УДК 616.3

Синдром Огилви

Кондратюк Эвелина Рустемовна – доцент кафедры Хирургии №2 Медицинской академии имени С.И. Георгиевского Крымского федерального университета имени В.И. Вернадского.

Пашковский Дмитрий Геннадьевич – студент Медицинской академии имени С.И. Георгиевского Крымского федерального университета имени В.И. Вернадского.

Энзель Дарья Анатольевна – студентка Медицинской академии имени С.И. Георгиевского Крымского федерального университета имени В.И. Вернадского.

Аннотация: Острая псевдообструкция толстой кишки (АКПО), известная как синдром Огилви, представляет собой отдельную форму расширения толстой кишки без признаков основной механической или анатомической причины. Расширение кишечника классически ограничивается слепой кишкой и восходящей ободочной кишкой с переходом вблизи изгиба селезенки. Он чаще всего встречается у пожилых людей с множественными сопутствующими заболеваниями, но также может развиться у здоровых пациентов после травматического повреждения или после хирургической операции. Важно помнить, что диагноз ACPO является методом исключения и что необходимо исследовать более распространенные причины функционального или механического расширения кишечника.

Ключевые слова: острая псевдообструкция толстой кишки (АКПО), закись азота, вазоактивный кишечный пептид, декомпрессия кишечника, процедура Хартмана, токсический мегаколон.

Развитие острой псевдообструкции толстой кишки непредсказуемо, и нет определенных причин; однако было выявлено много клинических состояний, которые подвергают пациента повышенному риску. Пожилой возраст, сопутствующие заболевания, связанные с электролитным дисбалансом или полипрагмазией, а также плохое функциональное состояние или неподвижность - все это тесно связано. Пожилые люди, которые были госпитализированы, даже для неоперативного лечения, подвергаются повышенному риску. В часто цитируемом ретроспективном исследовании 400 пациентов с АКПО, неоперативная травма, тяжелая инфекция и госпитализация по поводу сердечно-сосудистых заболеваний считались предрасполагающими состояниями примерно в 10% случаев. Хотя все хирургические операции подвергают пациента некоторому повышенному риску кишечной непроходимости, основные ортопедические и акушерские процедуры в наибольшей степени связаны с развитием ACPO.[1]

По-видимому, существует связь с операциями кесарева сечения по неясным причинам. Важно помнить, что не все пациенты, у которых развивается ACPO, госпитализируются. Пожилые люди, поступающие в отделение неотложной помощи или другие учреждения неотложной помощи из учреждений долгосрочного ухода или домов престарелых, лица с прогрессирующим неврологическим заболеванием или недавно перенесшие операцию на брюшной полости, подвергаются повышенному риску.[2]

Частота этого заболевания часто оценивается примерно в 100 случаев на 100 000 госпитализаций в год, хотя есть подозрения, что некоторые данные занижены. Распространенность, по-видимому, несколько повышена у мужчин, но причина этого неизвестна. Средний возраст на момент презентации составляет примерно 60 лет. Почти у всех пациентов имеются множественные сопутствующие заболевания, и у тех, кто функционально зависим в исходном состоянии, заболевание развивается с наибольшей частотой. Хирургические пациенты, скорее всего, будут диагностированы на 3-5-й день после операции.[3]

Несмотря на то, что были установлены многочисленные факторы риска развития ACPO, конкретный основополагающий механизм еще предстоит определить. Почти все исследователи согласны с тем, что существует нарушение двигательной системы толстой кишки, при этом дисфункция или дисбаланс вегетативной нервной системы являются наиболее вероятной причиной. Предполагается, что наблюдается снижение активности стимулирующих нейротрансмиттеров, главным образом ацетилхолина, по сравнению с активностью ингибирующих нейротрансмиттеров, закиси азота и вазоактивного кишечного пептида. Независимая дисфункция кишечной нервной системы, а также внутренние кишечные рефлекторные дуги и активность кардиостимулятора также способствуют, но в какой степени неизвестно. Интересно, что при ACPO патологическое растяжение толстой кишки обычно заканчивается или только проксимальнее изгиба селезенки, где также происходит переход автономной парасимпатической эфферентной иннервации от блуждающего нерва к крестцовым, S2-S4, нервным корешкам.[4]

По мере расширения слепой кишки и восходящей ободочной кишки и увеличения диаметра просвета пропорционально увеличивается натяжение стенки слизистой оболочки толстой кишки. Это повышенное натяжение стенки приводит к ишемии толстой кишки, перемещению жидкости и бактерий и, в конечном итоге, к перфорации толстой кишки. Как продолжительность, так и абсолютный диаметр расширения толстой кишки влияют на риск ишемии или перфорации кишечника. Сообщалось об очень немногих случаях перфорации, когда диаметр слепой кишки составляет менее 12 см. Тем не менее, имеются данные о прямой корреляции между увеличением диаметра более чем на 12 см и риском осложнений. Продолжительность ACPO, по-видимому, является основным фактором перфорации или ишемии, при этом дилатация, длящаяся более 5 или 6 дней, представляет наибольший риск и оказывает прямое влияние на смертность.

Пациенты с острой псевдообструкцией толстой кишки будут испытывать постепенно усиливающееся вздутие живота и некоторую степень дискомфорта в животе. Обычно в некоторой степени присутствуют тошнота и рвота. Хотя классически считается, что непроходимость кишечника связана с запорами и запорами, у значительного числа пациентов с ACPO будет сохраняться некоторая степень функции кишечника, и возможна диарея из-за гиперсекреции воды. Важно помнить, что у большинства этих пациентов будут серьезные сопутствующие заболевания или сопутствующие обострения хронических заболеваний, которые могут сделать анамнез недостоверным.[5]

Обследование неизменно покажет некоторую степень вздутия живота. Живот будет барабанным, а аускультация должна выявить наличие звуков кишечника, классически высоких. При осмотре ожидается некоторая степень болезненности живота. Лихорадка и любая сильная болезненность в животе с признаками перитонита или без них являются зловещими признаками, указывающими на ишемию и перфорацию. Признаки перитонита с аномальными жизненными показателями должны вызывать беспокойство при сепсисе.

Острая псевдообструкция толстой кишки является редкой причиной непроходимости кишечника и обычно считается диагнозом исключения. Необходима тщательная оценка, включая контрастную визуализацию, прежде чем диагноз ACPO может быть окончательно поставлен. Кроме того, оценка должна оценивать потенциально обратимые причины ACPO и пытаться определить, присутствуют или неизбежны какие-либо осложнения, такие как ишемия или перфорация.[6]

Лабораторные тесты, хотя и неспецифичны для диагноза, завершают тщательную оценку. Если это не связано с основным заболеванием, лейкоцитоз, повышенный уровень СРБ или лактата вызывают ишемию кишечника. Необходимо сдать анализы функции печени, липазы и хорионического гонадотропина человека (ХГЧ), чтобы исключить другие причины острой боли в животе. Нарушения электролитного баланса, включая магний и кальций, являются распространенными и, как сообщается, присутствуют у двух третей послеоперационных пациентов. Функция щитовидной железы должна быть оценена, если недавний тест недоступен. Пациенты с диареей должны быть обследованы на наличие токсина Clostridium difficile. Рассмотрим посевы крови у пациентов с сепсисом.[7]

Соответствующая визуализация имеет важное значение для диагностики и лечения ACPO. Обычная рентгенография, состоящая из снимков брюшной полости в вертикальном и лежачем положении, обычно выполняется, но ее полезность ограничена. Ожидаемые результаты включают различную степень расширения толстой кишки, нормальную окраску в верхней части и отсутствие признаков механической обструкции, таких как заворот кишки. Свободный воздух при острых сериях брюшной полости повышает вероятность перфорации, но не исключает ее. Возможно, наиболее важным применением обычной рентгенографии является измерение степени начального расширения толстой кишки и последовательная визуализация во время наблюдения после постановки диагноза. Компьютерная томография с пероральным и внутривенным (IV) контрастированием является предпочтительным методом диагностики. Ректальное контрастирование полезно, но связано с ятрогенной перфорацией. Следует использовать гастрографин или другой водорастворимый энтеральный контраст. Компьютерная томография позволит исключить анатомическую или механическую непроходимость кишечника, а также оценить более неясные причины расширения, такие как забрюшинная гематома или абсцесс брюшной полости. Компьютерная томография также может показать признаки ишемии, такие как утолщение слизистой оболочки, подслизистый отек или газообразование. Классически ACPO на компьютерной томографии показывает изолированное расширение слепой кишки и восходящей ободочной кишки с постепенной переходной зоной или "срезом" у изгиба селезенки. Если компьютерная томография недоступна, а перитонит не обнаружен во время обследования, может быть проведено исследование с контрастной клизмой, чувствительность которого при постановке диагноза ACPO достигает 96%. Наконец, всем пациентам с подозрением на АКПО следует избегать диагностической колоноскопии, поскольку инсуффляция газов связана с повышенным риском перфорации.[8,9,10]

Основной целью лечения является срочная декомпрессия кишечника. Варианты лечения ACPO включают консервативную терапию с наблюдением, прямые фармакологические вмешательства и эндоскопическую терапию. Хирургические или открытые оперативные вмешательства зарезервированы для тех, кто не прошел эндоскопические процедуры, или для пациентов, у которых развилась ишемия или перфорация. Рекомендации, обсуждаемые в этой статье, согласуются с рекомендациями Американского общества хирургов толстой и прямой кишки 2016 года.

Пациенты с диагнозом неосложненного ACPO должны быть госпитализированы в отделение, где они могут находиться под тщательным наблюдением. Первоначальное лечение включает в себя статус "ничего через рот" (NPO) и установку назального желудочного зонда для облегчения декомпрессии. Пациенты должны быть тщательно реанимированы с использованием жидкости, как указано. Нарушения электролитного баланса должны быть решительно устранены, как и любые другие обострения основного заболевания. Прием лекарств, влияющих на перистальтику толстой кишки, таких как опиаты и антихолинергические средства, следует прекратить как можно скорее, а также рекомендуется прекратить прием слабительных препаратов. Пациентам следует стараться передвигаться так часто, как это допускают клинические условия, и во время пребывания в постели следует поощрять лежать ничком или в положении колено к груди с частыми поворотами, чтобы способствовать отхождению газов. Требуются частые повторные осмотры брюшной полости. Лабораторные анализы, особенно общий анализ крови (CBC) и электролиты, рекомендуется сдавать не реже одного раза в день. Для контроля расширения слепой кишки следует ежедневно снимать пленку с брюшной полости. Если нет развития признаков осложненного заболевания, а диаметр слепой кишки остается менее 12 см, этот консервативный подход следует продолжать в течение 72 часов и имеет вероятность успеха до 90%.[11]

Фармакологическую терапию следует начинать пациентам, у которых улучшение не наступает в течение 72 часов, продолжительность ACPO превышает 4 дня или диаметр слепой кишки превышает 12 см. Неостигмин, антихолинэстеразный препарат короткого действия, является препаратом выбора для лечения ACPO, и доказательства и популярность его применения при неосложненном заболевании быстро растут. Разрешение заболевания клинически определяется как отхождение газов или стула и / или уменьшение диаметра слепой кишки. Препарат обычно вводят в виде медленного внутривенного введения в дозе 2 мг в течение 2-5 минут. Перед применением следует изучить противопоказания и побочные эффекты. Общие побочные эффекты включают дискомфорт в животе, слюнотечение и рвоту, которые обычно являются доброкачественными и преходящими. Пациенты должны находиться под пристальным наблюдением на предмет более серьезных осложнений, таких как брадикардия и бронхорея. Пациентам рекомендуется находиться под постоянным кардиомониторингом во время введения и в течение дополнительных 30 минут после введения. Атропин для лечения симптоматической брадикардии должен быть доступен в соответствии с рекомендациями ACLS. Гликопирролат может быть использован для лечения респираторных выделений. Клинический ответ обычно наблюдается в течение 2-30 минут после введения. Средняя эффективность после одной дозы неостигмина в рандомизированных контролируемых исследованиях составляет приблизительно 90%, при этом у большинства пациентов, не ответивших на лечение, болезнь исчезла после второй дозы в 2 мг, которую можно вводить от 90 минут до 3 часов после первой. 24-часовой режим капельного введения неостигмина также оценивался с помощью сообщалось, что показатель успеха составляет 85% и с меньшим количеством побочных эффектов. После первоначального ответа на неостигмин пациенты должны продолжать наблюдаться, поскольку примерно у 30% есть риск рецидива расширения слепой кишки. Есть данные, что пероральное введение полиэтиленгликоля сразу после реакции на неостигмин предотвращает это.[12,13,14]

Пациенты, которые имеют противопоказания к фармакологической терапии или не проходят ее, должны быть обследованы на предмет эндоскопической декомпрессии. Процедура считается технически сложной, и показатели успеха напрямую связаны с опытом оператора. Декомпрессия проводится с помощью колоноскопии без инсуффляции газа или подготовки кишечника. После того, как расширенная кишка была оценена и отсос удален воздух, трубка для декомпрессии толстой кишки обычно помещается как можно ближе к слепой кишке с помощью эндоскопа. Затем декомпрессионную трубку оставляют для наружного дренажа с периодическими промывками. Во время этой процедуры существует примерно 3%-ный риск ятрогенной перфорации, и рецидив все еще возможен, хотя установка декомпрессионной трубки значительно снижает это событие.[15,16]

Традиционное оперативное лечение необходимо, когда вышеуказанные вмешательства оказываются безуспешными или когда развивается ишемия или перфорация кишечника. Если перфорации нет, может быть предпринята процедура декомпрессии цекостомы. Если при эндоскопии обнаруживается тяжелая ишемия или возникает перфорация, показана некоторая степень открытой резекции с вероятной процедурой Хартманна. Показатели смертности значительно возрастают при ACPO, когда требуется оперативное лечение, независимо от того, присутствует ли перфорация или нежизнеспособный кишечник, и все попытки должны быть предприняты для более консервативного лечения этого заболевания. [17,18]

Ожидаемый прогноз осложняется ассоциацией множественных сопутствующих заболеваний в обычной популяции пациентов, а также основным заболеванием, способствующим развитию ACPO. В целом, ожидаемая смертность после постановки диагноза неосложненного ACPO составляет примерно 15%. Осложненный ACPO встречается у 3-15% пациентов, что связано с гораздо худшим прогнозом со средним уровнем смертности от 30% до 40%. Факторы, связанные с развитием осложнений, включают диаметр слепой кишки и продолжительность заболевания. В одном исследовании ни у одного пациента с диаметром слепой кишки менее 12 см не развилось осложненное заболевание, но у 23% пациентов с диаметром слепой кишки 14 см это произошло. Продолжительность дилатации, по-видимому, имеет самую прямую связь с осложненным заболеванием и становится тревожной через 5 дней, при этом сообщается о 5-кратном увеличении смертности после 7 дней неразрешенного заболевания. У пациентов, которые активно лечатся, при оперативном лечении наблюдается самый высокий уровень смертности, что, вероятно, связано с тем, что оперативная терапия назначается пациентам с осложнениями или длительным течением заболевания; даже без ишемии кишечника послеоперационная смертность составляет 26%. Как можно видеть, прогноз и выживаемость пациента зависят от распознавания, диагностики и своевременной декомпрессии толстой кишки.[19,20]

Список литературы

  1. Aliev S.A., Aliyev E.S. Ogilvie syndrome (acute colon pseudo-obstruction) in surgical practice (review). Koloproktologia. 2021;20(1):77-86. (In Russ.) https://doi.org/10.33878/2073-7556-2021-20-1-77-86.
  2. Тренин С.О., Шишков А.В., Масленников В.А., Керопян О.К. Острая толстокишечная псевдообструкция: синдром Огилви // Хирургия, 2007. № 4. С. 32-38.
  3. Гарбузенко Д.В., Белов Д.В., Арефьев НЕТ, Редкое осложнение кардиохирургии: синдром Огилви. Журнал последипломной медицины. Январь-март 2019 года; [PubMed PMID: 30693875].
  4. Harrison ME,Anderson MA,Appalaneni V,Banerjee S,Ben-Menachem T,Cash BD,Fanelli RD,Fisher L,Fukami N,Gan SI,Ikenberry SO,Jain R,Khan K,Krinsky ML,Maple JT,Shen B,Van Guilder T,Baron TH,Dominitz JA, The role of endoscopy in the management of patients with known and suspected colonic obstruction and pseudo-obstruction. Gastrointestinal endoscopy. 2010 Apr; [PubMed PMID: 20363408].
  5. Haack H, [Intestinal pseudo-obstruction]. Therapeutische Umschau. Revue therapeutique. 2007 Apr; [PubMed PMID: 17663208].
  6. Haj M,Haj M,Rockey DC, Ogilvie's syndrome: management and outcomes. Medicine. 2018 Jul; [PubMed PMID: 29979381].
  7. Ozawa T,Ishihara S,Okada Y,Ohno K,Yagi T,Fukushima Y,Shimada R,Hayama T,Tsuchiya T,Nozawa K,Matsuda K,Matsuoka R,Mori I,Fukuzawa R,Takiyama A,Takao Y,Shimizu N,Kikuchi K,Hashiguchi Y, Laparoscopic subtotal colectomy for a patient with chronic idiopathic colonic pseudo-obstruction: Report of a case. Asian journal of endoscopic surgery. 2019 Jan 7; [PubMed PMID: 30618177].
  8. İlban Ö,Çiçekçi F,Çelik JB,Baş MA,Duman A, Neostigmine treatment protocols applied in acute colonic pseudo-obstruction disease: A retrospective comparative study. The Turkish journal of gastroenterology : the official journal of Turkish Society of Gastroenterology. 2018 Nov 20; [PubMed PMID: 30460898].
  9. Alaa Sedik, Mufid Maaly, Salwa El-Houshy. Acute colonic pseudoobstruction (Ogilvie’s syndrome) as a post-operative complication: a case report and literature review. Int J Case Rep Images. 2017;8(6):394-396. DOI: 10.5348/ijcri-201755-CR-10794.
  10. Cameron J Wells, Gregory O’Grady, Jan P. Bissett. Acute colonic pseudo-obstruction: a sysmatic review of etiology and mexanisms. World J Gastroenterol. 2017;23(30):5634-5644. DOI: 10.3748/wjg.v. 23/30.5634.
  11. Jose L, Perez-Lara, Yaneidy Santana, Janette Hernandez-Forres, et al. Acute colonic pseudo-obstruction caused by dexmedetomide: a case report and literature review. Am J Case Rep. 2019;20:278-284. DOI: 10.12659/AJCR913645.
  12. Costa-Moreiza P, Coelho R, Rita I, Macedo G. Acute colonic pseudo-obstruction as a manifestation of lead intoxication in a conservation. ACG Case Rep J. 2019:30(6):8:e00171. DOI: 10.14309 0000000000000171. E Collection 2009 Aug.
  13. Granero CP, Fernandez AS, Moreno GM, et al. Emergency surgery in chronic intestinal pseudo-obstruction due to mitochondrial neurogastrointestinal encephalomiopathy: case reports. Int Arch Med. 2010;3(1):35. DOI: 10.1186/1755-7682-3-35.
  14. Dennis Wei Jian Gong, Victor Jian Yuan Chin. Ogilvie’s syndrome with caecal perforation post cesarean section: a case report. Journal of clinical Gynecology and Obstetrice. 2018;7(1):23-25. DOI: 10.14740/jcgo 474w.
  15. Goertani G, Pederiva F, Ammar L, Miorin E, et al. Ogilvie syndrome in a 8 year old girl after laparoscopic appendectomy. BMC Pediatrics. 2019;19;82. DOI: 101186/s12887-019-1457-z.
  16. Krishnakumar R, Kuzhimattan MJ, Kumar G. Ogilvie’s syndrome following posterior spinal instrumentation in thoraco lumbar trauma. J Cranivertebr Junction Spine. 2015;6(4):179-182. DOI: 10.4103/0974-8237.167866.
  17. Tsirikus A, Sud A. Ogilvie’s syndrome following posterior spinal arthrodesis for scoliosis. Indian J Orthop. 2013;47(4):408-412. DOI: 10.4103/0019-5413.114934.
  18. Hooten KG, Oliveria SF, Larson SD, Pincuc DW. Ogilvie’s syndrome after pediatric spinal deformity surgery: siccessful treatment with neostigmine. J Neuzoturg Pediatr. 2014;14(30):255-256. DOI: 10.3171/2014.6PEDS13636.
  19. Garbuzenko D.B., Belov D.V., Shustova Yu.S. Redkoe oslozhnenie kardiohirurgicheskih vmeshatelstv: sindrom Ogilvi (opisanie klinicheskoqo sluchaja) I obzor literatury. Grudnaja I serdechno-sosudistaja hirurgija. 2018;60(3):261-264. (In Russ). DOI: 10.24022/0236- 2791-2018-60-3-261-264.
  20. Chung JY, Park JS, Kim Y.S. A rare cause ofacute colonic pseudo-obstruction: Ogilvie’s syndrome caused by Herps. Zoster J Neurogastroenterol Motil. 2017;23:616-617. DOI: 10.5056/jnm 17078.

Интересная статья? Поделись ей с другими:

Острая псевдообструкция толстой кишки (АКПО), известная как синдром Огилви, представляет собой отдельную форму расширения толстой кишки без признаков основной механической или анатомической причины. Расширение кишечника классически ограничивается слепой кишкой и восходящей ободочной кишкой с переходом вблизи изгиба селезенки. Он чаще всего встречается у пожилых людей с множественными сопутствующими заболеваниями, но также может развиться у здоровых пациентов после травматического повреждения или после хирургической операции. Важно помнить, что диагноз ACPO является методом исключения и что необходимо исследовать более распространенные причины функционального или механического расширения кишечника.