УДК 618.396

Клинический случай беременности и родов у женщины с мультифакторальной тромбофилией

Королёв Артём Евгеньевич – ассистент кафедры Факультетской терапии имени профессора В.Я. Гармаша Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова.

Аннотация: Тромбофилия в настоящее время рассматривается как наследственная или приобретенная предрасположенность к внутрисосудистому свертыванию крови, к макро, микротромбозам и, как следствие этого, нарушению микроциркуляции. Она является фактором абсолютного большинства осложнений беременности, а иногда и потери плода. Как известно, исход беременности во многом зависит от адекватной имплантации, трансформации спиральных артерий и плацентации с установлением полноценного кровотока в системе мать-плацента-плод, которые нарушаются при тромботической тенденции и в случае генетических тромбофилий. В данном клиническом случае представлена история беременности и родов женщины с мультифакторальной тромбофилией.

Ключевые слова: тромбофилия, кесарево сечение, дефект системы гемостаза, беременность, плацента.

Термин тромбофилия в медицинской практике стал применяться более 25 лет назад. О тромбофилии было известно и раньше, но только узкому кругу специалистов, которые знали о том, что в 1965 году был открыт дефект системы гемостаза, передающийся по наследству, который повреждает важнейшее антикоагулянтное звено свертывающей системы крови, а именно антикоагулянта антитромбина III. В дальнейшем шло постепенное открытие других дефектов системы гемостаза, играющих роль в повышенной свертываемости крови. Таким образом, тромбофилия – это наследственная или приобретенная предрасположенность к внутрисосудистому свертыванию крови, к макро, микротромбозам и, как следствие этого, нарушению микроциркуляции.

К настоящему времени стало известно, что тромбофилия является этиопатогенетическим фактором абсолютного большинства осложнений беременности, а иногда и потери плода. Частота встречаемости данной патологии у беременных становится все больше, что и определяет актуальность данной проблемы. К осложнениям беременности, связанным с тромбофилией относятся: ранние преэмбрионические потери, неудачи ЭКО, антенатальная гибель плода, выкидыши, СЗРП, неразвивающаяся беременность, мертворождение. Всё это получило название синдром потери плода, клиническая картина которого очень разнообразна.

В России практикующие специалисты, в том числе акушеры-гинекологи, в большинстве случаев ориентируются на распознавание тромбофилии по носительству протромбогенных аллелей, а также АФА после проведения соответствующего генетического, иммунологического или гемостазиологического обследования. В числе критериев тромбофилии, помимо общепризнанных (мутация фактора V Лейден и протромбина (20210А), дефицит антитромбина III, протеинов C и S, антифосфолипидный синдром), часто рассматривают и носительство ряда полиморфизмоы генов белков (генов-кандидатов), участвующих в реакциях системы гемостаза – фибриногена, рецепоров тромбоцитов (GPIIIa и др.) и ферментов, ответственны за метаболизм метионина [1-3].

Известно, что при физиологической беременности имеется усиление коагуляционных свойств крови, которые направлены на предупреждение фатальных кровотечений во время родов и/или в послеродовом периоде [4-5]. Происходит увеличение уровня маркеров внутрисосудистого свертывания крови (D-димера, фибрин-мономеров, комплекса тромбин-антитромбин) на фоне снижения антикоагулянтного потенциала и подавления пристеночных сосудистых фибринолитических реакций. Однако, этот период у беременных женщин без отклонений не сопровождается формированием тромбозов из-за того, что у них формируется уникальный вариант гемостатичекого баланса [6-7].

Таким образом, имеется ряд факторов (временных или постоянных), которые в ассоциации с беременностью, с её физиологическим усилением каоагуляционных свойств с высокой степенью вероятности могут привести к сосудистой катастрофе. Имеется специальная шкала оценки риска венозной тромбомболии и в зависимости от суммы баллов в ой таблицы существует таблица, определяющая показания для осуществления тромбопрофилактики в связи с беременностью.

Следует отметить, что существуют и нетромботические формы тромбофилии, которые наиболее четко прослеживаются при антифосфолипидном синдроме и гипергомоцистеинемии. Эффект гипергомоцистеинемии вызывает такие нетромботические осложнения, как уродства развития плода, ВПР, самопроизвольные аборты, мертворождение, преэклампсия, отслойка плаценты, СЗРП и др.

Нетромботические эффекты антифосфолипидны антител проявляются изменением адгезивных характеристик предиплантационногоэмбриона, повреждением трофобласта, снижением глубины инвазии трофобласта, аномальным формированием трофобласта в результате непосредственного связывания с антифосфолипидными антителами, нарушением слияния синцития и прочее. Также антифосфолипидные антитела могут быть причиной прогестероновой недостаточности, что также является одной из причин синдрома потери плода [8].

Все этапы становления системы организма плода зависят от состояния системы мать-плацента-плод и ее гемодиначеского обеспечения, которое оказывает влияние на внутриутробное состояние плода. Исход беременности во многом зависти от адекватной имплантации, трансформации спиральных артерий и плацентации с установлением полноценного кровотока в системе мать-плацента-плод, которые нарушаются при тромботической тенденции и в случае генетических тромбофилий.

Периферические сосуды – не единственное место приложения для реализации эффектов тромбофилии в виде внутрисосудистого тромбообразования во время течения беременности. У человека гемохориальный тип строения плаценты, то есть материнская кровь в интервиллезном пространстве, водит в прямой контакт с ворсинами трофобласта, содержащими эмбриональные капилляры. Процессы микротромбообразования в сосудах эндометрия могут служить причиной потери плода и бесплодия. Одна из главных причин снижения имплантационных свойств эндометрия – локальный гипофибринолиз и/или повышенная генерация тромбина.

Дисбаланс между процессами фибринообразования и фибринолиза может быть причиной дефекта иплантации и снижения глубины децидуальной инвазии трофобласта, образования микротромбозов плацентарных сосудов, ограниченного ремоделированияи обструктивного поражения миометральных сегментов спиральных артерий, что ассоциируется с целым спектром акушерский осложнений, включая так называемые большие акушерские синдромы. Согласно данным метаанализов (2014), направленным на изучение шансов развития осложнений беременности в зависимости от носительства «гена-кандидата» и его зиготности, риск развития гестационных осложнений определен как значимый для дефицита антитромбина III, протеина C или S, носительства мутаций фактора V Лейден и гена протромбина как в гомо-, так и гетерозиготном варианте. Реализация отмеченных генотипов в фенотипические (лабораторные, а затем клинические) проявления зависит от дополнительных факторов риска, регистрируемых во время беременности. Таким образом, носительство различны факторов тромбогенного риска без их реализации в виде акушерских осложнений не может быть отнесено к тромбофилии [8-9].

Цель: оценка влияния тромбофилии беременных на течение гестационного процесса, состояние плаценты

Методика: проведение ретроспективного анализа истории жизни и родов женщины с тромбофилическим состоянием.

Вашему вниманию предоставляется клинический случай. Беременная М, 34 лет. Росла и развивалась нормально, от сверстников в развитии не отставала. Менструации с 13 лет, через 28-36 дней по 3-4 дня, умеренные безболезненные. Половая жизнь с 24 лет. Из перенесённых заболеваний отмечает детские инфекции, ОРВИ, грипп, краснуху. Первая беременность в 25 лет закончилась самопроизвольным выкидышем при сроке 7-8 недель. Специального обследования не проходила. Вторая, третья и четвёртая беременности закончились антенатальной гибелью плода при сроке 29, 32 и 28 недель соответственно. Пятая беременность в 30 лет закончилась преждевременными родами и антенатальной гибелью плода при сроке 36 недель (вес плода составил 1340,0). Женщина прошла полное обследование в центре имени Кулакова. Установлен диагноз: «Мультифакторальная тромбофилия». Женщине предложено использование препарата Эноксапарин натрия (Клексан) по 20 мг п/к ежедневно с момента установления факта беременности до 35 недель соответственно. Беременная находилась под наблюдением в одном из родильных домов города Москвы. С 3 недель до 35 недель беременности получала эноксапарин натрия под контролем свёртывающей и противосвёртывающей системы крови. В 35 недель препарат был отменён и в 37 недель беременность была завершена плановой операцией кесарева сечения под эпидуральной (!) анестезией. Извлечён живой доношенный плод женского пола с признаками незрелости, масса 3000, рост 50, 6/8 баллов по Апгар. При наступлении седьмой беременности женщина принимала Клексан самостоятельно по той же схеме. Во время беременности отмечала незначительные мажущие кровянистые выделения из влагалища при сроке беременности 12-13 недель. На учёте не состояла. Клексан получала до 39 недель. Поступила в стационар с диагнозом «Преждевременная отслойка низко расположенной плаценты при седьмой беременности, шестых родах. Рубец на матке. Мультифакторальная гемофилия». От интубационного наркоза в интересах ребёнка женщина отказалась. При экстренной операции кесарева сечения под спинномозговой анестезией (!) извлечён живой доношенный плод массой 3950,0, 7/9 баллов по Апгар. Общая кровопотеря составила 1000,0. Восполнена. По рекомендации гематолога женщина получала Клексан в послеоперационном периоде ещё 14 дней в стационаре.

Вывод: ввиду улучшений возможностей диагностики в современной репродуктологии и акушерстве приобретает такая патология как тромбофилия и ведение беременности и родов у женщин, получающих низкомолекулярный гепарин в течение длительного времени и не отменивших его за 14 дней до родов. В данном случае профессионализм врачей помог женщине испытать счастье материнства.

Список литературы

1. Радзинский В.Е Акушерская агрессия М: Медиабюро Статус презенс 2011
2. Ушкалова E.A., Ткачева O.H., Чухарева Н.А. Проблемы безопасности применения лекарственных средств во время беременности и кормления грудью. Акушерство и гинекология, 2011, 2: 4-7
3. Momot A, Taranenko I, Tsyvkina L, Semenova N, Molchanova I. The Risk Factors of Thrombogenic, Thrombophilia, and the Principle for Heparin Prophylaxis in Personalized Medicine. In: Özcan Başaran, Murat Biteker editors. Anticoagulation Therapy. Croatia: InTech; 2016: 47-67
4. Hale SA, Schonberg A, Badger GJ, Bernstein IM. Relationship between prepregnancy and early pregnancy uterine blood flow and resistance index. Reprod Sci, 2009, 16(11): 1091- 1096.
5. Walfish M, Neuman A, Wlody D. Maternal haemorrhage. Br J Anaesth, 2009, 103(1): i47–56.
6. Бицадзе В.О., Макацария А.Д., Хизроева Д.Х., Макацария Н.А., Яшенина Е.В., Казакова Л.А. Тромбофилия как важнейшее звено патогенеза осложнений беременности. Практическая медицина, 2012, 5: 22-29.
7. Momot AP, Semenova NA, Belozerov DE, Trukhina DA, Kudinova IY. The Dynamics of the hemostatic Parameters in Physiological Pregnancy and After Delivery. J Hematol Blood Transfus Disord, 2016, 3: 005
8. Brosens I, Pijnenborg R, Vercruysse L, Romero R. The «Great Obstetrical Syndromes» are associated with disorders of deep placentation. Am J Obstet Gynecol, 2011, 204(3): 193-201. doi: 10.1016/j.ajog.2010.08.009.
9. Di Renzo GC. The great obstetrical syndromes. J Matern Fetal Neonatal Med, 2009, 22(8): 633-635.