполагал разделение пациенток на две группы, 446 пациенткам было проведено удаление только сторожевых лимфатических узлов, другим 445 пациенткам проводилась тотальная лифодиссекция подмышечных лимфоузлов. При медиане наблюдения 9,3 года (межквартильный диапазон 6,93-10,34 года) - 10-летняя общая выживаемость составила 86,3% (в группе с удаленными СЛУ) и 83,6% (в группе с радикальной лимфодиссекцией); 10-летняя безрецидивная выживаемость составила 80,2% (в группе с удаленными СЛУ) и 78,2% (в группе с радикальной лимфодиссекцией). Между 5 и 10 годами один регионарный рецидив наблюдался в группе только с удаленными СЛУ по сравнению с отсутствием в группе с радикальной лимфодиссекцией. Десятилетний регионарный рецидив существенно не отличался между двумя группами. Эти результаты не поддерживают рутинное использование диссекции подмышечных лимфатических узлов в этой популяции пациентов на основе 10-летних результатов. Диагностика сторожевых лимфатических узлов позволяет производить органосохраняющие операции, без риска развития послеоперационных осложнений, но при этом с достаточно высоким процентом общей и безрецидивной выживаемости [3].

Опыт НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова в исследовании биопсии сторожевых лимфатических узлов показывает, что выживаемость больных с ранними формами рака молочной железы приближается к 100%. На базе НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова проводилось исследование с целью оценки непосредственной и 3-х летней выживаемости больных ранними стадиями рака молочной железы, подвергшимися биопсии сигнальных лимфатических узлов. В исследование были включены сведения о 681 пациенте с РМЖ ранних стадий сT1-2N0M0, проходивших обследование и лечение в НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова в 2012-2016 гг. Для идентификации сигнальных лимфоузлов использовался радиоизотопный метод. В половине случаев (375 или 55,1%) проведена органосохраняющая операция, 222 больным (32,6%) выполнена мастэктомия, 84 пациенткам (12,3%) – реконструктивно-пластические операции.

Общая трехлетняя выживаемость равнялась 99,3%, безрецидивная выживаемость — 99,2%. Выживаемость пациентов с непораженными сигнальными лимфатическими узлами достигла 100%, с пораженными – 97,4% [9].

Заключение

Радионуклидная диагностика СЛУ с лимфотропным РФП является надежным способом навигации регионарных лимфатических узлов при РМЖ, что позволяет проводить органосохраняющие операции без риска послеоперационных осложнений.

Список литературы

  1. Alex JC, Krag DN. Gamma-probe guided localization of lymph nodes. Surg Oncol. 1993;2(3):137-43. doi: 10.1016/0960-7404(93)90001-f. PMID: 8252203.
  2. Data source: Globocan 2020 Graph production: Global Cancer Observatory (http://gco.iarc.fr) Estimated number of incident cases World, both sexes, all ages (excl. NMSC)
  3. Giuliano AE, Ballman KV, McCall L, Beitsch PD, Brennan MB, Kelemen PR, Ollila DW, Hansen NM, Whitworth PW, Blumencranz PW, Leitch AM, Saha S, Hunt KK, Morrow M. Effect of Axillary Dissection vs No Axillary Dissection on 10-Year Overall Survival Among Women With Invasive Breast Cancer and Sentinel Node Metastasis: The ACOSOG Z0011 (Alliance) Randomized Clinical Trial. 2017 Sep 12;318(10):918926. doi: 10.1001/jama.2017.11470. PMID: 28898379; PMCID: PMC5672806.
  4. Gould EA, Winship T, Philbin PH, Kerr HH (1960). "Observations on a "sentinel node" in cancer of the parotid". Cancer. 13: P.77–8. PMID 13828575
  5. Mathew J., Bathelmes L., Neminathan S., Crawford D. Comparitive study of lymphoedema with axillary node dissection versus axillary node sampling with radiotherapy in patients undergoing breast conservation surgery. J. Surg. Oncol. 2006. no. 32. Р. 729–732.
  6. Holmes E. C., Moseley H. S., Morton D. L. et al. (1977) A rational approach to the surgical management of melanoma. Ann. Surg., 186: P.481–490.
  7. Nieweg OE, van Rijk MC, Tanis PJ, Estourgie SH. Commentary on Barranger et al., Contralateral axillary lymph node drainage in breast cancer: a case report: unusual lymph drainage pathways in patients with breast cancer. J Surg Oncol. 2004 Aug 1;87(2):105-6. doi: 10.1002/jso.20092. PMID: 15282705.
  8. Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, А.О. Шахзадовой Злокачественные новообразования в России в 2020 году (заболеваемость и смертность) – М.: МНИОИ им. П.А. Герцена − филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, − 2021. − илл. − 252 с.
  9. Криворотько П.В., Дашян Г.А., Палтуев Р.М., Зернов К.Ю., Бессонов А.А. и др. Биопсия сигнальных лимфатических узлов при раке молочной железы // Злокачественные опухоли. – 2016. – № 4, спец.выпуск 1. c. 4–8. DOI: 10.18027/2224–5057–2016–4s1-4–8.
  10. Ю.Б. Лишманов, В.И. Чернов /Национальное руководство по радионуклидной диагностике – В 2-х т. – Томск : STT, 2010. – Т. 2. – c. 332-336.
  11. А.Д. Каприн, А.Д. Закиряходжаев/Онкопластическая хирургия молочной железы М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. 312 с.
  12. Холстед В.С. I: клиническое и гистологическое исследование некоторых аденокарцином груди: и краткое рассмотрение надключичной операции и результатов операций по поводу рака груди с 1889 по 1898 год в больнице Джона Хопкинса. Энн Сург. 1898 г.; 28 (5): 557–576.

Интересная статья? Поделись ей с другими: