УДК 617-089.844

Применение биологических и биосинтетических сеток для реконструкции брюшной стенки

Прутина Татьяна Владимировна – студентка Медицинской академии имени С. И. Георгиевского Крымского федерального университета имени В. И. Вернадского.

Норбобаева Мерьем Бахтиёровна – студентка Медицинской академии имени С. И. Георгиевского Крымского федерального университета имени В. И. Вернадского.

Костенко Сергей Александрович – студент Медицинской академии имени С. И. Георгиевского Крымского федерального университета имени В. И. Вернадского.

Аннотация: В статье указаны основные характеристики биологических и биосинтетических сеток, которые применяются для реконструкции брюшной стенки. Рассматривается использование биологических сеток для различных операций, их эффективность в разных клинических ситуациях.

Ключевые слова: биологические сетки, биосинтетические сетки, грыжи, восстановление брюшной стенки.

Введение

На данный момент существует множество материалов - сеток, для реконструкции брюшной стенки после герниотомии. Эти материалы делятся на две группы: синтетические и биологические сетки [1]. Исторически считается, что использование постоянного синтетического материала повышает риск послеоперационных инфекционных осложнений, в связи с чем появляется необходимость в удалении сетки [2]. Эта неблагоприятная тенденция дала основу разработке биологических и синтетических рассасывающихся (биосинтетических) сеток в качестве более надёжной альтернативы. Биологические сетки (БС) получены из тканей человека, крупного рогатого скота, свиней. Они, теоретически, могут встраиваться в нативную ткань, обладая возможностью противостоять инфекционным агентам [2]. Поскольку результаты использования биологических сеток были лучше по сравнению с таковыми в случае применения синтетических нерассасывающихся сеток, использование БС увеличилось [3, 4]. Несмотря на то, что многие хирурги применяют БС в сложных ситуациях, другие ставят под сомнение использование этих материалов [3]. Спор о том, какую сетку использовать у того или иного пациента, стал еще более сложным с введением биосинтетических сеток. Биосинтетические сетки были разработаны как возможная экономически выгодная альтернатива биологическим сеткам. В статье мы рассмотрим важные аспекты применения биологических и биосинтетических сеток, сравним их с нерассасывающимися синтетическими сетками.

Характеристики биологических и рассасывающихся синтетических (биосинтетических) сеток

БС, полученные из тканей человека, свиней или крупного рогатого скота, богаты коллагеном. В целях децеллюляризации ткани подвергают воздействию дезоксихолата натрия или аналогичным растворителем, который образует матрицу из коллагена, эластина и ламинина, которая служит поддерживающим каркасом для клеточной репопуляции и неоваскуляризации. Эти бесклеточные каркасы также могут быть дополнительно сшиты, что ингибирует деградацию коллагена путем блокирования сайтов, связывающих коллагеназу, тем самым позволяя сетке сохранять свою структуру в течение более длительного периода. Несмотря на то, что основной состав каждой биологической сетки одинаков (т.е. коллагеновый матрикс), сетки различаются по прочности на растяжение, скорости встраивания и устойчивости к инфекции [5]. Наиболее часто используемыми биологическими сетками являются: бесклеточный дермальный матрикс человека, подслизистая оболочка тонкой кишки свиньи, дерма свиньи и бычий перикард. Наиболее важным и сложным этапом является интеграция БС с последующим ремоделированием, отложением нового коллагена и регенерацией тканей [6].

Рассасывающаяся синтетическая сетка Bio-A (Gore) представляет собой сополимер полигликолевой кислоты и триметиленкарбоната в трехмерной матрице, которая полностью разлагается примерно за 6 месяцев.

Phasix (Bard /Davol) - макропористая, полностью рассасывающаяся синтетическая сетка, состоящая из совместно связанного рассасывающегося поли-4-гидроксибутирата, а Phasix ST (Bard / Davol) - композитная сетка с дополнительными волокнами полигликолевой кислоты, покрытыми химически модифицированным гиалуронатом натрия, карбоксиметилцеллюлозой и гидрогелем на основе полиэтиленгликоля на внутренней поверхности. Время полного рассасывания составляет 12-18 месяцев [7].

Макропористая рассасывающаяся синтетическая сетка TIGR Matrix Surgical mesh (Novus Scientific) также недавно была представлена на рынке. Она состоит из двух типов волокон (быстро и медленно рассасывающихся волокон) и представляет собой сополимер лактида и триметиленкарбоната и полностью рассасывается через 3 года [8].

Являются ли биологические и биосинтетические сетки более устойчивыми к инфекции, чем синтетические?

Одним из основных преимуществ БС является их способность использоваться на загрязненном операционном поле без опасения заражения и необходимости эксплантации. Теоретически врастание сосудов, которое происходит с помощью биологической сетки, позволяет иммунной системе человека бороться с инфекцией, в отличие от синтетических сеток, где истинного врастания не происходит [9]. В своем обзоре Primus и др. отметили, что БС оказывали положительный эффект при их использовании в септических условиях [10]. Однако основная литература, включенная в обзор, была низкого уровня доказательности. В систематическом обзоре Darehzereshki и др., было обнаружено значительно меньше инфекционных раневых осложнений (p < 0,00001) для биологических сеток по сравнению с синтетическими сетками. Важно отметить, что в обзор была включена только серия случаев с использованием БС на чистых операционных полях [11].

Систематический обзор, проведенный Atema и др. не показали преимуществ биологических сеток перед синтетическими. Общая частота хирургических осложнений составила 50%, а частота удаления сетки - 1% [2]. Эти данные говорят нам об отсутствии весомых доказательств того, что БС лучше, чем синтетические сетки, используемые в тех же условиях.

Могут ли биологические или биосинтетические сетки использоваться при пластике вентральных грыж?

Имплантация сетки во время реконструкции брюшной стенки существенно снижает частоту рецидивов вентральной грыжи и стала рекомендуемым методом пластики [12]. При рассмотрении вопроса о восстановлении брюшной стенки биологической сеткой необходимо учитывать ее расположение. В случаях, когда БС пришивается к краю фасции и используется в качестве «моста», частота рецидивов достигает 80%. Когда фасция может быть повторно сближена и сетка используется в целях укрепления реконструкции, частота рецидивов снижается примерно до 20%.

В систематическом обзоре Albino и соавт. обобщены основные результаты каждого из отдельных исследований, включающих 1181 пациента, которым была выполнена пластика вентральной грыжи с использованием биологической сетки. Соединяющее положение БС привело к самой высокой частоте рецидивов грыжи (56%) по сравнению с методами onlay (20%), underlay (16%) и ретроректальным положением (8%) [12].

Биологические и биосинтетические сетки для устранения паховой грыжи

В рекомендациях Европейского общества по лечению паховых грыж у взрослых пациентов, использование синтетической нерассасывающейся плоской сетки рекомендуется на уровне доказательств класса А [13].

Биологические или биосинтетические сетки являются потенциальной альтернативой синтетическим сеткам с целью избежать осложнений [14]. В систематическом обзоре и мета-анализе Nie и соавт. [15] сравнили три рандомизированных контролируемых исследования, в которых приняли участие 200 пациентов. Им была установлена БС, на основе подслизистой оболочки тонкой кишки свиньи и полипропиленом при лечении открытой паховой грыжи. Не было достоверной разницы в рецидивах, гематомах, послеоперационной боли в течение 30 дней или послеоперационной боли через 1 год между двумя группами.

В систематическом обзоре литературы, включающем 7 рандомизированных контролируемых исследования, не было обнаружено различий в частоте рецидивов, но различия в частоте послеоперационных болей в пользу биологической сетки [14].

Открытая и лапароэндоскопическая пластика ущемленных грыж брюшной стенки с использованием биологических и биосинтетических сеток

В новых международных рекомендациях HerniaSurge не рекомендуется использовать сетку при экстренной пластике паховой грыжи на инфицированном операционном поле [16]. Существует мало доказательств, сравнивающих имплантацию сеток различных типов в септические операционные поля. Неизвестно, какой риск инфицирования может быть у крупнопористого моноволокнистого полипропилена, а также биологических и биоразлагаемых сеток [16].

Согласно рекомендациям по лапароскопическому лечению вентральных и послеоперационных грыж брюшной стенки International Endohernia Society [17,18,19], лапароскопическое вправление послеоперационных и вентральных грыж несшитыми биологическими сетками на инфицированном или потенциально загрязненном операционном поле может быть жизнеспособным вариантом, если грыжевой дефект закрыт в первую очередь.

Лечение дефектов брюшной стенки с кишечными свищами с использованием биологических или биосинтетических сеток

Пациенты с кишечными свищами и дефектом брюшной стенки представляют собой серьезную проблему для хирургов и связаны с высокой смертностью [20]. Ключевые этапы ведения пациентов с энтерокожными свищами и дефектом брюшной стенки включают: эффективное лечение абдоминального сепсиса, обеспечение безопасной и эффективной нутритивной поддержки (искусственное питание), уход за кожей, оценка анатомии кишечника и брюшной полости перед проведением реконструктивной операции [21].

Krpata и соавт. описали группу из 37 пациентов с закрытием свища и реконструкцией брюшной стенки (средняя площадь дефекта 426 см2) с использованием биологической несшитой сетки retrorectus или IPOM. Общая послеоперационная раневая заболеваемость составила 65%. Около трети этих пациентов нуждались в хирургической обработке без эксплантации сетки. У пяти пациентов произошел рецидив, у четырех из них сетка была установлена внутрибрюшинно. При среднем сроке наблюдения 20 месяцев у 1/3 пациентов развился рецидив [22].

Заключение

На данный момент стремительно развивается создание биологических и биосинтетических материалов для реконструкции брюшной стенки. Несмотря на разногласия среди хирургов, данные сетки продолжают использоваться не только в герниопластике, но и в восстановлении брюшной стенки при наличии свищевого хода. Предстоит накопить большое количество данных о наличии рецидивов, осложнений, а также успешно проведенных операциях.

Список литературы

  1. FitzGerald JF, Kumar AS. Biologic versus synthetic mesh reinforcement: what are the pros and cons? Clin Colon Rectal Surg. 2014;27:140–148.
  2. Atema JJ, de Vries FEE, Boermeester MA. Systematic review and meta-analysis of the repair of potentially contaminated and contaminated abdominal wall defects. Am J Surg. 2016;212:982–995.
  3. Cross W, Kumar A, Kowdley GC. Biological mesh in contaminated fields—overuse without data: a systematic review of their use in abdominal wall reconstruction. Am Surg. 2014;80:3–8.
  4. Huerta S, Varshney A, Patel PM, Mayo HG, Livingston EH. Biological mesh implants for abdominal hernia repair—US food and drug adminstration approval process and systematic review of its efficacy. JAMA Surg. 2016
  5. Shankaran V, Weber DJ, Reed L, Luchette FA. A review of available prosthetics for ventral hernia repair. Ann Surg. 2011;253:16.
  6. Novitsky YW, Rosen MJ. The biology of biologics: basic science and clinical concepts. Plast Reconstr Surg. 2012
  7. Scott JR, Deeken CR, Martindale RG, Rosen MJ. Evaluation for a fully absorbable poly-hydroxybutyrate/absorbable barrier composite mesh in a procine model of vental hernia repair. Surg Endosc. 2016;30:3691–3701.
  8. Deeken CR, Matthews BD. Characterization of the mechanical strength, resorption properties, and histologic characteristics of a fully absorbable material (poly-4-hydroxybutyrate—Phasix mesh) in a porcine model of hernia repair. ISRN Surg. 2013
  9. Hunter JD, III, Cannon JA. Biomaterials: so many choices, so little time. what are the differences? Clin Colon Rectal Surg. 2014;27:134–139.
  10. Primus FE, Harris HW. A critical review of biologic mesh use in ventral hernia repairs under contaminated conditions. 2013;17(1):21–30.
  11. Darehzereshki A, Goldgarb M, Zehetner J, Moazzez A, Lipham JC, Mason RJ, Katkhouda N. Biologic versus nonbiologic mesh in ventral hernia repair: a systematic review and meta-analysis. World J Surg. 2014;38:40–50.
  12. Albino FP, Patel KM, Nahabedian MY, Sosin M, Attinger CF, Bhanot P. Does mesh location matter in abdominal wall reconstruction? a systematic review of the literature and a summary of recommendations. Plast Reconstr Surg. 2013;132(5):1295–1304.
  13. Simons MP, Aufenacker T, Bay-Nielsen M, Bouillot JL, Campanelli G, Conze J, de Lange D, Fortelny R, Heikkinen T, Kingsnorth A, Kukleta J, Morales-Conde S, Nordin P, Schumpelick V, Smedberg S, Smietanski M, Weber G, Miserez M. European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients. 2009;13:343–403.
  14. Köckerling F, Alam NN, Narang SK, Daniels IR, Smart NJ. Biological meshes for inguinal hernia repair—review of the literature Front. Surg. 2015;2:48.
  15. Nie X, Xiao D, Wang W, Song Z, Yang Z, Chen Y, Gu Y. Comparison of porcine small intestinal submucosa versus polypropylene in open inguinal hernia repair: a systematic review and meta-analysis. PLoS ONE. 2015
  16. HerniaSurge Goup International guidelines for Groin Hernia management. Hernia. 2018
  17. Bittner R, Bingener-Casey J, Dietz U, Fabian M, Ferzli GS, Fortelny RH, Köckerling F, Kukleta J, LeBlanc K, Lomanto D, Misra MC, Bansal VK, Morales-Conde S, Ramshaw B, Reinpold W, Rim S, Rohr M, Schrittwieser R, Simon T, Smietanski B, Stechemesser B, Timoney M, Chowbey P. Guidelines for laparoscopic treatment of ventral and incisional abdominal wall hernias (International Endohernia Society [IEHS])—part 1. Surg Endosc. 2014;28:2–29.
  18. Bittner R, Bingener-Casey J, Dietz U, Fabian M, Ferzli GS, Fortelny RH, Köckerling F, Kukleta J, LeBlanc K, Lomanto D, Misra MC, Morales-Conde S, Ramshaw B, Reinpold W, Rim W, Rohr M, Schrittwieser R, Simon T, Smietanski M, Stechemesser B, Timoney M, Chowbey P. Guidelines for laparoscopic treatment of ventral and incisional abdominal wall hernias International Endohernia Society [IEHS])—part 2. Surg Endosc. 2014;28:353–379.
  19. Bittner R, Bingener-Casey J, Dietz U, Fabian G, Fortelny RH, Köckerling F, Kukleta J, LeBlanc K, Lomanto D, Misra M, Morales-Conde S, Ramshaw B, Reinpold W, Rim S, Rohr M, Schrittwieser R, Simon T, Smietanski M, Stechemesser B, Timoney M, Chowbey P. Guidelines for laparoscopic treatment of ventral and incisional abdominal wall hernias (International Endohernia Society [IEHS]) part III. Surg Endosc. 2014;28:380–404.
  20. Slater NJ, Bokkerink WJ, Konijn V, Bleichrodt RP, van Goor H. Safety and durability of one-stage repair of abdominal wall defects with enteric fistulas. Ann Surg. 2015;261(3):553–557.
  21. Slade DA, Carlson GL. Takedown of enterocutaneous fistula and complex abdominal wall reconstruction. Surg Clin N Am. 2013;93(5):1163–1183.
  22. Krpata DM, Stein SL, Eston M, Ermlich B, Blatnik JA, Novitsky YW, Rosen MJ. Outcomes of simultaneous large complex abdominal wall reconstruction and enterocutaneous fistula takedown. Am J Surg. 2013;205(3):354–358.

Интересная статья? Поделись ей с другими: