УДК 618.3-618.36 -007.4

Современные методы снижения массивных акушерских кровотечений при предлежании плаценты

Маденова Молдир – врач-резидент кафедры акушерства и гинекологии Медицинского университета Караганды

Айдарбекова Акбота – врач-резидент кафедры акушерства и гинекологии Медицинского университета Караганды

Сапарбекова Жулдызай – врач-резидент кафедры акушерства и гинекологии Медицинского университета Караганды

Научный  руководитель Увашева Алтынай Дауреновна – ассистент кафедры акушерства, гинекологии и неонатологии, врач акушер-гинеколог

Аннотация: Кровотечение является одним из наиболее частых и серьезных встречаемых осложнений беременности, родов и послеродового периода. За частую становится причиной массивных кровопотери, что связано с высоким риском летального исхода. Антенатальном и постнатальном периодах  частой причиной является угрожающие жизни кровотечения. Одной из ведущих причин материнской смертности, уступая в некоторых странах экстрагенитальной патологии и преэклампсии, в частности являются акушерские кровотечения. Если сравнивать среди причин материнской смертности по данным ВОЗ, кровотечения составляют 34%. Приблизительно каждые семь минут на планете одна потенциальная мать умирает от смертельного кровотечения. Если взять сравнительно статистику  по данным Министерства здравоохранения Республики Казакстана 2020 г., кровотечение во время родов является причиной материнской смертности в 17,5% случаев. Основными причинами кровотечений в акушерстве являются отслойка нормально расположенной плаценты, полное или частичное предлежание плаценты, разрыв матки, наследственные заболевания крови, коагулопатии, сепсис, эмболия околоплодными водами и кровотечения на фоне снижения тонуса матки.

Ключевые слова: маточное кровотечение, предлежание плаценты, массивная кровопотеря.

Введение.  Основной причиной массивной кровопотери и летальных исходов в акушерской практике, является маточное кровотечение, обусловленное предлежанием плаценты.

Цель исследования. Является на основании результатов научных исследований провести анализ безопасности и эффективности применения различных терапевтических стратегий купирования маточных кровотечений у рожениц и родильниц.

Методы. В анализ включены доступные исследования, посвященные диагностике и лечению маточных кровотечений на фоне предлежания плаценты за период с 2011 по 2022 г. Поиск проводили в медицинских базах PubMed и Cochrane Library при наличии свободного доступа к публикации.

Результаты. Основные принципы диагностики и интенсивной терапии маточных кровотечений при предлежании плаценты с позиций акушера-гинеколога и анестезиолога-реаниматолога. Особое внимание уделено анализу исследований, посвященных оценке эффективности и безопасности инфузионно-трансфузионной терапии у рассматриваемой категории пациентов. Продемонстрированы основные показания и противопоказания к назначению факторов свертывания крови и антифибринолитических средств

Выводы. Комбинированное использование всех доступных современных методов купирования маточного кровотечения позволяет существенно уменьшить объем кровопотери и способствует улучшению исходов заболевания. Наиболее перспективным направлением терапии является целенаправленное назначение концентратов факторов свертывания крови под контролем показателей тромбоэластографии, что свидетельствует о необходимости проведения дальнейших исследований.

Введение

Ведущей причиной материнской смертности и заболеваемости во всем мире  являются аномалии плацентации. Различают аномалии положения плаценты: расположение плаценты в нижнем сегменте матки в области внутреннего зева или на 3 см выше него (placenta praevia), а также врастание плаценты (placenta accreta), при котором отмечается глубокое врастание ворсин хориона в эндомиометрий . Частота врастания плаценты за последние десятилетия значительно увеличилась вместе с частотой операции кесарева сечения, в особенности у пациентов у которых имеются 2 и более рубца на матке. В литературе сообщается о частоте placenta accreta до 1 случая на 533 беременности за период 2000-2015 гг., по сравнению с частотой 1 случай на 4027 беременностей в 1990-х гг. и 1 на 2510 беременностей – в 2000-х гг. Основными предрасполагающими факторами увеличения случаев предлежания и врастания плаценты являются так называемые «болезни оперированной матки» – кесарево сечение, консервативная миомэктомия, перфорация матки. Также риск предлежания плаценты возрастает с паритетом, осложнениями в послеродовом периоде, наличием гнойносептических заболеваний в анамнезе. Многоцентровое рандомизированное исследование, проведенное в скандинавских странах в период с 2009 по 2012 гг., показало, что частота врастания плаценты – 3,4 на 10 000 родов, а самым важным фактором риска, о котором сообщили в 49% всех случаев врастания плаценты, является предлежание плаценты. Одно кесарево сечение в анамнезе увеличивает риск врастания плаценты в семь раз, а три и более кесаревых сечения – в 56 раз. Дополнительным фактором риска врастания плаценты является послеродовое кровотечение в анамнезе: частота врастания плаценты увеличивается в шесть раз. Исследования европейских коллег по определению показаний для гистерэктомии (12 510 родов) в двух временных отрезках 2010-2015 гг. и 2015-2020 гг. выявили увеличение акушерских гистерэктомий с 0,9‰ до 1,7‰. Одновременно изменились показания для акушерской гистерэктомии: значительно снизилось количество гистерэктомий по поводу гипотонических кровотечений с 49,0% до 12,1%, и, напротив, увеличилось количество гистерэктомий по поводу врастания плаценты с 30,0% до 69,8% . Проблемы диагностики патологической плацентации являются чрезвычайно актуальными, так как аномалии плацентации могут приводить к угрожающим жизни осложнениям. Антенатальное ультразвуковое исследование является методом выбора для верификации диагноза. Тот факт, что до 45% акушерских кровотечений возникает у пациенток без наличия факторов риска, подчеркивает необходимость постоянной готовности персонала к оказанию неотложной помощи. Однако при предлежании и врастании плаценты организации акушерско-гинекологической помощи принадлежит первостепенное значение в профилактике массивных акушерских кровотечений. Важными моментами организации помощи являются антенатальная диагностика, подготовка к проведению планового родоразрешения, которое требует оснащенной многопрофильной хирургической бригады, способной должным образом предотвратить массивную кровопотерю и другие возможные осложнения родов  

Цель исследования

Определить влияние элективного оперативного родоразрешения беременных с предлежанием плаценты (placenta praevia) на материнские и неонатальные исходы.

Материалы и методы исследования

Проведено исследование 186 случаев родов с диагнозом предлежание плаценты (placenta praevia), прошедших в Карагандиском перинатальном  центре (ПЦ1) с января 2010 г. по 2022 г. При выявлении предлежания плаценты при скрининговом ультразвуковом исследовании (УЗИ) всем пациенткам в 30 недель гестации выполнялось УЗИ и допплерометрия (ДМ) для диагностики врастания плаценты. При выполнении УЗИ и ДМ диагностическими маркерами врастания плаценты, по рекомендациям Society for Maternal-Fetal Medicine, считали:

  • отсутствие визуализации гипоэхогенной зоны на границе decidua basalis-миометрий;
  • повышение количества расширенных межворсинчатых лакун;
  • визуализация плаценты в зоне миометрия;
  • наличие в истонченном миометрии участков с лакунарным типом кровотока при цветовом допплеровском картировании;
  • деформация контура передней стенки матки в виде «грыжевого» выпячивания, содержащего плацентарную ткань.

При выявлении ультразвуковых признаков врастания плаценты оценивали площадь врастания и глубину. При наличии деформации контура передней поверхности матки в виде «грыжевого» выпячивания определяли размер выпячивания, наличие или отсутствие миометрия между нижним краем выпячивания и шейкой матки, оценивали «запас ткани». Изучали анатомию и топографию мочевого пузыря и параметральных областей. На основании этих данных до операции коллегиально решали вопрос о возможности выполнения метропластики. Если результаты УЗИ не считали окончательными, или плацента располагалась по задней стенке с возможным прорастанием в смежные органы, для уточнения дородовой диагностики использовали магнитно-резонансную томографию (МРТ). Всего за время исследования 15 случаев. МРТ-критериями врастания плаценты считали: – внутриплацентарные тяжи или наличие плацентарной гетерогенности с низкой интенсивностью сигнала (рис.6); повышение васкуляризации, протрузия плаценты в области внутреннего зева (рис.7).

С 2016 г. все роды проведены в соответствии с утвержденным главным врачом  ОКБ ПЦ 1 протоколом оперативного родоразрешения при предлежании плаценты. В основе протокола – применение практик с доказанной эффективностью. Основные положения протокола состоят в следующем:

  1. Антенатальная диагностика предлежания и врастания плаценты по результатам УЗИ, ДМ, при необходимости – МРТ.
  2. Консультация трансфузиолога с выполнением комплекса исследований при возможной предстоящей трансфузии кровезаменителей. Готовность аппарата и специалистов для аппаратной реинфузии аутоэритроцитов. Наличие одногруппной свежезамороженной плазмы (СЗП) или готовность аутоплазмы пациентки к трансфузии.
  3. Готовность сосудистого хирурга (обязательно), врача-хирурга и врача-уролога (обязательно).
  4. Выбор разреза передней брюшной стенки зависит от места расположения плаценты: при расположении плаценты по передней стенке матки выполняется лапаротомия по нижнесрединной линии; при расположении плаценты преимущественно по задней стенке матки возможно выполнение лапаротомии по Джоелу-Кохену.
  5. Разрез на матке выполняется вне зоны плацентации: при расположении плаценты преимущественно по передней стенке матки выполняется поперечный донный разрез стенки матки (по Фитчу), новорожденный извлекается за предлежащую часть; если разрез донный, то предлежащая часть далеко (предлежащая в акушерстве это близко ко входу в таз); при расположении плаценты преимущественно по задней стенке матки возможно выполнения разреза матки типичным поперечным доступом в нижнем сегменте, но выше края плаценты.
  6. Во время планового кесарева сечения вместо непрерывной инфузии окситоцина для профилактики послеродовых кровотечений следует использовать Пабал 100 мкг в виде внутривенной болюсной инъекции в течение одной минуты. При этом снижается потребность в терапевтических дозах утеротонических средств.
  7. Ручное отделение плаценты не выполняется! Плацента выделяется при помощи осторожного потягивания за пуповину.
  8. Создание временной ишемизации матки путем наложения «мягких» зажимов на воронкотазовые связки и маточные артерии в области перешейка с двух сторон.
  9. При наличии «грыжи» в нижнем маточном сегменте или в области рубца на матке при наличии сохраненного миометрия ниже «грыжевого» выпячивания рубец на матке и грыжевое выпячивание иссекаются с последующим восстановлением стенки матки двухрядным рассасывающимся швом (согласно плану, составленному на дооперационном этапе).
  10. По показаниям – наличие гипотонии матки, кровотечения из плацентарной площадки – выполняется перевязка маточных артерий и маточных ветвей яичниковой артерии, наложение компрессионных швов на нижний маточный сегмент и плацентарную площадку.
  11. По показаниям, при неэффективности предыдущих мероприятий, сосудистым хирургом производится выделение и перевязка внутренних подвздошных артерий с двух сторон.
  12. При отсутствии сохраненного миометрия ниже «грыжевого» выпячивания в нижнем маточном сегменте или продолжающемся кровотечении после проведения всех мероприятий по остановке кровотечения – гистерэктомия. Для подтверждения диагноза placenta accreta весь материал (плацентарная ткань, резецированные фрагменты миометрия, матки) изучались визуально, затем образцы тканей фиксировались 10% буферным раствором формалина не менее чем на 24 часа.

В зависимости от типа кесарева сечения (плановое или экстренное) нами проведен сравнительный анализ результатов родоразрешения. Первичными результатами считали кровопотерю, проведение гемотрансфузии и проведение плазмотрансфузии. Дополнительными исходами являлись проведение экстирпации матки и перевод новорожденного в палату интенсивной терапии.

Статистический анализ проводили при помощи программы Microsoft Excel 2017. Рассчитывали среднее значение, среднеквадратичное отклонение, критерий.

Результаты

Все пациентки разделены на две группы, в зависимости от элективности родоразрешения. В 1 группе пациентки, родоразрешенные в плановом порядке (116 случаев), во 2 группе — пациентки, родоразрешенные в экстренном порядке (70 случаев). Поводом для экстренности являлись предлежание плаценты с кровотечением или начало родовой деятельности. Сравнение групп по демографическим характеристикам, таким, как паритет, возраст или наличие отягощенного анамнеза, не выявило достоверных отличий. Средний возраст составлял 32,0±2,5. Первородящие составили всего 5%, а повторнородящие 95%. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез наблюдался у пациенток обеих групп: рубец на матке — у 76,1%, два и более выскабливаний полости матки – у 59%, кровотечения в прошлую беременность – у 49,2%. Вспомогательные репродуктивные технологии использованы в 13,9% наблюдений. При плановом родоразрешении срок составил 36+6± 6 дней, а при экстренном – 33+6± 6 дней. Во всех случаях родоразрешение проводилось до 37 недель гестации, это подтверждает, что предлежание плаценты является фактором риска преждевременных родов во время данной беременности [26]. Как показано в табл.1, лучшие результаты получены при плановом оперативном родоразрешении. Постоянная готовность трансфузиологической службы позволила провести реинфузию аутоэритроцитов во всех случаях. Но аутоплазмотрансфузия при экстренном характере операции проводилась значительно реже (74,1% против 6,0%; ОР 0,09; 0,89% ДИ 0,03-0,23). Отличия статистически достоверны и обусловлены тем, что досрочное родоразрешение не позволило провести процедуру аутоплазмодонорства.

Плановое кесарево сечение (n = 116) Экстренное кесарево сечение (n = 70) Межгрупповое сравнение Сроки родов, нед 35+6 (7 дней) 32+6 (6 дней) t = 2,47; p < 0,05 Врастание плаценты 52 (32,6) 7 (11,7) 0,37 (0,17-0,74) Средняя кровопотеря, мл 950 (170) 1583 (205) t = 1,63; p > 0,05 Экстирпация матки 60 (5,7) 17 (28,3) 4,96 (2,40-10,23) Реинфузия аутоэритроцитов 98 (100) 50 (100) 1,0 (1,0-1,0) Гемотрансфузия 32 (12) 27 (45,0) 3,75 (2,23-6,12) Плазмотрансфузия 39 (18,3) 33 (55,0) 3,01 (2,04-4,43) Аутоплазмотрансфузия 78 (73,3) 3 (5,0) 0,07 (0,02-0,21) Длительность операции (мин) 100 (15) 150 (30) t = 1,49; p > 0,05

При сравнении объема кровопотери достоверных отличий не выявлено, однако отмечена тенденция к большей кровопотере при экстренном родоразрешении (1150±170 мл против 1583±205 мл). В пользу большей кровопотери указывает и 3-4-кратное повышение потребности в проведении гемотрансфузий (12% против 45%; ОР 3,75; 0,95% ДИ 2,23-6,12) и плазмотрансфузий (18,3% против 55,0%; ОР 3,01; 0,95% ДИ 2,04-4,43). Так как обследование и родоразрешение проводилось для всех пациенток по единым протоколам, то все отличия обусловлены именно экстренным характером операции, который не позволяет детально разработать план операции и подготовить необходимую бригаду специалистов. В условиях экстренной операции четко видна тенденция к увеличению длительности операции (90±15 минут против 120±30 минут) и достоверное увеличение количества экстирпаций матки (6,4% против 28,3%; ОР 4,95; 0,95% ДИ 2,4-10,23). Нужно учесть один факт, что экстренные операции чаще имеют осложнения. Однако при такой патологии, как предлежание плаценты, тщательное использование всех доказанных практик, приводит к лучшим результатам, даже при наличии достоверно более высокой частоты врастания плаценты – 29,6% в первой группе против 15,7% во второй группе. Исходы для новорожденных, представленные в табл.2, демонстрируют достоверно лучшие результаты при элективном родоразрешении по таким параметрам, как вес новорожденного, оценка по шкале Апгар на 5 минуте жизни, проведению профилактики СДР и количеству детей, переведенных в палату интенсивной терапии новорожденных. Учитывая достоверное отличие в сроках гестации при плановом и экстренном родоразрешении, такое сравнение, возможно, не совсем корректно, но его результаты полностью совпадают с исходами для родильниц – они более благоприятны при плановом хирургическом родоразрешении.

Предлежание плаценты является сложной проблемой, актуальность которой увеличивается в последние годы и часто ассоциируется с операциями на матке в прошлом. Лучшим способом диагностики данного осложнения является ультразвуковое исследование, а магниторезонансное исследование помогает в уточнении диагноза placenta accreta. Важным является детальное составление плана операции и готовность многопрофильной хирургической бригады. Анализ результатов собственных исследований подтверждает, что комплексные протоколы диагностики и лечения, основанные на использовании практик с доказанной эффективностью, приводят к улучшению исходов родоразрешения при предлежании плаценты и при врастании плаценты.

Заключение

Плановое оперативное родоразрешение, при предлежании плаценты снижает объем кровопотери, а так же приводит к достоверному уменьшению потребности в гемотрансфузии, плазмотрансфузии и количеству экстирпаций матки. Нужно учитывать тот факт что, позволяет провести профилактику СДР и снизить потребность в переводе детей в палату интенсивной терапии новорожденных.

Список литературы

  1. Brace V., Kernaghan D., Penney G. Learning from adverse clinical outcomes: major obstetric haemorrhage in Scotland, 2003-05 // BJOG. 2007. V. 114. P. 1388-1396.
  2. Khan K.S., Wojdyla D., Say L. et al. WHO analysis of causes of maternal death: a systematic review // Lancet. 2006. 367. P. 1066-1074.
  3. Акушерство: национальное руководство / Под ред. Э.К.Айламазяна, В.И.Кулакова, В.Е.Радзинского, Г.М.Савельевой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 1200 с.
  4. Wu S., Kocherginsky M., Hibbard J.U. Abnormal placentation: twenty-year analysis // Am. J. Obstet. Gynecol. 2005. V.192. P. 1458-1461.
  5. Read J.A., Cotton D.B., Miller F.C. Placenta accreta: changing clinical aspects and outcome // Obstet. Gynecol. 1980. V.56. P. 31-34.
  6. Miller D.A., Chollet J.A., Goodwin T.M. Clinical risk factors for placenta previa-placenta accrete // Am. J. Obstet. Gynecol. 1997. V.177. P. 210-214.
  7. Thurn L., Lindqvist P.G., Jakobsson M. et al. Abnormally invasive placenta – prevalence, risk factors and antenatal suspicion: results from a large population-based pregnancy cohort study in the Nordic countries // BJOG. 2016. V.123. P.1348-1355.
  8. Warshak C.R., Ramos G.A., Eskander R. et al. Effect of predelivery diagnosis in 99 consecutive cases of placenta accrete // Obstet. Gynecol. 2010. V.115. P. 65-69.
  9. Eller A.G., Bennett M.A., Sharshiner M. et al. Maternal morbidity in cases of placenta accrete managed by a multidisciplinary care team compared with standard obstetric care // Obstet. Gynecol. 2011. V.117 (2 Pt 1). P.331-337.
  10. Pan X.Y., Wang Y.P., Zheng Z. et al. A Marked Increase in Obstetric Hysterectomy for Placenta Accreta // Chin. Med. J. (Engl). V.128 (16). P. 2189-2193.
  11. Апарцин М.С., Флоренсова Е.В., Абраменко Г.Г. и др. Прикладные аспекты доплерографии сосудов, питающих трофобласт // Эхографияю 2003. Т.4. №3. С. 242-247.
  12. Michael A. Belfort. Placenta accreta. Society for MaternalFetal Medicine // Am. J. Obstet. Gynecol. 2010. V. 203. P. 430-439.
  13. Tikkanen M., Paavonen J., Loukovaara M., Stefanovic V. Antenatal diagnosis of placenta accreta leads to reduced blood loss // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2011. V. 90. P. 1140-1162. 14. Киличева И.И., Иванников С.Е., Кравченко С.А. Факторы риска и причины послеродовых кровотечений более 1000Andreescu AC, Possidente C, Hsieh M, et al. Evaluation of a pharmacy-based surveillance program for heparin-induced thrombocytopenia. Pharmacotherapy 2002; 20:974-80.

Интересная статья? Поделись ей с другими: