УДК 61

Клинический случай комплексного лечения системной склеродермии с использованием антифиброзного препарата Нинтеданиб

Назаренко Елизавета Александровна – клинический ординатор по специальности «Ревматология» Института терапии и инструментальной диагностики Тихоокеанского государственного медицинского университета.

Дубенцов Константин Сергеевич – клинический ординатор по специальности «Ревматология» Института терапии и инструментальной диагностики Тихоокеанского государственного медицинского университета.

Кононенко Надежда Валерьевна – клинический ординатор по специальности «Ревматология» Института терапии и инструментальной диагностики Тихоокеанского государственного медицинского университета.

Нестеров Семен Борисович – клинический ординатор по специальности «Ревматология» Института терапии и инструментальной диагностики Тихоокеанского государственного медицинского университета.

Эсауленко Игорь Вадимович – студент 5 курса факультета «Лечебное дело» Тихоокеанского государственного медицинского университета.

Научный руководитель Синенко Андрей Анатольевич – кандидат медицинских наук, доцент Института терапии и инструментальной диагностики Тихоокеанского государственного медицинского университета.

Аннотация: Рассмотрен клинический случай системной склеродермии у пациентки 50 лет. Описаны клиническая картина, данные лабораторного и инструментального обследования, определены показания для проведения антифиброзной терапии. Оценена эффективность назначенной терапии.

Ключевые слова: системная склеродермия (CCД), синдром Рейно, алпростадил, нинтеданиб.

Системная склеродермия или прогрессирующий системный склероз представляет собой полиорганное заболевание, в основе которого лежат иммунные нарушения и вазоспастические сосудистые реакции по типу синдрома Рейно, сопровождающиеся активацией фиброзообразования и избыточным отложением компонентов внеклеточного матрикса (коллагена) в тканях и органах [1]. Распространенность системной склеродермии (ССД) в различных странах составляет 240—290 случаев на 1 млн населения. Женщины болеют в 3-7 раз чаще, чем мужчины. Заболевают преимущественно лица 30-50 лет, хотя начало заболевания может быть в любом возрасте [2]. Этиология ССД на сегодняшний день изучена недостаточно, однако предполагается мультифакториальный генез ССД, обусловленный воздействием экзо- и эндогенных факторов с генетической предрасположенностью к заболеванию. Основу патогенеза ССД составляют: гуморальные и клеточные иммунные нарушения (обнаружение специфических антинуклеарных и антинуклеолярных аутоантител), нарушение микроциркуляции с пролиферацией и деструкцией эндотелия (утолщение стенки, сужение просвета микрососудов, вазоспазм), дисфункцию фибробластов, приводящую к повышенному отложению компонентов экстрацеллюлярного матрикса в тканях [1, 3]. Именно фиброзирование является основным прогрессирующим процессом, который приводит к значительному ухудшению функции пораженных органов. Интерстициальные заболевания легких (ИЗЛ) – характерное висцеральное поражение при ССД, приводящее к существенному снижению качества жизни, что имеет общий неблагоприятный прогноз и ведет к инвалидизации больных. В настоящее время ИЗЛ являются одной из ведущих причин летальных исходов, связанных с ССД [4]. Ранняя диагностика и адекватная терапия, в том числе антифибротическая, определяют в значительной степени эффективность лечения и благоприятность прогноза для больных ССД [5].

Цель исследования. Проанализировать случай из клинической практики больной с системной склеродермией, оценить эффективность использования Нинтеданиба в составе комплексного лечения ССД.

Материалы и методы. Пациентка Е., 50 лет, госпитализирована в ревматологическое отделение Владивостокской клинической больницы №2 (КГАУЗ ВКБ №2) 13.12.2021 г. с жалобами на боли воспалительного ритма мелких суставов кистей, стоп, плечевых, тазобедренных суставов, на периодические боли в коленных суставах. Боли в мышцах верхнего плечевого пояса. Наличие плотного отека, скованности в кистях, с распространением отека до верхней трети предплечий. Ощущение стягивания в области лица, губ. Посинение кистей и стоп на холоде, наличие рубчиков в области подушечки III пальца правой кисти, ногтевого валика V пальца правой кисти. Одышку при умеренной физической нагрузке. Сухость и ощущение песка в глазах, периодическое головокружение, бессонницу. В ходе сбора анамнеза заболевания выяснилось, что пациентка считает себя больной с осени 2017 г., когда после переохлаждения появились боль, отек, скованность в кистях. Была консультирована ревматологом, назначено обследование, по результатам которого выявлен Scl-70 антиген, Нер-2+++ гомогенный тип свечения, на компьютерной томографии легких обнаружены мелкие буллы и симптом «матового стекла». Врачом были назначены сосудистые препараты и рекомендована госпитализация в ревматологическое отделение. Первая госпитализация в ВКБ №2 в декабре 2021 г., где был выставлен диагноз Системная склеродермия, проведен курс сосудистой терапии, назначены статины, блокаторы антагонистов кальция. Курсы сосудистой терапии получала регулярно в стационарных условиях. В феврале 2020 г. была инициирована базисная терапия Циклофосфамидом 400 мг. Последняя госпитализация в октябре 2020 г., в ходе которой выявлена инфекция, вызванная вирусом гепатита C (HCV), в связи с чем пациентка была направлена к инфекционисту с целью лечения вирусного гепатита с последующим рассмотрением вопроса о проведении генно-инженерной биологической терапии (ГИБТ), антифиброзной терапии, согласно протоколу Европейской ассоциации по изучению болезней печени (EASL). В июле 2021 г. инициирована противовирусная терапия в течение 8 недель (базисная терапия на время проведения лечения была прекращена). В октябре 2021 г. ухудшение состояния, когда появились вышеперечисленные жалобы. Была осмотрена ревматологом. Госпитализирована с целью лечения и коррекции базисной терапии. Анамнестически: паст-HCV-инфекция, ПЦР РНК HCV отриц. от 05.08.2021 г. Туберкулез, венерические заболевания отрицает. Аллергологический, онкологический, язвенный анамнез не отягощены. Наследственность не отягощена. Не работает, инвалид 3 гр. Данные объективного осмотра: сознание ясное, состояние удовлетворительное. Телосложение правильное, питание регулярное, сбалансированное. Периферических отеков нет. Лимфоузлы не увеличены.

При перкуссии легких звук легочный, аускультативно – дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Частота дыхания 18 в 1 мин. Область сердца визуально не изменена. Тоны ясные, ритмичные. ЧСС – 76 уд/мин. Пульс на обеих руках 76 в 1 мин, ритмичный, одинаковый, хорошего наполнения и напряжения. АД 110/70 мм рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9*8*7 см. Нижний край печени не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Мочеотделение свободное, безболезненное. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Выделений из уретры нет. Стул регулярный, оформленный. Status localis: плотный отек кистей, распространяющийся до верхней трети предплечий. Плотный отек лица в щечно-скуловой области. Радиальные складки кожи вокруг рта – «симптом кисета». Наличие рубцующихся язв в области подушечек III пальца правой кисти, в области ногтевого валика V пальца правой кисти, наличие рубца в области подушечки II пальца правой стопы. Число болезненных суставов (ЧБС) – 10, число воспаленных суставов (ЧВС) – 4, оценка пациентом состояния здоровья (ВАШ)=70 мм. Кожный счет – 31. Тест 6-минутной ходьбы: 100 м – 1.5 мин (функциональный класс (ФК) 2). По результатам лабораторного исследования: скорость оседания эритроцитов (СОЭ) 19 мм/ч, эозинофилы 20.5% (повышены), С-реактивный белок (СРБ) 12,4 мг/л (повышен), мочевая кислота 378,8 ммоль/л (повышена) от 14.12.2021; СОЭ 4 мм/ч, эозинофилы 2.9%, СРБ 2.4 мг/л, мочевая кислота 202,2 ммоль/л от 22.12.2021 (все показатели в пределах нормы). ЭКГ: синусовый ритм – 65 уд/мин, блокада передне-левой ветви п. Гиса. Ультразвуковое исследование сердца, заключение: Задняя стенка левого желудочка в средней и верхней трети отклонена, возможна аневризма. Признаки дисфункции не выявлены. УЗИ органов брюшной полости и почек: микролиты почек, больше слева. Компьютерная томография (КТ) легких: признаки интерстициального заболевания легких (ИЗЛ) – симптом «матового стекла», единичные мелкие буллы в верхушке левого легкого субплеврально. Обзорная рентгенография костей таза: двусторонний сакроилиит, Rg 2 ст. по Kellgren. Левосторонний периартрит. Рентгенография плечевых суставов: остеоартроз левого и правого акромиально-ключичного сустава, Rg 1 ст., плечелопаточный периартрит слева и справа. Рентгенография коленных суставов: гонартроз двусторонний, Rg 1 ст. Выставлен диагноз «Системная склеродермия, диффузная форма, хроническое течение, активность 2-й степени. Плотный отек кистей, синдром Рейно 3 ст. Интерстициальное заболевание легких, ДН 2. Ревматоидоподобный полиартрит, ФК 3.» Диагноз выставлен на основании данных физикального обследования (поражение кожи в виде плотного отека с локализацией склероза обеих рук проксимальнее пястно-фаланговых суставов; «симптом кисета»; трофические нарушения (синдром Рейно: рубцующиеся язвы подушечек пальцев, рубцы подушечек пальцев); появление одышки при обычной физической нагрузке по данным пробы 6-минутной ходьбы), на основании данных лабораторного исследования (серопозитивность по Scl-70 +++, НЕР-2 +++), данных инструментального обследования (КТ легких: признаки ИЗЛ по типу «матового стекла», единичные мелкие буллы в верхушке левого легкого субплеврально; признаки поражения суставов по данным ренгенографии). Назначена терапия: Пентоксифиллин 5 мл в/в капельно 1 раз/сут на 10 дней, Омепразол 20 мг 2 р/день, Амлодипин 5 мг 1 раз/сут, Питавастатин 1 мг 1 раз/сут, Силденафил 20 мг 1 раз/сут. В связи с сохранением выраженности синдрома Рейно на фоне сосудистой терапии на 5-й день госпитализации, было принято решение о замене Пентоксифиллина на Алпростадил (Вазапростан) 40 мкг в/в капельно 1 раз/сут на 5 дней. В ходе госпитализации состояние пациентки с положительной динамикой, уменьшилась плотность отека (кожный счет=21), ЧБС – 2, ЧВС – 0, ВАШ=20 мм. Базисная терапия скорректирована, рекомендовано продолжить прием Питавастатин 1 мг 1 раз/сут, Силденафил 20 мг 1 раз/сут, Лерканидипин 10 мг 1 раз/сут, витамин Д 10 капель утром, Метотрексат 10 мг 1 раз/нед подкожно, с последующим приемом Фолиевой кислоты 5 мг на следующие сутки после инъекции. Однако, учитывая активность заболевания и принимая во внимание поражение легких, решением этического комитета по разрешению использования препарата вне показаний, пациентке назначена ГИБТ Ритуксимаб 500 мг с предварительной премедикацией Дексаметазоном 24 мг согласно схеме введения, а также ввиду развития интерстициальной болезни легких, определены показания для назначения антифиброзной терапии препаратом Нинтеданиб (Варгатеф).

Результаты и обсуждения. Наблюдение продолжено спустя месяц после выписки пациентки. Пациентка принимает назначенную терапию в полном объеме, чувствует себя удовлетворительно. Лабораторные исследования без отрицательной динамики. 20.01.2022 г. была инициирована терапия Ритуксимабом 500 мг в/в капельно однократно с предварительной премедикацией Дексаметазоном 24 мг в/в капельно согласно схеме введения. На фоне проведенного лечения состояние с улучшением. Выраженность синдрома Рейно уменьшилась, наблюдается уменьшение плотности отека кожных покровов. Также была инициирована терапия Нинтеданибом. 150 мг 2 раза/сут. Уже после первого месяца приема данного препарата пациентка отмечает уменьшение выраженности одышки и улучшение общего самочувствия, что говорит о положительном опыте включения Нинтеданиба в комплексную терапию ССД с ИЗЛ в данном случае.

Данный клинический случай является классическим примером пациента с ССД – женщина средних лет с синдромом Рейно и поражением кожи, сопровождающимися нарушениями со стороны опорно-двигательного аппарата, поражением дыхательной системы. Необходимо продолжить дальнейшее наблюдение в динамике и провести контроль КТ легких с целью оценки степени выраженности легочного фиброза и эффективности антифибротической терапии у данной пациентки.

Выводы

Системная склеродермия остается одним из самых тяжелых заболеваний соединительной ткани, что связано с ее быстрым прогрессированием, на начальных стадиях малосимптомным течением и дальнейшим развитием поражения жизненно-важных органов. В последние годы достигнут значительный прогресс в лечении тяжелых проявлений ССД (острое поражение почек, ЛАГ, феномен Рейно с дигитальными язвами), что привело к повышению выживаемости и качества жизни. Однако общепринятый алгоритм терапии ИЗЛ при ССД пока детально не разработан.

С учетом сложного патогенеза и прогрессирующего характера, терапия ИЗЛ при ССД остается трудной задачей практической медицины, что требует дальнейшего проведения исследований и поиска оптимальных схем лечения для облегчения течения болезни и улучшения качества жизни пациентов, страдающих этим недугом. Комплексное назначение терапии с вовлечением антифибротических препаратов позволяет предупредить развитие тяжелых висцеральных поражений и снизить риски осложнений уже имеющихся патологий.

Список литературы

  1. Российские клинические рекомендации. Ревматология / под ред. Е. Л. Насонова. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2019. 464 с.
  2. Ревматология : национальное руководство / под ред. Е. Л. Насонова, В. А. Насоновой. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 720 с.
  3. Гусева Н. Г. Системная склеродермия и склеродермическая группа болезней [Электронный ресурс] // Русский медицинский журнал. М., 2000. Т. 8, № 9. С. 383-387. URL: https://www.rmj.ru/articles/revmatologiya/Sistemnaya_sklerodermiya_i_sklerodermicheskaya_gruppa_bolezney (дата обращения 09.01.2022).
  4. Авдеев С. Н., Ананьева Л. П., Жиляев Е. В. и др. Резолюция Совета экспертов, посвященного теме «Интерстициальные заболевания легких при системной склеродермии» (14 октября 2019 г., Москва) [Электронный ресурс] // Современная ревматология. М., 2020. № 14(1). С. 125-128. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/rezolyutsiya-soveta-ekspertov-posvyaschennogo-teme-interstitsialnye-zabolevaniya-legkih-pri-sistemnoy-sklerodermii-14-oktyabrya/viewer (дата обращения 13.01.2022).
  5. Шостак Н. А., Клименко А. А. Системная склеродермия: современная классификация и методы лечения [Электронный ресурс] // Лечебное дело. М., 2009. № 4. С. 4-12. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/sistemnaya-sklerodermiya-sovremennaya-klassifikatsiya-i-metody-lecheniya (дата обращения 13.01.2022).

Интересная статья? Поделись ей с другими: