УДК 618

Совершенствование прегравидарной подготовки у пациенток с послеродовым кровотечением в анамнезе

Лежнина Дарья Сергеевна – ординатор кафедры Хирургической стоматологии Института стоматологии Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова.

Аннотация:

Цель работы – определить пути профилактики послеродовых кровотечений.

Проведено наблюдение за 100 пациентками с послеродовым кровотечением в анамнезе. Сформированы 2 группы: I – 40 пациенток, получавших помимо традиционной терапии дополнительно препараты L-Аргинина с целью лечения эндотелиальной дисфункции и профилактики повторного послеродового кровотечения. II группа – 60 человек, получавшими только традиционное лечение. Все пациентки проходили комплексное обследование.

Установлено, что до и во время беременности у пациенток с послеродовыми кровотечениями соматические патологии имеют высокую частоту, гинекологический анамнез отягощен. Комбинация традиционной прегравидарной подготовки и дополнительного назначения L-Аргинина при повторной беременности приближает частоту патологий к популяционным значениям, в то время как выбор только традиционного лечения не приводит к сравнимым результатам.

Сделан вывод, что проведение комплексной прегравидарной подготовки, включающей назначение препаратов L-Аргинина и своевременная оценка показателей допплерометрии в артериях матки во 2 и 3 триместрах, приводит к снижению акушерских и перинатальных осложнений, в том числе является эффективной профилактикой послеродовых кровотечений.

Ключевые слова: беременность, послеродовые кровотечения, L-Аргинин, эндотелиальная дисфункция, повторные роды.

Острая кровопотеря в послеродовом периоде считается одной из основных причин материнской смертности. Частота послеродовых кровотечений варьирует от 3 до 5% и не имеет тенденции к снижению [1, 2]. Нередко послеродовые кровотечения связаны с изменением тонуса гладкомышечных клеток сосудов [3, 4]. Несмотря на большое количество работ, посвященных определению роли эндотелиальной дисфункции в патогенезе послеродовых гипотонических кровотечений, информации о методах ее диагностики и влиянии на звенья системы гемостаза не достаточно, особенно в аспекте прогнозирования и профилактики кровотечений при повторной беременности. В связи с этим целью работы стало определение путей профилактики послеродовых кровотечений.

Для достижения указанной цели проведено проспективное наблюдение за 100 пациентками с послеродовым кровотечением в анамнезе. Все они (100%) наблюдались в условиях городского перинатального центра (стационар 3 уровня), где проходили комплексную прегравидарную подготовку исходя из протоколов по отдельным нозологиям. Пациентки разделены на 2 группы, статистически сравнимые по возрасту (32±2,4 года) и паритету (p>0,05). Проводимое лечение состояло из 2 курсов терапии с промежутком в 1 месяц. I группа включала 40 пациенток, получавших помимо традиционной терапии дополнительно препараты L-Аргинина с целью лечения эндотелиальной дисфункции и профилактики повторного послеродового кровотечения. II группа – 60 человек, получавших только традиционное лечение. В ходе прегравидарной подготовки все пациентки проходили комплексное обследование, направленное на выявление отклонений в соматическом, репродуктивном и психологическом статусе. Особое внимание уделялось допплерометрии кровотока в сосудах матки. При статистическом анализе полученных данных использовали методы сравнительной и описательной статистики. Количественные данные представлены как среднее ± стандартная ошибка среднего. Статистически значимыми считали значения р≤0,05.

Проведен сравнительный анализ основных гематологических показателей до и после лечения. Уровень гемоглобина при первом исследовании составлял 92,87±2,12 и 89,5±1,70 в обеих группах, а после лечения эти показатели были достоверно выше, 115,0±1,60 и 113,6±0,93, соответственно. Количество тромбоцитов после лечения составило 238,50±2,53 и 223,43±1,10, что было также достоверно выше (p<0,05) значений, определенных до начала лечения. Следует отметить, что L-Аргинин положительно влияет на систему свертывания крови, вызывая нормализацию гемостаза за счет снижения свертываемости крови, повышения качества и количества тромбоцитов и активации фибринолиза.

При оценке характера кровотока в маточных артериях отмечено, что во втором триместре наблюдалось повышенное сосудистое сопротивление у 5 (12,5%) пациенток из I группы и 16 (26,7%) из II группы. Было обнаружено, что показатели пульсационного индекса (0,81±0,12) и индекса резистентности (0,49±0,07) снизились к доношенному сроку в I группе, в то время как во II группе показатели остались на прежнем уровне.

При анализе течения послеродового периода отмечено, что у пациенток из I группы, получавших комплексное лечение + L-Аргинин, послеродовые кровотечения, связанные с атонией матки, выявлялись в 1,5 раза реже, чем у пациенток из II группы (13,3% и 20,5%, соответственно, p<0,05). Средний объем кровопотери был больше у беременных из II группы (885,3±216,0).

Характер перинатальных исходов указывал на высокую эффективность комплексной прегравидарной подготовки. Средний рост и вес новорожденных был выше в I группе, в то время как во II значения были ниже (3176,4±293,2 г., 52,3±2,1 см. и 2421,4±212,1 г., 45,3±0,9 см. соответственно). Возможно, эндотелиальная дисфункция имеет сложное влияние не только на организм матери, но и плода. При оценке ранних исходов плода обращает на себя внимание частота выявления асфиксии различной степени тяжести. Тяжелая асфиксия выявлена только у 1 (1,7%) ребенка из II группы.

Таким образом, проведение комплексной прегравидарной подготовки, включающей назначение препаратов L-Аргинина и своевременная оценка показателей допплерометрии в артериях матки во 2 и 3 триместрах, приводит к снижению акушерских и перинатальных осложнений, в том числе является эффективной профилактикой послеродовых кровотечений.

Список литературы

1. WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage // World Health Organization. – Geneva: WHO Press, 2012. – 41 p.
2. Зайнулина М.С., Еремеева М.И., Кровонос М.И. Материнская смертность и «near miss» работают ли алгоритмы профилактики кровотечений // Акушерство, гинекология и репродукция. – 2018. – 12 (1) – С. 62-73.
3. Ayadi A.M. El, Robinson N., Geller S., Miller S. Advances in the treatment of postpartum hemorrhage: review // Expert Rev. Obstet. Gyn. – 2016. – Vol. 8, №6. – P. 525-537.
4. Baltag V., Filippi V., Bacci A. Putting theory into practice: the introduction of obstetric near-misscase reviews in the Republic of Moldova // Int. J. Qual. Health Care. – 2016. – Vol. 24. – P. 182-188.