УДК 616.132.2

Клинический случай применения аорто-аортального шунтирования как метода лечения коарктации аорты у взрослого пациента

Алхасов Гаджимурад Абдурахманович – клинический ординатор Национального медицинского исследовательского центра имени В.А. Алмазова.

Ишмухаметов Глеб Ильдарович – сердечно-сосудистый хирург Национального медицинского исследовательского центра имени В.А. Алмазова.

Исмаил-заде Имран Курбанович – кандидат медицинских наук, сердечно-сосудистый хирург Национального медицинского исследовательского центра имени В.А. Алмазова.

Мамедови Санан – клинический ординатор Национального медицинского исследовательского центра имени В.А. Алмазова.

Мутуев Магомед Узайриевич – клинический ординатор Национального медицинского исследовательского центра имени В.А. Алмазова.

Аннотация: Коарктация аорты (КА) — врожденное заболевание сердечно-сосудистой системы, характеризующееся наличием сужения в области перешейка аорты, что создает две области в организме человека с повышенным, проксимальнее сужения, и пониженным перфузионным давлением. [1]

КА встречается в 3-4 случаях на 100.000 новорожденных – 6-7% от всех врожденных пороков сердца (ВПС), и в 2 раза чаще встречается у лиц мужского пола. КА часто сопровождается такими анатомическими аномалиями развития как двустворчатый аортальный клапан, дефекты перегородок, открытый артериальный проток, аневризмы внутричерепных сосудов и межреберных артерий. [2]

Ключевые слова: коарктация аорты, аорто-аортальное шунтирование.

Конфликт интересов: не заявлен.

Cписок сокращений:

Ао — аорта

АИК - аппарт искусственного кровообращения

ВПС — врожденный порок сердца

КА- коарктация аорты.

КТ — компьтерная томография

КДО — конечно-диастолический объем

ЭхоКГ - эхокардиография

ЛЖ — левый желудочек

Введение

Несмотря на компенсаторное увеличение кровотока по коллатеральным ветвям, данная патология приводит к гипоперфузии органов и тканей, расположенных дистальнее области сужения, что находит свое проявление в виде перемежающейся хромоты, дисфункции почек и органов желудочно-кишечного тракта.

Также стоит отметить увеличение постнагрузки на миокард левого желудочка, что приводит к его ремоделированию с дальнейшей декомпенсацией в сердечную недостаточность. А повышение давление в краниальных сосудах, в сочетании с врожденными или приобретенными мальформациями, приводит к высокому риску геморрагических событий с фатальными исходами в бассейне церебральных артерий.

В хирургическом лечении коарктации аорты применяются различные методики как открытые операции, включая истмопластику, протезирование суженного участка, или его резекцию с последующим наложением анастамоза по типу конец-в-конец, а так же эндоваскулярные подходы, которые, в свою очередь, просты в исполнении, малоинвазивны, применимы у взрослых пациентов и способствуют быстрому восстановлению в послеоперационном периоде. Однако последние имеют свои недостатки в виде разрыва стенки аорты, тромбоэмболических осложнений[3,4], часто возникающей необходимости повторного вмешательства при развитии рестеноза, деформации и перелома стента.[5]. В случае прямой реконструкции области коарктации аорты, метод может потребовать широкой мобилизации нисходящего отдела грудной аорты, что повышает хирургические риски, в том числе риск развития ишемии спинного мозга.

При принятии окончательного решения о методе реконструкции необходимо учитывать анатомические особенности патологии, возраст пациента, наличие и тяжесть сопутствующей патологии сердца и прочих органов. Лечебная тактика обсуждается мультидисциплинарной командой, в составе кардиологов, рентгенэндоваскуляных хирургов, а так же кардиохирургов детского и взрослого профиля.

Описание клинического случая

Пациентка 34 лет, с вторичной артериальной гипертензией и клиникой сердечной недостаточности на уровне II функционального класса.

С детского возраста знала о повышении АД, на тот момент до 120-130 мм рт.ст. В период первой беременности в возрасте 19 лет узнала о пороке сердца - коарктация аорты, двустворчатый аортальный клапан. От прерывания беременности отказалась. На тот момент повышение АД до 170/90 мм рт.ст. Родоразрешение через кесарево сечение. В течение последних трех лет появление одышки при умеренных физических нагрузках (подъем по лестнице выше второго этажа), проходящей в покое, эпизодов головокружения в положении сидя и стоя, при глубоком дыхании.

По данным трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ) - двустворчатый аортальный клапан, митральная недостаточность 1 ст, сохранная фракция выброса левого желудочка (ЛЖ), конечно-диастолический объем (КДО) ЛЖ 107 мл; чрезпищеводная ЭхоКГ – градиент давления на суженом участке составил 50-55 мм рт ст, просвет сужен до 5-6 мм, кровоток по грудной и брюшной аорте коллатеральный.

По результатам компьютерно-томографической (КТ) аортографии визуализируется коарктация аорты в области перешейка, сужение просвета на уровне левой подключичной артерии до 7 мм, с развитием сети коллатералей справа, аневризматическое расширение левой подключичной артерии.

14.03.22г выполнена операция. Через срединную стернотомию осуществлен доступ к восходящему отделу аорты, к нисходящей аорте - доступом латеральнее пищевода. Подключён аппарт искусственного кровообращения (АИК). С использованием зажима бокового отжатия формированы анастомозы по типу конец-в-бок Ао с сосудистым протезом при помощи мононити 4-0, сначала в нисходящей части, дистальнее области сужения. Затем протез подведен к восходящей Ао, огибая левый желудочек, через атривентрикулярную борозду и спереди от легочного ствола. Сформирован анастомоз с восходящим отделом аорты. Швы обработаны биоклеем с целью профилактики послеоперационного кровотечения. После чего был запущен кровоток по шунту. Время основного этапа операции составило 38 минут.

Операции проходила в условиях параллельного экстракорпорального кровоообращения, когда сердце пациента не останавливается путем введения плегического раствора, а продолжает работать в течении всей операции. Для снижения нагрузки на миокард ЛЖ, часть гемодинамической нагрузки берет на себя АИК. Это позволяет сформировать анастомозы без полного пережатия Ао, что в свою очередь позволяет сохранять постоянный кровоток в органах. При таком подходе ниже предпосылки к ишемии тканей, что благоприятно сказывается на результате операции и снижает риски в раннем послеоперационном периоде[6].

Пациентка экстубирована через 3 часа после операции на фоне ясного сознания, без признаков неврологического дефицита, переведена из отделения реанимации на 1 сутки после операции. Клинически наблюдалось постепенное улучшение состояния. На четвертые сутки после операции выполнена КТ-ангиография грудного отдела аорты по результатам корой определяется равномерно контрастируемый аорто-аортальный шунт. По данным ЭхоКГ через 3 недели: в проекции нисходящей аорты лоцируется ламинарный ток крови – кровоток по шунту, наблюдается положительное ремоделирование миокарда ЛЖ: КДО 95 мл, уменьшился размер левого предсердия с 38 до 34мм, отмечается регресс митральной недостаточности.

Заключение

Представлен клинический случай успешного оперативного лечения КА методом аорто-аотрального шунтирвания.

Выбранный способ был предпочтительным, поскольку несет в себе низкий риск развития интра и послеоперационных осложнений и может выполняться в кардиохирургических стационарах, не имеющих регулярного опыта подобных процедур.

Список литературы

1. Зиньковский М.Ф. Врожденные пороки сердца/Под ред. А.Ф. Возианова. — К.: Книга плюс, 2008. ISBN 978-966-460-004-7.
2. Libby P, Bonow RO, Zipes DP, et al: Braunwald’s heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 2- Volume Set. Elsevier-Health Sciences Division, Philadelphia, PA, 2007.
3. Golden AB, Hellenbrand WE: Coarctation of the aorta: Stenting in children and adults. Catheter Cardiovasc Interv 2007;69:289–299.
4. Forbes TJ, Garekar S, Amin Z, et al: Procedural results and acute complications in stenting native and recurrent coarctation of the aorta in patients over 4 years of age: A multi-institutional study. Catheter Cardiovasc Interv 2007;70:276–285.
5. Cabrelle G, Milanesi O, Castaldi B. A case of AndraStent® fracture in a patient with aortic coarctation: a review of the literature. Cardiol Young. 2020 Jul;30(7):1035-1038. doi: 10.1017/S1047951120001304. Epub 2020 Jun 9. PMID: 32513327.
6. Al-Sarraf, N., Thalib, L., Hughes, A., Houlihan, M., Tolan, M., Young, V., & McGovern, E. (2011). Cross-clamp time is an independent predictor of mortality and morbidity in low- and high-risk cardiac patients. International Journal of Surgery, 9(1), 104–109. doi:10.1016/j.ijsu.2010.10.007.