УДК 618.36:618.291-07

Прогностические критерии допплерометрии в диагностике плацентарных нарушений и синдрома задержки развития плода

Шерстнева Анастасия Сергеевна – студентка Мордовского государственного университета им. Н.П. Огарёва.

Научный руководитель Тюрина Елена Павловна – доцент, кандидат медицинских наук Мордовского государственного университета им. Н.П. Огарёва.

Аннотация: В ходе исследования были проанализированы 25 историй родов женщин, родоразрешенных по поводу плацентарных нарушений, дети которых родились маловесными в состоянии гипоксии. Перед родоразрешением женщинам проводилось допплерометрическое исследование. Также в ходе исследования были проанализированы клинико-анамнестическая характеристика и течение настоящей беременности у данных женщин.

Ключевые слова: допплерометрия, плацентарная недостаточность, синдром задержки развития плода, внутриутробная гипоксия плода; анамнез.

Введение

Плацентарная недостаточность (ПН) – это патологическое состояние, которое вызвано морфологическими и функциональными изменениями в плаценте. При ПН плод не обеспечивается необходимыми питательными веществами и кислородом, вследствие повреждения плаценты [1].

Плацентарная недостаточность по клиническому течению делится на острую и хроническую формы. Хроническая ПН бывает компенсированной, субкомпенсированной, декомпенсированной [2]:

1. Компенсированная: наблюдаются начальные нарушения маточно-плацентарного или плодово-плацентарного кровообращения без признаков централизации кровообращения;
2. Субкомпенсированная: комплексные нарушения в системе мать-плацента-плод, которые могут сопровождаться признаками централизации кровообращения плода;
3. Декомпенсированная: критическое состояние плодово-плацентарного кровообращения на фоне нарушений маточно-плацентарного кровотока, и имеются признаки централизации кровообращения плода.

Синдром задержки развития плода(СЗРП) – важнейший показатель страдания плода, доступный для наблюдения [3].

СЗРП можно классифицировать как ранее или позднее начало в зависимости от гестационного возраста при пренатальной ультразвуковой диагностике. Ранее начало СЗРП диагностируется до 32 недель беременности. Позднее начало СЗРП диагностируется после 32 недель гестации и чаще связан с плацентарной недостаточностью и хронической внутриутробной гипоксией плода [4].

Для дифференциальной диагностики СЗРП используют критерии, одобренные Международным обществом ультразвука в акушерстве и гинекологии [5]:

Критерии ранней формы СЗРП являются:

• увеличение пульсационного индекса МА или ПА > 95-го перцентиля;

Критерии поздней СЗРП являются:

• ЦПО < 5-го перцентиля и/или пульсационного индекса ПА > 95-го перцентиля.

Актуальность проблемы

Плацентарные нарушения являются одной из главных проблем в современном акушерстве и перинатологии. По мере прогрессирования ПН возможно развитие синдрома задержки развития плода и /или гипоксии [6]. Частота ПН в структуре акушерских осложнений составляет 49 % [7]. Доля патологии плаценты, включающая ее недостаточность, насчитывает в составе причин детской смертности 20% [8].

ПН и СЗРП отражаются на состоянии здоровья человека на протяжении жизни. Эти состояния в постнатальном периоде приводят к нарушению адаптации, разнообразным отклонениям в психическом и физическом развитии, функционировании основных систем организма [9]. Таким образом, диагностика данных состояний, используя допплерометрический метод исследования ,имеет важное социальное значение для рождения в будущем здоровых поколений и во многом определяет пути профилактики, лечения данных состояний, способствует улучшению прогноза.

Цель и задачи исследования

Цель: анализ критериев допплерометрии, имеющих важное значение в диагностике плацентарных нарушений и синдрома задержки развития плода.

Задачи:

1. Проанализировать клинико-анамнестическую характеристику и течение настоящей беременности у женщин;
2. Определить какие показатели допплерометрии чаще изменялись при плацентарных нарушениях;
3. Полученные данные обобщить и сделать выводы.

Материалы и методы исследования

Был проведен анализ историй родов 25 женщин, родоразрешенных по поводу плацентарных нарушений, дети которых родились маловесными в состоянии гипоксии. Исследование проводилось на базе ГБУЗ РМ «Родильный дом», где истории родов были отобраны с августа по октябрь 2023 года. В анализе учитывались показатели допплерометрии, являющихся наиболее достоверными в диагностике плацентарных нарушений и СЗРП. Также были проанализированы клинико-анамнестическая характеристика и течение настоящей беременности у данных женщин.

Собственные результаты и их обсуждения

Средней возраст пациенток составил 28 лет и данная возрастная группа преобладала (40%) над остальными (Табл.1).

Таблица 1. Количество пациенток в разных возрастных группах 

Возраст, лет	Количество женщин, %
20-24	5 (20%)
25-29	10 (40%)
30-34	4 (16%)
35-39	4 (16%)
40-44	2 (8%)

При анализе структуры перенесенных генитальных заболеваний было отмечено наличие данных состояний у 21 пациентки (84%). Кандидозного вагинита у 4 (16%), кольпита у 1 (4%), эрозии шейки матки у 7 (28%), кисты бартолиновой железы у 2 (8%), СПКЯ у 1 (4%), полипа цервикального канала у 1 (4%), миомы тела матки 2 (8%), уреаплазмоза 2 (8%) и микоплазмоза 1 (4%) пациенток (Табл.2).

Таблица 2. Перенесенные генитальные заболевания

Перенесенные генитальные заболевания	Частота, %
Кандидозный вагинит	4 (16%)
Кольпит	1 (4%)
Эрозия шейки матки	7 (28%)
Киста бартолиновой железы	2 (8%)
Полип цервикального канала	1 (4%)
СПКЯ	1 (4%)
Миома тела матки	2 (8%)
Уреаплазмоз	2 (8%)
Микоплазмоз	1 (4%)

Можно сделать вывод, что самыми часто встречаемыми перенесенными генитальными заболеваниями среди женщин были эрозия шейки матки и кандидозный вагинит.

Проведенное исследование показало, что полностью соматически здоровых пациенток не было. У одной пациентки могло быть сразу несколько заболеваний. В структуре экстрагенитальной патологии были выявлены: заболевания сердечно-сосудистой системы в 13 случаях (52%) (вегетососудистая дистония по гипотоническому типу у 4 (16%), синусовая тахикардия у 1 (4%), варикозная болезнь нижних конечностей у 1 (4%),вторичная миокардиодистрофия у 2 (8%), порок сердца (пролапс митрального клапана I степени у 2 (8%)), нейроциркуляторная дистония по смешанному типу у 3 (12%)) пациентки .Заболевания мочеполовой системы встречались у 6 (24%) пациенток. Мочекаменная болезнь у 3 (12%), хронический пиелонефрит у 3 (12%). Заболевания желудочно-кишечного тракта выявлены в 3 (12%):хронический гастрит выявлен у 2 (8%), гепатит неясной этиологии у 1 (4%) пациентки. Среди заболеваний эндокринной системы гипотиреоз у 3 (12%) женщин. Заболевания органов зрения были выявлены у 13 (52%). Миопия слабой степени у 9 (36%), астигматизм у 2 (8%), ангиопатия сетчатки у 2 (8%) (Табл.3).

Таблица 3. Перенесенные экстрагенитальные заболевания

Перенесенные экстрагенитальные заболевания	Частота, %
Сердечно-сосудистая система
ВСД по гипотоническому типу	4 (16%)
Синусовая тахикардия	1 (4%)
Варикозная болезнь нижних конечностей	1 (4%)
Вторичная миокардиодистрофия	2 (8%)
НЦД по смешанному типу	3 (12%)
ПМК I степени	2 (8%)
Мочеполовая система
МКБ	3 (12%)
Хронический пиелонефрит	3 (12%)
Желудочно-кишечный тракт
Хронический гастрит	2 (8%)
Гепатит неясной этиологии	1 (4%)
Эндокринная система
Гипотиреоз	3 (12%)
Система органов зрения
Миопия слабой степени	9 (36%)
Ангиопатия сетчатки	2 (8%)
Астигматизм	2 (8%)

Можно сделать вывод, что среди женщин чаще всего встречались перенесенные экстрагенитальные заболевания сердечно-сосудистой системы (ВСД по гипотоническому типу) и органов зрения(миопия слабой степени).

Показатели менструальной функции не имели статистически значимых различий среди всех женщин (временной интервал начала менструаций 11-16 лет), протекали без особенностей и отклонений.

В ходе исследования было выявлено, что повторнобеременные 14 (56%) преобладают над первобеременными 11 (44%).

Отягощенный акушерский анамнез был выявлен у 10 (40%) пациенток. У 6 (24%) из них в анамнезе был выявлен медикаментозный аборт, преждевременные роды у 1 (4%) , замершая беременность у 3 (12%) (Табл.4).

Таблица 4. Исходы предыдущих беременностей

Исходы предыдущих беременностей	Частота, %
Медикаментозный аборт	6 (24%)
Преждевременные роды	1 (4%)
Замершая беременность	3 (12%)

В ходе исследования было выявлено, что медикаментозный аборт был у 6 (24%) пациенток с отягощенным акушерским анамнезом.

Осложнения настоящей беременности были выявлены у всех пациенток. У одной пациентки могло быть несколько осложнений. В структуре осложнений у всех женщин были выявлены плацентарные нарушения и недостаточный рост плода. Анемия у 8 (32%), внутриутробная гипоксия плода 25(100%), гестационная АГ у 3 (12%), маловодие у 1 (4%), многоводие у 1 (4%), тяжелая преэклампсия у 1 (4%), угроза преждевременных родов у 7 (28%), корригированная ИЦН у 3 (12%) (Табл.5).

Таблица 5. Осложнения настоящей беременности

Осложнения настоящей беременности	Частота, %
Анемия	8 (32%)
Внутриутробная гипоксия плода	25 (100%)
Гестационная АГ	3 (12%)
Многоводие	1 (4%)
Маловодие	1 (4%)
Тяжелая преэклампсия	1 (4%)
Угроза преждевременных родов	7 (28%)
Корригированная ИЦН	3 (12%)

Было выявлено, что основными осложнениями настоящей беременности были внутриутробная гипоксия плода у всех пациенток, анемия и угроза преждевременных родов.

Плацентарные нарушения среди пациенток наблюдались преимущественно во II и III триместре беременности. В ходе исследования было выяснено, что во II триместре плацентарные нарушения начались у 7 (28%), в III триместре у 18 (72%) пациенток.

Был проведен анализ УЗИ-скринингов ,главным образом, во II и III триместре беременности, что обоснованно началом плацентарных нарушений. Первый триместр у всех женщин протекал без особенностей и отклонений. Для исследования в анализ были включены такие показатели как: количество околоплодных вод, толщина плаценты и наличие петрификатов. За норму были приняты общепринятые референсные значения (Табл.6).

Таблица 6. Показатели скрининг-УЗИ во втором и третьем триместре беременности

Триместры беременности	Средняя толщина плаценты, мм	Количество околоплодных вод, %	Наличие петрификатов, %
II триместр	15-26	Норма:100% Маловодие:0% Многоводие:0%	2 (8%)
III триместр	25-43	Норма: 19 (76%) Маловодие:5(20%) Многоводие:1(4%)	10 (40%)

Можно сделать вывод, что во втором триместре беременности у женщин толщина плаценты соответствовала нижней границе нормы, петрификаты встречались крайне редко, количество вод соответствовало нормальным значениям. В третьем триместре беременности толщина плаценты соответствовала норме, у большинства женщин количество вод нормальное, маловодие встречалось у 1/5 женщин, многоводие крайне редко.

Был проведен анализ допплерометрических показателей, а именно пульсационного индекса(ПИ) маточных артерий (среднее значение), пупочной артерии, средней мозговой артерии, цереброплацентарное отношение. За норму были приняты общепринятые референсные значения допплерометрии. Отбирались изменения показателей допплерометрии, которые наиболее часто встречались у данных женщин (Табл.7).

Таблица 7. Характеристика плодово-плацентарного кровотока по данным допплерометрии

Показатели допплерометрии	Частота, %
ср.ПИМА > 95 процентиля(нарушение) Норма-ср.ПИМА≤ 95 процентиля	8 (32%)
ПИПА > 95 процентиля(нарушение) Норма-ПИПА ≤ 95 процентиля	2 (8%)
ПИСМА< 5процентиля(нарушение) Норма-ПИСМА ≥ 5 процентиля	11 (44%)
ЦПО < 5процентиля(нарушение) Норма-ЦПО ≥ 5 процентиля	4 (16%)

В ходе исследования было выявлено, что чаще всего изменения у женщин возникали в средней мозговой артерии плода и маточных артериях, что проявлялось ,соответственно ,усилением кровотока в СМА и нарушением маточно-плацентарного кровотока.

Анализ КТГ в ходе исследования показал, что нормальный тип был выявлен у 9 (36%) плодов, сомнительный тип у 13 (52%) плодов, патологический тип у 3(12%) (Табл.8).

Таблица 8. Типы КТГ

Типы КТГ	Частота, %
Нормальный тип	9 (36%)
Сомнительный тип	13 (52%)
Патологический тип	3 (12%)

В ходе исследования проводился анализ сроков и методов родоразрешения настоящей беременности. Анализирую сроки родоразрешения было выявлено , что преждевременные роды произошли у 10 (40%) женщин, своевременные роды у 15 (60%), запоздалые роды не наблюдались среди пациенток (Табл.9).

Таблица 9. Сроки родоразрешения

Сроки родоразрешения	Частота, %
<37 недель	10 (40%)
37-42 недели	15 (60%)
>42 недель	0%

Можно сделать вывод, что больше половины женщин родили в срок, преждевременные роды занимают второе место .

Проведенное исследование показало, что настоящая беременность у 9 (36%) женщин завершилась самостоятельными родами, 16 (64%) была проведена операция кесарева сечения. Большинству женщин была проведена операция кесарева сечения (Табл.10).

Таблица 10. Методы родоразрешения настоящей беременности

Методы родоразрешения	Частота, %
Самостоятельные роды	9 (36%)
Кесарево сечение	16 (64%)

Операция кесарева сечения была выполнена 16 (64%) пациенткам. У одной пациентки могло быть несколько показаний к данной операции. Среди показаний к операции кесарева сечения выявлены: тазовое предлежание у 3 (12%), преждевременный разрыв плодных оболочек у 3 (12%), внутриутробная гипоксия плода у 16 (64%), ножное предлежание у 3 (12%), первичная слабость родовой деятельности у 2 (8%), общеравномерносуженный таз I степени у 1 (4%), тяжелая преэклампсия у 1 (4%) (Табл.11).

Таблица 11. Показания к операции кесарева сечения

Показания к кесареву сечению	Частота, %
Тазовое предлежание	3 (12%)
Ножное предлежание	3 (12%)
Преждевременный разрыв плодных оболочек	3 (12%)
Внутриутробная гипоксия плода	16 (64%)
Первичная слабость родовой деятельности	2 (8%)
Общеравномерносуженный таз I ст.	1 (4%)
Тяжелая преэклампсия	1 (4%)

Среди показаний к операции кесарева сечения, чаще всего встречалась внутриутробная гипоксия плода, неправильное положение плода и преждевременный разрыв плодных оболочек.

Заключение

В ходе проделанной работы был определен средний возраст пациенток, поступивших в ГБУЗ РМ «Родильный дом» за период с августа по октябрь 2023 года ,составивший 28 лет.

В ходе исследования было выяснено, что самыми часто встречаемыми перенесенными генитальными заболеваниями среди женщин была эрозия шейки матки и кандидозный вагинит. При анализе структуры эстрагенитальных заболеваний среди женщин чаще всего встречались заболевания сердечно-сосудистой системы и органов зрения.

Отягощенный акушерский анамнез был выявлен у 10 (40%) пациенток, большинство из которых имели в анамнезе медикаментозный аборт.

Осложнения настоящей беременности были выявлены у всех пациенток. Основными осложнениями настоящей беременности были внутриутробная гипоксия плода ,анемия и угроза преждевременных родов.

Большинству женщин была проведена операция кесарева сечения. Среди показаний к операции кесарева сечения, чаще всего встречалась внутриутробная гипоксия плода, неправильное положение плода и преждевременный разрыв плодных оболочек .

Плацентарные нарушения среди пациенток наблюдались преимущественно во II и III триместре беременности. В ходе исследования было выяснено, в III триместре плацентарные нарушения встречались у 18 (72%) пациенток. Во втором триместре беременности у женщин толщина плаценты соответствовала нижней границе нормы, петрификаты встречались крайне редко, количество вод соответствовало нормальным значениям. В третьем триместре беременности толщина плаценты соответствовала норме, у большинства женщин количество вод нормальное, маловодие встречалось у 1/5 женщин, многоводие крайне редко.

Выводы

1.1.В ходе исследования были выявлены следующие клинико-анамнестические факторы риска развития плацентарных нарушений и СЗРП: отягощенное течение настоящей беременности (внутриутробная гипоксия плода у всех пациенток); перенесенные экстрагенитальные заболевания; исходы предыдущих беременностей, преимущественно медикаментозный аборт.

1.2.У всех пациенток была выявлена внутриутробная гипоксия плода, что являлось 100% показанием к родоразрешению. Одними из показаний к операции кесарева сечения были: тазовое и ножное предлежание, преждевременный разрыв плодных оболочек. При анализе УЗИ-скринингов выявлены изменения начиная со второго триместра. У большинства плодов как исход гипоксии был выявлен сомнительный тип КТГ.

2.Анализ допплерометрии показал, что при плацентарных нарушениях изменения чаще всего возникали в средней мозговой артерии плода и маточных артериях и это проявлялось, соответственно, усилением кровотока в СМА и нарушением маточно-плацентарного кровотока.

3.Для повышения эффективности выявления пациенток, которые входят в группу повышенного риска по развитию плацентарных нарушений и СЗРП, необходим детальный сбор анамнеза еще на этапе планирования беременности. Допплерометрия необходима для выявления отклонений еще на ранних стадиях их развития, с целью их своевременной коррекции.

Список литературы

1. Поморцев А.В., Дьяченко Ю.Ю., Матосян М.А. Доплерометрические характеристики трофобластического кровотока для прогнозирования неблагоприятного исхода беременности // Инновационная медицина Кубани. 2020. №18(2). С. 46-50.
2. Акушерство: учебник / Савельева Г. М., Шалина Р. И., Сичинава Л. Г. и др.- 2-е изд., перераб. и доп.- М.: ГЭОТАР Медиа,2020.576с.
3. Волков В.Г., Кастор М.В. Мертворождение и задержка роста плода // Акушерство, гинекология и репродукция. 2023. №1. С.104-114.
4. Ранний и поздний синдром задержки роста плода: особенности течения беременности и перинатальные исходы / Долгушина В.Ф. [и др.] // Вестник СурГУ. Медицина. 2019. №4(42). С. 29-35.
5. Прогнозирование задержки роста плода: математическое моделирование / Кудрявцева Е.В. [и др.] // Акушерство, гинекология и репродукция. 2022. №6. С. 664-675.
6. Гиндер М.В. Современное представление о плацентарной недостаточности (обзор литературы) // Инновационные аспекты развития науки и техники. 2021. №4. С. 107-111.
7. Пестрикова Т.Ю., Юрасова Е.А., Ткаченко В.А. Плацентарная недостаточность как базовая патология осложнений и исходов гестационного периода // Российский вестник акушера-гинеколога. 2020; №20(1). С. 5-15.
8. Свирава А.М. Плацентарная недостаточность: влияние на развития плода и отдаленные последствия // Столыпинский вестник. 2022. №5. С. 2740-2751.
9. Силенок В.В., Пальчик Е.А., Дуянова О.П. Влияние факторов риска на перинатальные исходы у плодов с ЗВУР // Инновационная наука. 2019. №6. С. 189-191.