УДК 61

Гипертрофия сердца

Агрич Валерий Валерьевич – ординатор второго года обучения по специальности "Лечебная физкультура и спортивная медицина" Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета.

Аннотация: В статье рассматриваются особенности этиологии, патогенеза, диагностики и терапии гипертрофической кардиомиопатии, основным патоморфологическим признаком которой является гипертрофия миокарда левого и/или правого желудочка. Отмечаются генетическая гетерогенность, неспецифичность клинических проявлений заболевания и его частое бессимптомное течение, затрудняющие диагностику и лечение. Приводятся методы диагностики и подходы к терапии гипертрофической кардиомиопатии, зависящие от течения развития заболевания.

Ключевые слова: сердце, желудочки, гипертрофия миокарда, гипертрофическая кардиомиопатия, кардиология.

Гипертрофия миокарда левого и/или правого желудочка обычно имеет асимметричный характер и является основным патоморфологическим и диагностическим признаком гипертрофической кардиомиопатии (далее – ГКМП) [1]. При ГКМП гипертрофия миокарда возникает вследствие утолщения межжелудочковой перегородки, которое не может быть объяснено исключительно увеличением нагрузки давлением. ГКМП обуславливает каскад дальнейших патофизиологических событий, таких как диастолическая дисфункция, обструкция выносящего тракта левого желудочка, поражение микроциркуляторного русла, различные нарушения ритма сердца и проводимости. ГКМП отличается высокой распространённостью – порядка одного случая на 500 человек по миру и до одного случая на 200 человек в отдельных странах [2]. Ежегодная смертность больных ГКМП колеблется в пределах 1-6 %. В настоящее время актуальным является вопрос изучения особенностей патогенеза заболевания с учётом генотип-фенотипического соотношения, что позволит усовершенствовать его диагностику и обоснованно подходить к выбору адекватного метода лечения.

Целью работы является изучение особенностей этиологии, патогенеза, диагностики и терапии ГКМП. Для её достижения были использованы аналитический, синтетический, индуктивный и дедуктивный методы обработки тематических исследований, научных публикаций и релевантных литературных источников.

Гипертрофия миокарда представляет собой универсальный ответ на его длительную перегрузку и входит в число наиболее часто выявляемых структурных изменений сердца [3]. Первичная гипертрофия левого желудочка устанавливается при выявлении её объективных признаков в отсутствие перегрузки миокарда объёмом или давлением, а также при несоответствии степени гипертрофии и выраженности факторов перегрузки. Значительная широта спектра генетически обусловленных и приобретённых заболеваний, ассоциированных с первичной гипертрофией миокарда, позволяет говорить о первичной гипертрофии левого желудочка как о синдроме. При этом на долю ГКМП приходится порядка 60 % случаев гипертрофии миокарда при сохранённой фракции выброса, отсутствии дилатации миокарда и вторичных причин.

ГКМП является генетически обусловленным заболеванием, связанным с мутациями в генах саркомерных белков [4]. Порядка 80 % мутаций были обнаружены в генах MYBPC3 и MYH7, которые кодируют миозин-связывающий белок С и тяжёлую цепь β-миозина. Около 12 % случаев наследственной ГКМП детерминированы мутациями в генах TPM1, TNNT2 и TNNI3, кодирующих α-тропомиозин, кардиальный тропонин Т и кардиальный тропонин I. В редких случаях мутации, приводящие к развитию ГКМП, встречаются в генах, которые кодируют другие белки сократительного аппарата саркомеров, и белки, ассоциированные с саркомерами и участвующие в регулировании циркуляции ионов кальция. Мутации, детерминирующие развитие ГКМП, обычно носят аутосомно-доминантный тип наследования. Стоит отметить генетическую гетерогенность ГКМП, затрудняющую интерпретацию результатов генетических исследований пациентов.

ГКМП является практически единственным заболеванием сердца, которое может манифестировать в любом возрасте [5]. Диапазон клинических проявлений ГКМП очень велик: от бессимптомных даже при наличии патогенной мутации до неуклонно прогрессирующих и с трудом поддающихся медикаментозной терапии форм, которые сопровождаются тяжёлой симптоматикой. Симптомы заболевания разнообразны и отличаются малой специфичностью, связаны с ишемией миокарда, патологией вегетативной регуляции кровообращения, нарушением электрофизиологических процессов в сердце и гемодинамическими нарушениями – диастолической дисфункцией, динамической обструкцией путей оттока и митральной регургитацией. Чаще всего у пациентов с ГКМП проявляются такие симптомы, как слабость, одышка, боль в грудной клетке, реже фиксируются синкопальные и пресинкопальные состояния и головокружение. Вследствие часто бессимптомного течения болезни и неспецифичных клинических проявлений диагностика ГКМП затруднена.

Диагностическим критерием ГКМП является выявление гипертрофии миокарда левого желудочка ≥ 15 мм при отсутствии семейной истории заболевания и = 13-14 мм при наличии у пациента кровных родственников с подтверждённым диагнозом ГКМП [6]. Обструктивный вариант ГКМП подтверждает градиент давления в выходном тракте левого желудочка ≥ 30 мм рт. ст. Сложным вопросом остаётся подтверждение диагноза ГКМП у пациентов, страдающих артериальной гипертензией. В качестве возможного диагностического критерия у таких пациентов предлагается наличие толщины левого желудочка ≥ 20 мм.

Основным методом диагностики ГКМП является эхокардиографическое исследование [7]. Уточняющим методом является магнитно-резонансная томография, которая обладает большей разрешающей способностью и даёт возможность получить более точную информацию о структурных изменениях сердца. Магнитно-резонансная томография рассматривается также как приоритетный метод на этапе контроля хирургического лечения. Помимо этого, в диагностике широко используются другие визуализирующие методики: компьютерная томография, позитронно-эмиссионная и однофотонная эмиссионная компьютерная томография, которые предоставляют дополнительную информацию, требующуюся при дифференциальной диагностике.

При проведении электрокардиографии фактически у всех больных с ГКМП идентифицируются электрокардиографические изменения: признаки гипертрофии левого желудочка, перегрузки и гипертрофии левого предсердия, желудочковые и наджелудочковые нарушения сердечного ритма и изменения конечной части желудочковго комплекса. У трети пациентов регистрируются патологический зубец Q и комплекс QS. Несмотря на большую чувствительность эхокардиографии для выявления гипертрофии миокарда, электрокардиография также часто используется для диагностики, поскольку является более доступным методом скрининга [8]. Для повышения её качества могут использоваться технологии машинного обучения, основанные на глубоких нейронных сетях. Использование данных алгоритмов при выборе высокоспецифичных диагностических критериев позволяет диагностировать гипертрофии левых отделов сердца с эффективностью, превышающую уровень классических программ анализа и врачей среднего уровня квалификации.

Выбор терапии ГКМП зависит от наличия стенокардии, обструкции, фибрилляции предсердий, систолической дисфункции и сердечной недостаточности [9]. Фармакотерапия подбирается на эмпирической основе для улучшения функциональных возможностей пациента, контроля симптоматики и предотвращения прогрессирования заболевания. Проблемой медикаментозной терапии ГКМП является отсутствие крупных рандомизированных исследований, позволяющих сформировать доказательную базу.

В настоящее время одним из наиболее эффективных методов терапии ГКМП остаётся хирургический [10]. У пациентов с III–IV функциональным классом сердечной недостаточности и с обструктивной формой ГКМП при аорто-желудочковом градиенте давления ≥ 50 мм рт. ст. «золотым стандартом» считается септальная миоэктомия по Морроу. Также в практике активно используется расширенная миоэктомия, которая включает резекцию гипертрофированного участка межжелудочковой перегородки, укорочение передней створки митрального клапана и иссечение аномально прикреплённых гипертрофированных папиллярных мышц. При наличии противопоказаний к миоэктомии в качестве альтернативы используется методика чрескожной спиртовой септальной аблации, которая, однако же, сопряжена с более высоким риском ранних послеоперационных осложнений и потребностью в имплантации электрокардиостимулятора или кардиовертера-дефибриллятора.

Таким образом, ГКМП является генетически обусловленным заболеванием, течение и прогноз которого зависит от генетических факторов и фенотипа заболевания. В настоящее время наиболее эффективными остаются хирургические методы лечения ГКМП, однако с целью расширения возможностей влияния на течение, исход, предотвращение развития осложнений и улучшение качества жизни пациентов с данной патологией осуществляется активный поиск новых и развитие существующих фармакотерапевтических подходов в лечении заболевания.

Список литературы

Игнатенко Г.А., Тарадин Г.Г., Куглер Т.Е. Особенности гипертрофии левого желудочка и характеристика фенотипических вариантов у больных гипертрофической кардиомиопатией // Архивъ внутренней медицины. – 2023. – № 13 (4). – С. 282-293. – DOI: 10.20514/2226-6704-2023-13-4-282-293
Игнатенко Г.А. Фибрилляция предсердий при гипертрофической кардиомиопатии / Г.А. Игнатенко, Г.Г. Тарадин, Н.Т. Ватутин, А.А. Калуга, Ю.Д. Костямин // Архивъ внутренней медицины. – 2021. – № 11 (3). – С. 173-185. – DOI: 10.20514/2226-6704-2021-11-3-173-185
Благова О.В. Синдром первичной гипертрофии миокарда: клинико-морфологическая, генетическая диагностика и сопоставление саркомерных вариантов кардиомиопатии и её фенокопий / О.В. Благова, Е.В. Заклязьминская, Е.А. Коган, В.П. Седов, ГМ. Раджабова, М.Е. Поляк, А.В. Недоступ // Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. – 2019. – № 15 (4). – С. 484-494. – DOI: 10.20996/1819-6446-201 9-1 5-4-484-494
Дементьева Е.В. Генетический анализ пациентов с гипертрофической кардиомиопатией / Е.В. Дементьева, Ю.В. Вяткин, Е.И. Кретов, Е.А. Елисафенко, С.П. Медведев, С.М. Закиян // Гены и Клетки. – 2020. – Т. 15. – № 3. – С. 68-73. – DOI: 10.23868/202011011
Лычакова Е.В. Разные портреты семейной гипертрофической кардиомиопатии / Е.В. Лычакова, М.Ю. Ишекова, К.К. Холматова, С.И. Мартюшов // Трудный пациент. – 2020. – Т. 18, № 6-7. – С. 10-14. – DOI: 10.24411/2074-1995-2020-10043
Крючкова О.Н. Гипертрофическая кардиомиопатия, современное состояние проблемы. Особенности ведения беременности и родов / О.Н. Крючкова, Ю.А. Кучеренко, Т.В. Кучеренко, Е.А. Ицкова, Э.Ю. Турна // Крымский терапевтический журнал. – – № 2. – С. 17-20.
Алиева А.М. Гипертрофическая кардиомиопатия: современный взгляд на проблему / А.М. Алиева, И.И. Алмазова, Е.В. Резник, Т.В. Пинчук, И.Е. Байкова, В.А. Кисляков, B.И. Светлаков, И.В. Ковтюх, С.А. Корвяков, А.М. Рахаев, И.Г. Никитин // CardioСоматика. – 2020. – № 11 (1). – С. 40-46. – DOI: 10.26442/22217185.2020.1.200116
Андреев П.К. Диагностика гипертрофий левых отделов сердца с помощью глубокой нейронной сети / П.К. Андреев, В.В. Ананьев, В.А. Макаров, Е.А. Карпулевич, Д. Ю. Турдаков // Труды ИСП РАН. – 2020 – Т. 32, № 4. – С. 141-154. – DOI: 10.15514/ISPRAS-2020-32(4)-10
Кардиомиопатии: учебник для вузов / Е.В. Резник [и др.]; под ред. Е.В. Резник. – 2-е изд. – М.: Изд-во Юрайт, 2022. – 246 с.
Захарьян Е.А., Салиева Г.М., Терземан И.Е. Гипертрофическая кардиомиопатия: современный взгляд на вопросы диагностики и ведения пациентов (обзор) // Сибирский журнал клинической и экспериментальной медицины. – 2022. – № 37 (2). – С. 35-40. – DOI: 10.29001/2073-8552-2022-37-2-35-40