УДК 617.551-002.3

Лапароскопическая холецистэктомия при беременности

Ильченко Федор Николаевич – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой Хирургии №2 Медицинской академии имени С. И. Георгиевского Крымского федерального университета имени В. И. Вернадского.

Саенко Юлия Сергеевна – студентка Медицинской академии имени С. И. Георгиевского Крымского федерального университета имени В. И. Вернадского.

Мягкая Наталья Олеговна – студентка Медицинской академии имени С. И. Георгиевского Крымского федерального университета имени В. И. Вернадского.

Аннотация: Статья посвящена изучению проведения лапароскопической холецистэктомии при беременности, преимуществам ее проведения над консервативным лечением и открытой лапароскопией. Описаны основные проблемы при выполнении данной операции и методы их предотвращения.

Ключевые слова: лапароскопическая холецистэктомия, открытая холецистэктомия, беременность, желчнокаменная болезнь.

Введение

Беременность – это состояние, которое характеризуется значительными изменениями гормонального фона. Повышается выработка прогестерона, который снижает секрецию желчных кислот и ингибирует опорожнение желчного пузыря, и эстрогенов, увеличивающих выработку холестерина. Эти изменения могут привести к развитию холедохолитиазу [1]. В результате появляется билиарный сладж в 31% случаев, либо происходит образование камней в 2-2,5% случаев. Заболевания желчевыводящей системы при беременности возникают с частотой от 0,05 до 8% [1,2]. Острый холецистит является второй наиболее распространенной причиной острого живота во время беременности с расчетной частотой 0,1% [1].

В настоящее время для небеременных пациенток лапароскопическая холецистэктомия (ЛХ) является золотым стандартом лечения острого холецистита. Однако беременность считалась абсолютным противопоказанием для проведения ЛХ. В последнее время, появились данные о том, что проведение ЛХ является эффективной, безопасной процедурой и ее следует применять и при беременности, поскольку при ее использовании частота рецидивов и акушерских осложнений была ниже, по сравнению с классической холецитэктомией [3]. Основными возможными рисками при проведении лапароскопической операции у беременных являются повреждение плода при введении троакаров, трудности в осуществлении адекватной техники и этапности операции (это особенно затруднительно в третьем триместре), уменьшение венозного возврата после создания пневмоперитонеума за счет сдавления полой вены. Тем не менее, было обнаружено, что преимуществ ЛХ больше, чем у традиционной хирургии у беременных. Среди преимуществ – уменьшение использования опиоидов и, следовательно, низкий риск угнетения дыхания плода, более низкая частота осложнений, связанных с инфицированием операционной раны, меньший риск тромботических осложнений, меньшее количество дней пребывания в стационаре и быстрое возобновление активной деятельности [4]. Несмотря на большое количество преимуществ, некоторые хирурги все еще не решаются проводить лапароскопические операции беременным пациенткам.

Функциональные расстройства билиарного тракта во время беременности

Лечение функциональных расстройств билиарного тракта во время беременности должно быть безопасным для плода и матери. Как было сказано выше, операция не может быть абсолютно безопасной для плода. Кроме того, есть данные о том, что при проведении хирургического вмешательства во время беременности повышался риск рождения плода низкой массы тела вследствие недоношенности и задержки внутриутробного развития (ЗВУР) [5]. Этот фактор остается неизменным и после внедрения лапароскопии.

Тем не менее, существуют исследования, доказывающие безопасность проведения ЛХ у беременных. В своей работе Jelin и соавторы сообщили о повышенном риске гибели плода при консервативном лечении и возможности избежать этого риска проведением ЛХ. Консервативное лечение желчнокаменной болезни во время беременности может привести также к большому числу рецидивов заболевания. Таким образом, как можно более раннее малоинвазивное оперативное лечение является наиболее эффективным методом борьбы с расстройствами билиарного тракта беременных женщин.

Безопасность холецистэктомии при беременности

Silvestri и соавторы проанализировали базу данных ACS-NSQIP и сравнили 32 479 небеременных и 436 беременных женщин, изучив безопасность ЛХ во время беременности с точки зрения матери [6]. У беременных женщин частота осложнений была такой же, как и у небеременных, что позволяет предположить, что беременность не увеличивает послеоперационную заболеваемость матери. Однако беременным чаще выполнялись экстренные и открытые операции - это может говорить о трудностях в постановке диагноза, нежелании хирургов выполнять лапароскопию во время беременности или попытку изначально консервативно лечить желчнокаменную болезнь. В этом обзоре материнские интраоперационные и послеоперационные осложнения встречались реже, чем в общей популяции. Большинство послеоперационных хирургических осложнений были незначительными. Сообщалось только об одном случае материнско-плодовой заболеваемости у пациентки, у которой развилось массивное абдоминальное кровотечение. При этом переход к открытой операции в процессе выполнения лапароскопии наблюдался реже, чем в общей популяции [7].

Открытая или лапароскопическая холецистэктомия?

Лапароскопическая хирургия дает ряд преимуществ как для плода, так и для матери. Более короткое время операции, более быстрое восстановление приводят к уменьшению воздействия анестезии и анальгетиков на плод соответственно. Cox и соавт. проанализировали базу данных ACS-NSQIP, сравнив 606 случаев ЛХ и 58 случаев открытой холецистэктомии (ОХ), выполненных во время беременности. Многофакторный анализ показал, что при ЛХ время операции уменьшается (64,4 мин при ЛХ, против 110,6 мин при ОХ), укорачивается также время пребывания в стационаре (3 против 6,5 дней) и количество мелких осложнений (1,7% против 6,9%), однако частота развития серьезных осложнений в обоих случаях схожа (0,66% против 1,7%) [8].

Barone и соавт. сравнили 20 случаев ЛХ с 26 случаями ОХ и сообщили о более длительном времени операции в группе пациенток, которым была проведена ОХ (118,5 мин при ОХ против 82,8 мин при ЛХ). Точно также время операции было немного больше у пациенток, которым была проведена ОХ, (90 минут против 85 минут) в другом исследовании, в котором приняли участие 22 и 10 беременных пациенток, перенесших ОХ и ЛХ соответственно. В этом обзоре ОХ была связана с более высокой частотой потери плода, но более низкой частотой преждевременных родов по сравнению с ЛХ. В крупном ретроспективном популяционном исследовании исходы для плода после лапароскопии не отличались от таковых после лапаротомии [9].

Технические аспекты ЛХ во время беременности

Создание пневмоперитонеума

Пневмоперитонеум уменьшает внутренностный кровоток у беременных и потенциально усугубляет маточно-плацентарную гипоперфузию. Исследования на животных выявили влияние пневмоперитонеума на физиологию плода, однако подтвержденных данных о долгосрочном воздействии на мать и плод недостаточно [10]. Отсутствуют также сообщения, связывающие пневмоперитонеум с неблагоприятными исходами беременности. Во всех исследованиях давление в пневмоперитонеуме поддерживалось ниже 15 мм рт. ст. в соответствии с рекомендациями SAGES [11]; в некоторых случаях ЛХ выполняли при еще более низком давлении (8–12 мм рт. ст.) [12, 13]. Однако низкое давление может не позволить адекватно визуализировать брюшную полость в третьем триместре, когда беременная матка имеет большие размеры.

В большинстве случаев пневмоперитонеум устанавливали под визуальным контролем по методике Хассона. Игла Вереша использовалась редко, вероятно, из-за опасений теоретического риска перфорации матки. SAGES утверждает, что любая техника создания пневмоперитонеума может быть безопасно использована при условии, что высота стояния дна матки и место наложения остальных разрезов учитываются при выборе места начального абдоминального доступа. Беременная матка сильно искажает анатомию брюшной полости, поэтому расположение портов должно быть соответствующим образом изменено.

Особенности операции в зависимости от триместра беременности

В соответствии с рекомендациями SAGES ЛХ можно безопасно проводить у беременных в любом триместре [14]. Подавляющее большинство операций выполняется во 2-м триместре, который многие хирурги считают самым безопасным триместром для выполнения лапароскопических вмешательств, так как органогенез завершен, а матка не достигла больших размеров. Есть опасения, что лапароскопия в 1-м триместре может привести к самопроизвольному выкидышу, но в настоящее время недостаточно доказательств в поддержку этого утверждения. Манипуляции с беременной маткой могут вызвать преждевременные схватки и привести к преждевременным родам, особенно в 3-м триместре. Для предотвращения преждевременных схваток некоторые хирурги предоперационно назначают токолитики в основном при операциях в 3-м триместре [12]. Безопасность и эффективность этого подхода сомнительны, поскольку преждевременные схватки могут возникать даже при профилактическом введении токолитиков. SAGES не рекомендует рутинное профилактическое использование токолитиков [14].

Профилактика тромбоэмболических осложнений

Поскольку беременность является состоянием гиперкоагуляции, во избежание тромбоэмболических осложнений обычно применяются компрессионные чулки. Несколько хирургов также профилактически назначают низкие дозы гепарина [15]. Однако данных об оптимальной стратегии предоперационной профилактики тромбоэмболических осложнений во время беременности мало. Случаев тромбоза глубоких вен или тромбоэмболии легочной артерии зарегистрировано не было. Беременных, особенно в третьем триместре, укладывали в положение лежа на левом боку, чтобы избежать сдавления нижней полой вены и нисходящей аорты беременной маткой. Снижение материнского кровотока потенциально может поставить под угрозу плацентарный кровоток и вызвать значительный дистресс плода.

Мониторинг показателей жизненных функций плода

Интраоперационный мониторинг не может эффективно использоваться в диагностике дистресса плода. Во-первых, по причине того, что плод находится под действием анестезии, поэтому изменения в вариабельности сердечного ритма не всегда будут связаны с развитием дистресса [16]. Во-вторых, технические трудности, связанные с пневмоперитонеумом, могут не позволить провести качественный интраоперационный мониторинг плода. SAGES рекомендует только предоперационный и послеоперационный мониторинг сердца плода. Согласно мнению Комитета Американского колледжа акушерства и гинекологии о «неакушерской хирургии при беременности», решение о проведении мониторинга плода должно приниматься индивидуально и основываться на гестационном возрасте, типе операции и имеющихся средствах [17].

Капнография матери

Контроль содержания углекислого газа в конце выдоха (EtCO2) у матери имеет решающее значение, учитывая, что это простой и неинвазивный метод выявления материнской гиперкапнии, которая может привести к ацидозу плода. Во время ЛХ, положение Тренделенбурга и пневмоперитонеум могут ограничивать расширение диафрагмы, приводя к гипоксемии и ацидозу у матери. Кроме того, материнское артериальное pCO2 может временно повышаться во время лапароскопии из-за перитонеальной абсорбции CO2 [18]. Мониторинг EtCO2 был принят в большинстве исследований вместо более инвазивного отбора газов артериальной крови матери. При этом следует подчеркнуть, что хирургические вмешательства у беременных должны выполняться в центрах с доступностью акушерской и неонатальной помощи, учитывая, что такие осложнения, как перфорация матки или преждевременные роды, требуют немедленных вмешательств. Кроме того, предоперационная акушерская консультация обязательна, как указано ACOG [17].

Интаоперационная холангиография

Для оценки наличия холедохолитиаза некоторым пациентам выполняли интраоперационную холангиографию (ИХ) (экранирование матки использовалось в большинстве этих случаев, чтобы свести к минимуму облучение плода). ИХ может подвергнуть плод дозе облучения от 0,02 до 0,05 сГр, что значительно ниже рекомендуемого порога в 5 сГр [8]. Ионизирующее излучение может оказывать вредное воздействие в период органогенеза и развития нервной трубки. В настоящее время нет руководств, комментирующих использование ИХ во время беременности, также, безопасность низких доз ионизирующего излучения во время беременности не была тщательно изучена. Таким образом, хирурги должны проявлять бдительность и применять строгие критерии отбора пациенток, принимая во внимание как клинические показания, так и срок беременности. В качестве альтернативы можно использовать интраоперационное лапароскопическое ультразвуковое исследование, хотя оно требует длительного обучения. Другой привлекательной безрадиационной альтернативой является флуоресцентная холангиография в ближнем инфракрасном диапазоне, но о ее использовании во время беременности не сообщалось [19].

Заключение

Проведение ЛХ во время беременности представляет собой сложную операцию, которая требует должной подготовки и опыта, как врача акушера-гинеколога, так и хирурга.

Осложнения, связанные с прогрессированием желчнокаменной болезни, могут стать опасными как для ребенка, так и для матери, поэтому единственным выходом в данной ситуации является лапароскопическая холецитэктомия. Акушерские осложнения, связанные с хирургическим вмешательством, незначительны, по сравнению с возможными последствиями отказа от операции при тяжелом состоянии матери и наличием осложнений в результате прогрессирования желчнокаменной болезни.

Список литературы

  1. Gilo NB, Amini D, Landy HJ. Appendicitis and cholecystitis in pregnancy. Clin Obstet Gynecol. 2009;52(4):586-596.
  2. Ducarme G, Maire F, Chatel P, Luton D, Hammel P. Acute pancreatitis during pregnancy: A review. J Perinatol. 2014;34(2):87-94.
  3. Dhupar R, Smaldone GM, Hamad GG. Is there a benefit to delaying cholecystectomy for symptomatic gallbladder disease during pregnancy? Surg Endosc. 2010;24(1):108–12.
  4. Jackson H, Granger ÆS, Price ÆR, Rollins ÆM, Earle D, Richardson ÆW, et al. Diagnosis and laparoscopic treatment of surgical diseases during pregnancy : an evidence-based review. Surg Endosc. 2008;1917–19
  5. Mazze RI, Källén B. Reproductive outcome after anesthesia and operation during pregnancy: A registry study of 5405 cases. Am J Obstet Gynecol. 1989;161(5):1178-1185.
  6. Silvestri MT, Pettker CM, Brousseau EC, Dick MA, Ciarleglio MM, Erekson EA. Morbidity of appendectomy and cholecystectomy in pregnant and nonpregnant women. Obstet Gynecol. 2011;118(6):1261-70.
  7. Csikesz NG, Tseng JF, Shah SA. Trends in surgical management for acute cholecystitis. Surgery. 2008;144(2):283-28
  8. Cox TC, Huntington CR, Blair LJ, Prasad T, Lincourt AE, Augenstein VA, Heniford BT. Laparoscopic appendectomy and cholecystectomy versus open: A study in 1999 pregnant patients. Surg Endosc.
  9. Reedy MB, Källén B, Kuehl TJ. Laparoscopy during pregnancy: A study of five fetal outcome parameters with use of the swedish health registry. Am J Obstet Gynecol. 1997;177(3):673-679.
  10. Barnard JM, Chaffin D, Droste S, Tierney A, Phernetton T. Fetal response to carbon dioxide pneumoperitoneum in the pregnant ewe. Obstet Gynecol. 1995;85:669-6
  11. Pearl J, Price R, Richardson W, Fanelli R, Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons. Guidelines for diagnosis, treatment, and use of laparoscopy for surgical problems during pregnancy. Surg Endosc. 2011;25(11):3479-3492.
  12. Polydorou A, Karapanos K, Vezakis A, Melemeni A, Koutoulidis V, Polymeneas G, Fragulidis G. A multimodal approach to acute biliary pancreatitis during pregnancy: A case series. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2012;22(5):429-32.
  13. Martin IG, Dexter SP, McMahon MJ. Laparoscopic cholecystectomy in pregnancy. A safe option during the second trimester? Surg Endosc. 1996;10(5):508-5
  14. Pearl J, Price R, Richardson W, Fanelli R, Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons. Guidelines for diagnosis, treatment, and use of laparoscopy for surgical problems during pregnancy. Surg Endosc. 2011;25(11):3479-92.
  15. Lemaire BM, van Erp WF. Laparoscopic surgery during pregnancy. Surg Endosc. 1997;11(1):15-18.
  16. Reitman E, Flood P. Anaesthetic considerations for non-obstetric surgery during pregnancy. Br J Anaesth. 2011;107(1):i72-78.
  17. ACOG Committee on Obstetric Practice. ACOG committee opinion no. 474: Nonobstetric surgery during pregnancy. Obstet Gynecol. 2011;117:420-42
  18. O'Rourke N, Kodali BS. Laparoscopic surgery during pregnancy. Curr Opin Anaesthesiol. 2006;19(3):254-9.
  19. Osayi SN, Wendling MR, Drosdeck JM, Chaudhry UI, Perry KA, Noria SF et al. Near-infrared fluorescent cholangiography facilitates identification of biliary anatomy during laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc. 2015;29(2):368-375.

Интересная статья? Поделись ей с другими: