УДК 61

Диагностические особенности видеоторакоскопии при травмах груди

Шарипов Алишер Мирхамидович – доктор медицинских наук, профессор Ташкентского педиатрического медицинского института.

Маматкулов Бахром Босимович – кандидат медицинских наук, ассистент Ташкентского педиатрического медицинского института.

Убайдуллаева Муборакхон Асомиддин кизи – магистр Ташкентского педиатрического медицинского института.

Аннотация: Целью статьи является улучшение результатов лечения травм груди с использованием диагностических возможностей видеоторакоскопии у детей до 18 лет.

Анализ результатов исследований 30 детей в возрасте до 18 лет с травмами груди показал, что метод видеоторакоскопии являясь инвазивным методом позволяет визуализировать повреждения при травмах груди, оценить объем и характер повреждений органов грудной клетки. 

Сделан вывод, что у детей с травмами груди для определения дальнейшей хирургической тактики лечения высокоинформативным показателем является результаты видеоторакоскопии.

Ключевые слова: травмы груди, видеоторакоскопия, диагностика.

Введение. Множественность повреждений стали основной особенностью современного травматизма. В изолированном виде травмы груди у детей встречается редко, однако приводят к высокой смертности. Наиболее часто травма грудной клетки встречается при ДТП, но может быть и при падении с высоты, при сдавливании грудной клетки между твёрдыми предметами (при обвале). Среди пострадавших с сочетанными травмами у каждого четвертого регистрируют торакальный компонент. Согласно данным последних исследований, среди погибших вследствие травм груди 15% пострадавших не имели смертельных повреждений и погибали от дефектов оказания помощи, что связано с поздней диагностикой повреждений.

Стоит отметить, что, рентгенография, являясь основным методом диагностики травм груди, не позволяет адекватно оценить состояние пострадавшего при поступлении, что в дальнейшем приводит к неправильной тактике лечения. Проблемы диагностики травм груди ведут к необоснованно длительному наблюдению или к необоснованным торакотомиям, частота которых колеблется от 10 до 15%. Задержка в выборе правильной тактики лечения в таких случаях, обычно приводит к развитию тяжелых осложнений и увеличению летальности.

Метод видеоторакоскопии являясь инвазивным методом позволяет визуализировать повреждения три травмах груди. Надо сказать, что видеоторакоскопию можно применять не только для диагностических целей, но и для выполнения определенных видов внутригрудных операций, что делает данный метод особенно необходимым.

У детей и подростков переломы костей грудной клетки встречаются редко из-за высокой эластичности и гибкости грудной клетки. Однако из-за этой особенности возрастает риск повреждения внутренних органов груди. Рентгенологическая диагностика внутригрудных повреждений, особенно при сочетанных травмах, сопровождающихся шоком, затруднительна и ограничена во времени из-за тяжести состояния пострадавших. Так же стоит отметить, что недостаточная разрешающая способность обычной рентгенографии грудной клетки при травмах груди не позволяет адекватно оценить состояние пострадавшего при поступлении, что в дальнейшем приводит к неправильной тактике лечения. Задержка в выборе правильного хирургического подхода в таких случаях обычно приводит к развитию тяжелых осложнений и увеличению летальности.

Цель исследования. Улучшение результатов лечения травм груди с использованием диагностических возможностей видеоторакоскопии у детей до18 лет.

Материалы и методы исследования. Для работы были отобраны результаты обследования и хирургического лечения 30 пострадавших с закрытыми травмами груди и ранением груди у детей в возрасте до 18 лет, находившихся на лечении в отделении экстренной хирургии ГКБ№4 за период с октября 2020 по февраль 2022г.

Больные были поделены на 2 группы: I- группу составили 12 (40%) больных, обследование и лечение которых проводилось без применения видеоторакоскопии. II-группу составили 18 (60%) пациентов, у которых для диагностики и хирургического лечения была использована видеоторакоскопия.

В первую группу вошли 9 (75%) мужчин и 3 (25%) женщины, во вторую – 15 (83,3%) мужчин и 3 (16,7%) женщины в возрасте от 15 до 18 лет. Большинство больных (80%) составили лица мужского пола.

Результаты исследования. При поступлении у всех пострадавших выясняли жалобы и данные анамнеза; оценивали общие показатели - сознание, внешний вид, частоту дыхания, сердечных сокращений, измеряли артериальное давление; отмечали визуальные признаки повреждений: деформацию или патологическую подвижность участка грудной стенки, локализацию раны, присасывание или выделение воздуха из нее, наличие кровотечения. При пальпаторном исследовании определяли деформацию грудной стенки, подвижность костных отломков, крепитацию воздуха в мягких тканях.

Жалобы больных при поступлении зависели от характера травмы, тяжести состоянии при поступлении, объема поражения и т.д. Боль в грудной клетке наблюдалась у всех пострадавших, одышка - у 21 (70%), слабость у 26 (86,7%) пациентов.

Таблица 1. Жалобы больных с травмами грудной клетки, абс. (%).

Жалоба	I группа	II группа
Боль в грудной клетке	12 (100)	18 (100)
Одышка	9 (75)	12 (66,7)
Кровохарканье	2 (16,7)	3 (16,7)
Слабость	10 (83,3)	16 (88,9)

У 5 (16,7%) больных отмечалось кровохарканье, причиной которого было поражение легочной ткани. Как видно из табл. 1 жалобы больных первой и второй групп особо не различались.

Рентгенологически у всех больных оценивались наличие, размер и характер ПТ и ГТ, смещение органов средостения, тень сердца (расширение границ, сглаженность контуров, снижение пульсации), контуры и уровень стояния диафрагмы, костные повреждения (ребра, ключицы, лопатки, грудина, позвоночник), изменения в легочной ткани (рисунок, инфильтрация, ателектаз, гиповентиляция и т. д.), эмфизема мягких тканей грудной клетки, эмфизема средостения, локализация инородных тел.

Таблица 2. Рентгенологические данные, абс (%).

Рентгенологические данные	I группа	II группа
Пневмоторакс	5 (41,6)	3 (16,7)
Гемоторакс	2 (16,7)	3 (16,7)
Гемопневмоторакс	5 (41,6)	10 (55,6)
Подкожная эмфизема	6 (50)	7 (38,9)
Ушиб легкого	-	1 (5,5)

Различные патологические изменения при рентгенографии грудной клетки были выявлены у 28 (93,4%) больных с травмами груди. Так, гемоторакс определялся у 5 (17,8%) пациентов, пневмоторакс – у 8 (28,6%), гемопневмоторакс – у 15 (53,5%), подкожная эмфизема грудной клетки – у 13 (46,4%), ушиб легких – у 1 (3,5%).

УЗИ грудной клетки и брюшной полости проведено всем больным. гемоторакс обнаружен у 21 (70%) больного. У 1 (3,3%) обследованных патологии со стороны грудной клетки визуализировать не удалось в связи с подкожной эмфиземой грудной клетки. При отсутствии эхографических признаков внутрибрюшинного и внутригрудного повреждения органов на первом УЗИ мы проводили УЗИ в динамике (через 2, 6, 24 часа), что дало возможность оценить динамику эхографической картины грудной и брюшной полости, установить наличие повреждения и в конечном итоге, определить показания к оперативному лечению.

Вышеперечисленный перечень инструментального обследования во II группе пациентов (18 пострадавших) было дополнено видеоторакоскопией, показаниями к которой явились гемопневмоторакс у 12 (66,7%), гемоторакс – у 3 (16,7%), пневмоторакс – у 3 (16,7%).

С помощью эндоскопической ревизии плевральной полости у пострадавших с закрытыми травмами груди было обнаружено практически все наиболее вероятные при подробном характере травмы варианты повреждений грудной стенки, плевральных листков, средостения и легких. Установлено, что закрытая травма неизбежно сопровождается субплевральными гематомами в области переломов ребер (18 больных), почти всегда там же имеют место разрывы париетальной плевры (18). Во всех случаях, когда показанием к ВТС являлось гемопневмоторакс или пневмоторакс, а также подкожная эмфизема мы обнаруживали разрывы легкого (16) или буллы (1).

Возможности ранней диагностики осложнений травм груди с использованием клинического осмотра и методов лучевой диагностики были ограничены из-за недостаточной информации о характере и объеме повреждений органов грудной клетки, что требовало применения других инструментальных методов, в частности видеоторакоскопии.

Было установлено что видеоторакоскопия имеет ряд преимуществ при диагностике закрытых травм груди и травматического гемоторакса. В дополнение к высокой диагностической эффективности видеоторакоскопии, метод отличается еще и достаточно широкими лечебными возможностями. Анализируя результаты лечения во II группе, становится очевидным, что применение экстренной видеоторакоскопии позволило провести полноценную ревизию органов грудной полости, диагностировать анатомические повреждения в раннем периоде после травмы и избежать широкой торакотомии у 9 (30%) пациентов.

Заключение. Из всех методов диагностики травм груди наилучшие показатели специфичности, чувствительности и общей точности показала видеоторакоскопия, которая позволяет провести полноценную ревизию и диагностику с оценкой объема и характера повреждений органов грудной полости и средостения.

Хирургическую тактику лечения повреждений груди необходимо определять не по результатам предварительного дренирования плевральной полости, а по результатам видеоторакоскопической ревизии и с учетом лечебных возможностей видеоэндоскопической техники.

Список литературы

1. Кочергаев О.В. Особенности диагностики прямых повреждений легких при сочетанных травмах груди // Грудная и сердечно-сосуд.хир. – 2002. – № 1. – С. 48-52.
2. Кочергаев О.В. Особенности диагностики непрямых повреждений легких при сочетанных травмах груди // Грудная и сердечно-сосуд.хир. – 2002. – № 2. – С.43-45.
3. Опыт торакоскопических вмешательств в диагностике и лечении заболеваний органов грудной клетки/ А.П.Виткалов, А.Е.Войновский, А.Г.Агеев и др. // Эндоскоп.хир. – 2006. – № 2. – С. 28-29.
4. Smolle J., Prause G., Smolle-Juttner F.M. Emergency treatment of chest trauma — an e-learning simulation model for undergraduate medical students // Europ.J.Cardiothorac.Surg. – 2007. – Vol. 32. – P. 644—647.
5. Miller L.A. Chest wall, lung, and pleural space trauma // Radiol.Clin.N.Amer. – 2006 – Vol. 44 – P. 213–224.