УДК 616.711-007.55-089.881

Опыт применения дорсальной транспедикулярной фиксации при лечении больных идиопатическим сколиозом

Зейналов Юсиф Латифович – кандидат медицинских наук, ортопед-вертебролог Госпиталя Военно-медицинского управления службы государственной безопасности Азербайджанской Республики.

Акбаров Парвин Алекбeрович – директор Научно-исследовательского института восстановительной медицины Министерства здравоохранения Республики Азербайджан.

Аннотация: В работе представлены методические аспекты коррекции деформации методом задней транспедикулярной стабилизации позвоночника и результаты лечения больных идиопатическим сколиозом.

Ключевые слова: идиопатический сколиоз, задняя транспедикулярная фиксация, результаты лечения больных.

Введение. Успех лечения больных идиопатическим сколиозом зависит от многих факторов, которые связаны с правильной постановкой диагноза, комплексным обследованием, четкой организацией предоперационной подготовки и хирургического лечения, полноценной реабилитационной терапией. Важно применять хорошо освоенный метод лечения, стандартные методы стабилизации позвоночника хорошо апробированным, инструментарием известных фирм, используя качественную донорскую кость хорошо зарекомендовавших себя производителей, строго подходя к выбору пациентов, учитывая величину деформации, тип сколиоза, подбирая различные варианты методики, строго соблюдая алгоритм послеоперационной терапии, чтобы добиться минимального количества осложнений и максимального удовлетворения пациентов проведенным лечением [1]. Учитывая, что больные с деформацией более 25° и ее прогрессированием требуется хирургическое лечение, важным моментом является выбор метода лечения. По данным литературы в настоящее время чаще всего для коррекции деформации при идопатическом сколиозе применяется дорсальная транспедикулярная стабилизация позвоночника [2,3, 4].

Достижения в области анестезии и интенсивной терапии, хирургических методов и инструментов теперь позволяют выполнять все виды операций при лечении пациентов с идиопатическим сколиозом (ИС). В то же время остается много проблем, влияющих на лечение пациентов с ИС , включая увеличение количества больных с серьезными сопутствующими заболеваниями, высоким уровнем осложнений и повторных операций, а также высокой стоимостью процедуры без четко продемонстрированной экономической эффективности на основе стандартных критериев[3,5, 6, 7].

Цель работы. Анализ возможностей применения транспедикулярной фиксации при лечении больных идиопатическим сколиозом с различной степенью деформации.

Материал и методы. С 2006 по 2021 гг прооперировано 300 больных идиопатическим сколиозом с величиной сколиотической дуги в диапазоне 25-130°. Преобладали больные с IV степенью деформации (71,7 %), у 28,3% пациентов была III степень. Правосторонний сколиоз был у 275 больных ( 91,7%) , левосторонний - у 25(8,3%). Учитывая, что наиболее распространенной является классификация деформаций при сколиозе по Lenke, мы приводим таблицу, в которой приведено распределение больных по степени тяжести сколиоза по Lenke (таблица 1).

Таблица 1. Распределение пациентов в зависимости oт типа сколиоза по Lenke (n=300).

Тип поясничного искривления	Тип грудного искривления
	1		2		3		4		5		6
	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%
А	85	65,9**	6	75,0	60	44,1	4	80,0	11	73,3	-	-
В	39	30,2	2	25,0	69	50,7	-	-	3	20,0	1	14,3
С	5	3,9	-	-	7	6,2	1	20,0	1	6,7	6	85,7
Всего*	129	43,0	8	2,7	136	45,3	5	1,7	15	5,0	7	2,3

* по отношению ко всем больным

** по отношению к больным в группе

Из таблицы следует, что наиболее часто встречающимися были деформации позвоночника - типа 3 B и типа 1A, на их долю приходилось 88,3 % случаев. Остальные варианты по типу грудного искривления (2, 4, 5, 6) встречались гораздо реже. У всех пациентов имело место прогрессирование деформации от 8° до 20° в год. Мобильными были 248 деформаций (82,7%) (коррекция при тракционном тесте от 30% до 40%), ригидные – 52 (17,3%) деформации (коррекция менее, чем на 30% при тракционном тесте). Максимальная дуга деформации была 130º по Cobb, минимальная – 25º по Cobb. Средняя величина деформации в подгруппе В(а) была 28,4±0,7° , в подгруппе В(б)- 42,3±1,8°. В подгруппе Г(а)- 73,7±11,9°, в подгруппе Г(б) - 88,3±10,5°, в подгруппе Г(в)- 117,5±12,6°. До 2014 года для устранения деформаций позвоночника у больных идиопатическим сколиозом применяли импланты фирм Еvrenler E2,Турция и Stryker, США. Хирургическое лечение в 2014-2021 гг проводили с использованием систем Medtronic (США) и Orion (Англия). Применяли также разработанные ранее нами способы фиксации позвоночника - Способ лечения идиопатического сколиоза, патент РФ 2434599. Способ транспедикулярной фиксации позвоночника при устранении сколиотической деформации, заключающийся в том, что при различной величине деформации и особенностях строения позвонков, (величина больше 100º, более 100º и деформированные или гипоплазированные апикальные позвонки, деформация, не превышающая 60º-65º), транспедикулярные импланты вводятся в различной последовательности, в различное количество позвонков, соединяются короткими или длинными стержнями с поперечно расположенными коннекторами [ 8 ]. Предложенный способ фиксации позвонков позволяет дифференцированно подходить к определению количества имплантов, сокращать время операции, уменьшать количество расходных материалов.

Результаты. Из 300 больных с разной величиной сколиотической деформации, прооперированных нами, у 290 пациентов была применена только дорсальная транспедикулярная фиксация. У 10 из 52 больных с ригидными деформациями с величиной более 100° были выполнены двухэтапные операции, у остальных - одноэтапные. У 10 больных с ригидными деформациями для получения более «мобильного позвоночника» была проведена двухэтапная операция. На первом этапе выполняли фронтальную дискэктомию и через 3 дня - заднюю транспедикулярную фиксацию.В таблице 2 приведены данные о протяженности фиксации позвоночника и количество больных, мужчин и женщин

Таблица 2. Протяженность фиксации позвоночника и количество больных в зависимости от пола.

Протяженность фиксации	Количество больных		Итого
	Женщин	Мужчин
Th2-L2	25	7	32
Th2-L3	152	27	179
Th2-L4	54	23	77
Th3-L2	1	-	1
Th3-L3	5	-	5
Th3-L4	-	-	1
Th4-L3	2	-	2
Th10-L3	2	1	3
Th10-L4	-	1	1
Всего	241	59	300

Протяженность фиксации позвоночника зависела от величины деформации и количества заинтересованных сегментов. На рисунке 1 представлена диаграмма распределения больных по протяженности фиксации позвоночника (Рис.1).

Рисунок 1. Диаграмма распределения больных по протяженности фиксации позвоночника.

Продолжительность операции колебалась от 3 до 7 часов, средняя продолжительность операции составила 4,46±0,87 часа. На рисунке 2 представлены данные о продолжительности операции (n=300).

Рисунок 2. Диаграмма распределения больных по продолжительности операции и количеству больных.

Средняя кровопотеря во время операции составила 307,2±45,6мл. Было 42 пациента с кровопотерей 500 мл и один пациент с кровопотерей 600 мл. На рисунке 3 представлена диаграмма распределения больных по величине кровопотери и количеству больных (Рис.3).

Рисунок 3. Объем кровопотери и количество больных.

Для получения хорошего косметического результата, у больных с деформацией более 90 °, когда после всех этапов основной операции оставался реберный горб, одномоментно выполняли торакопластику.

У больных с деформацией более 110° одновременно с транспедикулярной фиксацией выполняли торакопластику. Клинический пример. Больная Ф., 15 лет. Идиопатический, прогрессирующий, ригидный правосторонний грудной сколиоз IV степени (120° по Сobb) . Задний правосторонний рёберный горб. Операция : Транспедикулярная фиксация, правосторонная торокопластика ( 5 ребер ) ( Рис.4).

а	б	в	г
д	е	ж	з
Рисунок 4. Больная Ф., 15 лет. (а) – фото больной до операции, (б, в) – рентгенограммы позвоночника до операции, (г) – МСКТ позвоночника до операции, (д) – фото после транспедикулярной фиксации, (е) – торакопластика, (ж) – рентгенограммы грудного отдела позвоночника после операции, (з) – фото больной после операции.

Больные оставались в отделении на протяжении 4-5 дней, затем выписывались на амбулаторное лечение с визитами в клинику через день для перевязки и наблюдения за раной. На 12-14 день наблюдалось полное заживление послеоперационной раны и больным не требовалось постоянное наблюдение. Через месяц, три месяца и 6 месяцев после операции проводили рентгенологический контроль за состоянием имплантов. Через 6 месяцев, при необходимости, выполняли МСКТ позвоночника с целью выявления состоятельности артродеза. Затем больных осматривали через 1 год; 1,5 года; 2 года. В дальнейшем - в зависимости от состояния больного (10-15 лет).

У пяти из 300 прооперированных нами больных имел место перелом металлоконструкций, связанный с несформировавшимся анкилозом (псевдоартроз). Для устранения полученного осложнения потребовалось повторное вмешательство c общей анестезией. У одной пациентки послеоперационный период осложнился поверхностным воспалением в области раны (несоблюдение режима). Воспаление было ликвидировано в ближайшее время без последствий. У трех больных с четвертой степенью тяжести сколиоза была проведена послеоперационная гемотрансфузия в реанимации(таблица3).

Таблица 3. Распределение больных по степени и количеству осложнений (классификация по Clavien-Dingo), n=300.

Степень осложнений по Clavien-Dingo	Группы больных (степень сколиоза по Чаклину)
	В(третья) n (%)	Г(четвертая) n (%)
I	-	1(0,66)
II	-	3(1,0)
IIIb	-	5(1,7)
IV	-	-
V	-	-
Всего	-	9(3,0)

Обсуждение результатов. Учитывая данные мировой литературы и собственный опыт в хирургии позвоночника, мы пришли к выводу, что наиболее приемлимым, эффективным, надежным способом лечения больных идиопатическим сколиозом различной степени тяжести, является задняя транспедикулярная фиксация [1,9,10]. Мы успешно используем данный метод на протяжении 15 лет с хорошими и отличными результатами, применяем его у большинства больных. Наши данные свидетельствуют о сохранении достигнутой величины коррекции с небольшой ее потерей в зависимости от величины исходной деформации. Небольшая остаточная деформация у больных с большим углом искривления не вызывает функциональных ограничений и не сказывается на психологическом состоянии больных. При оценке методами рентгенографии, МСКТ с целью определения сохранения достигнутой коррекции в отдаленном периоде применении задней транспедикулярной стабилизации позвоночника при идиопатическом сколиозе мы получили результаты, совпадающие с данными других авторов [3, 4, 7, 9, 10, 11,12]. Оценивали также результаты лечения по данным анкет-опросников, поскольку мнение пациента о результатах лечения крайне важно (SRS30 и SRS22) [13,14,15,16,17]. Анализ анкеты - опросника SRS22 через два года после лечения при III степени тяжести деформации (по Чаклину) показал, что самооценка больных увеличилась на 1,5 балла, внешний вид - на 2 балла(p < 0,05), отношение окружающих - почти на 2 балла (p < 0,05), чем до операции. При IV степени тяжести деформации (по Чаклину), внешний вид был на 1 балл выше, чем при III степени, отношение окружающих – на 0,6 балла выше.

Заключение. Метод транспедикулярной фиксации позвоночника у больных идиопатическим сколиозом при соблюдении алгоритма подготовки к хирургическому лечению, соблюдения методики лечения с учетом особенностей строения фиксируемых позвонков, тщательного послеоперационного наблюдения и полноценной реабилитации , позволяет получить хорошие результаты лечения, подтвержденные объективными методами и оценкой состояния больных по опроснику SRS22.

 Список литературы

1. Зейналов Ю. Л.Оценка эффективности лечения идиопатического сколиоза различной степени тяжести транспедикулярными системами. Инновационная медицина Кубани. 2021;(4):33-40.
2. Chen L., Sun Z., He J., Xu Y., Li Z., Zou Q., Li B. Effectiveness and safety of surgical interventions for treating adolescent idiopathic scoliosis: a Bayesian meta-analysis // BMC Musculoskelet. Disord. 2020. Vol. 21, No 1. P. 427. doi: 10.1186/s12891-020-03233-1.
3. Vissarionov S.V., Nadirov N.N., Belyanchikov S.M., Kokushin D.N., Murashko V.V., Kartavenko K.A. Surgical treatment of children with idiopathic thoracolumbar scoliosis using transpedicular spinal systems // Pediatr. Traumatol. Orthop. Reconstruct. Surg. 2015. Vol. 3. P. 15-20. doi: 10.17816/PTORS3315-20.
4. Min K., Sdzuy C., Farshad M. Posterior correction of thoracic adolescent idiopathic scoliosis with pedicle screw instrumentation: results of 48 patients with minimal 10-year follow-up // Eur. Spine J. 2013. Vol. 22, No 2. P. 345-354. doi: 10.1007/s00586-012-2533-3.
5. Beauchamp E.C., Anderson R.C.E., Vitale M.G.
   Modern Surgical Management of Early Onset and Adolescent Idiopathic Scoliosis // Neurosurgery. 2019. Vol. 84, No 2. P. 291-304. doi: 10.1093/neuros/nyy267.
6. Bettany-Saltikov J., Turnbull D., Ng Shu Yan, Webb R. Management of Spinal Deformities and Evidence of Treatment Effectiveness // Open Orthop. J. 2017. Vol. 11. P. 1521-1547. doi: 10.2174/1874325001711011521.
7. Nadirov N., Vissarianov S. Comparative Study of Surgical Correction of Idiopathic Scoliosis With Spinal Transpedicular Metal Structures in Children // Front Pediatr. 2022. Vol. 10. P. 871117. doi: 10.3389/fped.2022.871117.
8. Патент 2434599 РФ , A61B 17/56 Способ лечения идиопатического сколиоза / Зейналов Юсиф Лятиф оглы (RU), Худяев Александр Тимофеевич (RU), Вледельцы патента:Зейналов Юсиф Лятиф оглы (RU).- Заявл. 19.05.2010; Опубл.11.2011.
9. Darnis A., Grobost P., Roussouly P. Very long-term clinical and radiographic outcomes after posterior spinal fusion with pedicular screws for thoracic adolescent idiopathic scoliosis // Spine Deform. 2021. Vol. 9, No 2. P. 441-449. doi: 1007/s43390-020-00217-y.
10. Hwang S.W., Samdani A.F., Marks M., Bastrom T., Garg H., Lonner B., Bennett J.T., Pahys J., Shah S., Miyanji F., Shufflebarger H., Newton P., Betz R. Five-year clinical and radiographic outcomes using pedicle screw only constructs in the treatment of adolescent idiopathic scoliosis // Eur. Spine J. 2013. Vol. 22. P. 1292-1299. doi: 1007/s00586-012-2625-0.
11. Михайловский M.В., Васюра А.С., Новиков В.В., Сарнадский В.Н., Губина Е.В., Чернядьева М.А. Хирургическая коррекция идиопатического сколиоза у взрослых больных молодого и среднего возраста // Хирургия позвоночника. Т. 15, № 3. С. 52-60. doi: http://dx.doi. org/10.14531/ss2018.3.52-60.
12. Виссарионов C.B., Белянчиков С.М., Кокушин Д.Н., Мурашко B.В., Соболев A.B., Козырев A.C., Иванов М.Д., Сюндюков А.Р. Результаты коррекции деформации позвоночника транспедикулярными спинальными системами у детей с идиопатическим сколиозом // Хирургия позвоночиика. 2013. № 3. C. 30-37. doi:https://doi.org/10.14531/ss2013.3.30-37.
13. Kepler C.K., Meredith D.S., Green D.W., Widmann R.F. Long-term outcomes after posterior spine fusion for adolescent idiopathic scoliosis // Curr. Opin. Pediatr. 2012. Vol. 24. P. 68-75. doi: 10.1097/MOP.0b013e32834ec982.
14. Михайловский М.В., Губина Е.В., Сергунин А.Ю., Новиков В.В. Отдаленные результаты хирургического лечения идиопатического и врожденного сколиоза с позиций самооценки пациента. Хирургия позвоночника. 2012. Т. 4. С. 19-25. doi: https://doi.org/10.14531/ss2012.4.19-25.
15. Schlösser T.P., Stadhouder A., Schimmel J.J., Lehr A.M., van der Heijden G.J., Castelein R.M. Reliability and validity of the adapted Dutch version of the revised Scoliosis Research Society 22-item questionnaire // Spine J. 2014. Vol. 14, No 8. P. 1663-1672. doi: 10.1016/j.spinee.2013.09.046.
16. Губин А.В., Прудникова О.Г., Камышева В.В., Коваленко П.И., Нестерова И.Н. Клиническая апробация русскоязычной версии анкеты SRS-22 для взрослых пациентов со сколиозом // Хирургия позвоночника. 2017. Т. 14. № 2. С. 31-40. doi: 14531/ss2017.2.31-40.
17. Pehlivanoglu T., Oltulu I., Erdag Y., Akturk U.D., Korkmaz E., Yildirim E., Sarioglu E., Ofluoglu E., Aydogan M. Comparison of clinical and functional outcomes of vertebral body tethering to posterior spinal fusion in patients with adolescent idiopathic scoliosis and evaluation of quality of life: preliminary results // Spine Deform. 2021. Vol. 9, No 4. P. 1175-1182. doi: 10.1007/s43390-021-00323-5.