УДК 615.035.1

Синдром хронической усталости в клинической практике участкового врача-терапевта

Эбзеева Елизавета Юрьевна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапии и полиморбидной патологии Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования.

Павленко Александр Юрьевич – преподаватель Медицинского университета «Реавиз».

Кашаева Ольга Викторовна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры патологической физиологии Российского университета медицины.

Аннотация: В статье рассматриваются различные этиопатогенетические механизмы синдрома хронической усталости (СХУ), среди которых важная роль отводится дисфункции нейроэндокринной и иммунной систем. В качестве одного их ключевых этиопатогенетических факторов рассматривается хронический дистресс с последующим развитием стресс-индуцированных реакций в организме, в том числе дисфункции вегетативной нервной системы. Многосистемность и многофакторность патологических изменений при СХУ, отсутствие общепринятых принципов терапии, определяет сложность ведения таких пациентов в амбулаторной практике. Оценка состояния пациента с СХУ и назначение лечения требуют комплексного подхода, с учетом психического и соматического статуса пациента. Принципы терапии включают назначение немедикаментозного и медикаментозного лечения. Выбор препарата с мультимодальным механизмом действия, оказывающего влияние на основные патогенетические звенья у пациентов с СХУ позволит повысить эффективность проводимой терапии, избежать полипрагмазии и нежелательного межлекарственного взаимодействия, улучшить состояние пациента, качество его жизни и прогноз.

Ключевые слова: синдром хронической усталости, нейроэндокринная система, иммунная система, стресс, терапия, витамины.

Синдром хронической усталости (СХУ, англ. chronic fatigue syndrome) — актуальная проблема, занимающая одно из лидирующих мест по распространенности в амбулаторной практике [1]. СХУ представляет собой хроническое заболевание, характеризующееся рядом симптомов, включающих патологическую усталость и недомогание, боль, неосвежающий сон, когнитивную и вегетативную дисфункции, нейроэндокринные и иммунные нарушения [2,3], а жалобы на “усталость” являются ведущими, снижая почти вдвое повседневную активности пациента [4]. СХУ встречается у людей вне зависимости от пола, возраста и расы: однако есть данные, что женщины болеют в два раза чаще мужчин и составляют до 70% пациентов[4]. К группе риска относятся пациенты молодого возраста, страдающие хроническими воспалительными заболеваниями, а последнее время СХУ стал развиваться и в подростковом возрасте [5]. К провоцирующим факторам риска развития СХУ относятся неблагоприятные экологические и жизненные условия; дисфункция иммунной и нервной систем организма; частые стрессы, в том числе связанные с работой; неправильный образ жизни и проч. [2]. Несмотря на широкую распространенность этого заболевания, отсутствие четких диагностических критериев, недостаточное понимание этиопатогенетических механизмов его развития, определяют сложности диагностики СХУ. По результатам исследований, до 80% пациентов остаются без диагноза [2,4].

Этиопатогенетические аспекты. В настоящее время СХУ рассматривается как полиэтиологическое заболевание [1,2,6]. Первым представлением об этиологии СХУ являлась “вирусная концепция” [1,7]: имелись данные о том, что у 11% людей с такими инфекциями, как вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ), парвовирус B19, энтеровирус, цитомегаловирус, вирус герпеса человека, эспумавирус, ретровирус, вирус Борна, вирус Коксаки В и вирус гепатита С (HCV) почти в ⅔ случаях развивался СХУ [7]. Однако, существует и вторая точка зрения - этиология СХУ - инфекции невирусной природы [2], т.к. противовирусная терапия не всегда оказывала выраженный положительный эффект на пациентов с СХУ [2]. Существует большое количество исследований, указывающих на наличие иммунных нарушений при СХУ [1-3,6,7], связанных как с повышенным уровнем различных цитокинов, включая интерфероны и интерлейкины, так и с низкой функцией NK-клеток и Т-клеток, являющихся частью врожденной иммунной системы и обеспечивающих контроль за опухолевыми клетками и инфекциями. Известно, что интерферон (ИФН) выступает в качестве ключевого иммунного фактора [8], угнетающего рост инфекционных агентов вирусной и бактериальной природы, опосредованного индукцией внутри клетки синтеза двуспиральной РНК (дсРНК)-зависимой протеинкиназы R (PKR — protein kinase RNA-activated) и олигоаденилатсинтетазы (OAS — oligoadenylate synthetase). PKR представляет собой внутриклеточный сенсор дсРНК, индуцируемый ИФН, и оказывает противовирусное действие через подавление белковой трансляции [9,10]. Снижение функции NK-клеток и Т-клеток сопровождается стимуляцией активной экспрессии вирусного гена [8]. При СХУ определяется также снижение в крови уровня иммуноглобулинов IgG, уменьшение численности CD3+ и СD4+ Т-лимфоцитов, повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) и фактора некроза опухолей (ФНО) [3,6]. Таким образом, появилась “третья” точка зрения на патогенез СХУ - состояние иммунной системы организма оказывает влияние на развитии СХУ.

Многие исследователи в качестве патогенетического механизма развития СХУ рассматривают дисфункцию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (главной оси, через которую реализуется стресс-индуцированная реакция организма). В условиях длительного дистресса снижается уровень адренокортикотропного гормона (АКТГ), базального кортизола, ДГЭА-сульфата в крови, повышается уровень провоспалительных цитокинов и нарушается функция вегетативной нервной системы с развитием гиперсимпатикотонии. [11]. Следствием нейроэндокринных нарушений является развитие в организме хронического воспалительного процесса, нарушения толерантности к глюкозе, дисфункции различных внутренних органов и систем с высокой вероятностью формирования в условиях сохраняющейся стрессовой ситуации патоморфологических изменений и соматической патологии [12]. В связи с тем, что ДГЭА-сульфат является нейростероидом, его недостаток может способствовать развитию тревоги, депрессии, расстройства сна и памяти [11]. Вместе с тем, частая встречаемость тревоги или депрессии непсихотического уровня у пациентов с СХУ может быть объяснено реакцией пациента на ивалидизирующую усталость. Отсутствие выраженного терапевтического эфффекта от монотерапии психотропными препаратами так же ставит под сомнение эту версию в качестве основной или единственной этиопатогенетической концепции [12]. Таким образом, СХУ, вероятнее всего, является следствием развития нейроэндокринных и иммунных нарушений. На сегодняшний день известно, что нервная, иммунная и эндокринная система находятся в тесных реципрокных взаимоотношениях. И влияние дистресса на организм, с включением в рамках стресс-индуцированной реакции нейроэндокринной системы, запускает каскад иммунных ответных реакций.

Клиника. Для СХУ характерно острое начало с частой манифестацией в возрасте 40-59 лет. Дебют заболевания представлен гриппоподобными симптомами с повышением температуры тела, появлением кашля, болевого синдрома и усталости. Впоследствии именно усталость становится ключевым симптомом, снижая уровень физической и умственной активности пациента на 50% [2]. Физическую усталость пациенты описывают как: «Я полностью обесточен», «Я выжат, как лимон», «Я истощен». Умственная усталость или когнитивная дисфункция, проявляется со стороны пациента в виде жалобы на «мозговой туман» [2]. Важно указать, что до заболевания пациент считал себя практически здоровым человеком. При СХУ имеют место стойкие нарушения сна в виде: прерывистого сна, трудности с засыпанием, дневной сонливости, «неосвежающего» сна. Также пациенты с СХУ могут предъявлять жалобы на боли в мышцах, суставах, головные боли от легкой до тяжелой степени выраженности. Часто миалгии сопровождаются мышечной слабостью. Возможно развитие у пациента гиперчувствительности на яркий свет, шум, запахи и перепады температур, что затрудняет посещение им общественных мероприятий и общественных мест. Важно отметить, что усталость при СХУ является первичной по отношению к нагрузке, непроходящей после отдыха [13]. Постнагрузочная усталость может иметь отсроченное начало, возникать через несколько часов или на следующий день и длиться от одного дня (в более легких случаях) до нескольких недель у людей с умеренным и тяжелым поражением. Важным аспектом СХУ является дисфункция вегетативной нервной системы, клинические проявления которой включают два вида симптомов: психические (тревога, эмоциональная лабильность, раздражительность, нарушение внимания, памяти, нарушения сна) и соматические (учащенное сердцебиение, кардиалгии, изменения уровня артериального давления, одышка, боли в эпигастрии, боли в мышцах и их гипертонус, учащенное мочеиспускание, потливость и т.д). В рамках вегетативной дисфункции возможно: формирование склонности к ортостатической гипотензии (POTS), что определяет возможность травмирования пациентов при падении; нарушение термостатической стабильности с непереносимостью тепла или холода. СХУ, в этиопатогенезе развития которого большую роль играет дистресс, в свою очередь является причиной низкой толерантности к стрессу [2].

Диагностика и дифференциальная диагностика. СХУ - это клинический диагноз, который может быть поставлен только методом исключения других объективных причин, объясняющих состояние пациента. Выявление СХУ начинается со сбора жалоб и их детализации, данных анамнеза (здесь важное значение имеет преморбидный фон пациента). В анамнезе выявляются основные симптомы, в том числе крайняя усталость, утомляемость и когнитивные трудности, которые усугубляются физическими или умственными усилиями [9].

Для комплексной оценки соматического и неврологического статуса пациента рекомендуется проведение скрининговых лабораторных исследований (общий анализ крови, биохимическое исследование основных параметров, включая контроль неспецифических воспалительных тестов (С-реактивный белок, фибриноген, ревматоидный фактор); уровень креатинфосфокиназы (КФК); показатели обмена железа; гормоны щитовидной железы; специфические тесты на выявление инфекционных агентов. Для уточнения соматического статуса применяются рутинные методы исследования. При постановке диагноза СХУ учитываются диагностические критерии Центров по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) [14], среди которых выделяют большие (обязательные) и малые (дополнительные) [2]. Большие диагностические критерии СХУ включают такие симптомы, как: вновь возникшая стойкая усталость, снижающая работоспособность на 50% в течение не менее 6 месяцев; отсутствие фоновой активной соматической патологии, как возможной причины данного состояния [2, 14]. Малые критерии СХУ включают симптомы хронического инфекционного процесса (повышение температуры тела до субфебрильного уровня, наличие клиники хронического фарингита, боли в мышцах и суставах); психо-эмоционального расстройства (инсомнии, когнитивные дисфункции, депрессия); вегетативно-эндокринной дисфункции и иммунных нарушений [14].

В 2015 г. был опубликован отчет экспертной группы Национальной медицинской академии США, в котором СХУ признан самостоятельной нозологической единицей и обозначены обязательные критерии в виде трех основных симптомов: 1)сниженная или нарушенная способность участия в преморбидном уровне активности; 2)постнагрузочное недомогание; 2) “неосвежающий” сон.

Дополнительные критерии включают: когнитивные расстройства и ортостатические нарушения (ОН) [15]. При этом важно обращать внимание на «красные флаги» состояния здоровья пациента: боль в груди, очаговая неврологическая симптоматика, артриты, потеря веса, одышка, которые могут быть симптомами, исключающими СХУ [14]. В Международной классификации болезней (МКБ -10) СХУ представлен в классе «Болезни нервной системы», код G93.3, название - «Синдром утомляемости после перенесенной вирусной болезни». Кстати, этот диагноз был одним из самых распространенных в период пандемии новой коронавирусной инфекции COVID-19, который ставился пациентам с постковидным синдромом или постинфекционной астенией (ПИАС) после перенесенной вирусной инфекции.

Дифференциальный диагноз СХУ следует проводить с астеническим синдромом (АС) и тревожно-депрессивными состояниями допсихотического уровня. Для АС (в том числе ПИАС), ведущим характерным симптомом является общая слабость. Такие клинические симптомы как субфебрилитет, фарингит, входящие в малые критерии СХУ, нехарактерны для астении. С целью диагностики АС, наряду с клиническими и анамнестическими данными, используется Субъективная шкала оценки астении (MFI-20 (multidimensional Fatigue Inventory – MFI)). Возможно использование Шкалы Астенического Состояния (ШАС) Л. Д. Малковой - Т. Г. Чертовой [15].

СХУ может протекать в коморбидности с тревогой или депрессией. Клинически тревога проявляется неприятным по эмоциональной окраске состоянием внутреннего напряжения, мрачных предчувствий, как правило, без объективной причины. Объективно тревожное расстройство проявляется симптомами вегетативной дисфункции (гиперсимпатикотонии), в связи с чем пациенты предъявляют множественные жалобы со стороны различных органов и систем, для которых характерна изменчивость. При депрессии, как правило имеет место пониженный фон настроения, разной степени выраженности, апатичность. При диагностике данных состояний в общесоматической практике, наряду с оценкой клинических проявлений аффективных нарушений, показано применение субъективных диагностических шкал для тревоги и депрессии, в том числе Госпитальной шкалы для Тревоги (Т) и Депрессии (Д) (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS) [15]. Применение в медицинской практике данных психометрических шкал не сопровождается значимыми временными затратами и не требует специальной подготовки со стороны врачей общесоматического профиля, при этом имеет высокую степень информативности в оценке состояния пациента. Важно отметить, что СХУ может способствовать развитию коморбидных тревожно-депрессивных расстройств и астении. Данное заболевание может служить фоном для присоединения инфекции, обусловленного снижением активности иммунной системы. Так же, СХУ определяет возможность ухудшения течения фоновой соматической патологии и высокий уровень коморбидности вследствие влияния патогенетических механизмов, лежащих в основе развития данного заболевания.

Лечение. Обзор 14 исследований продемонстрировал выздоровление с восстановлением активности до преморбидного уровня только у 5% пациентов, с возвращением к работе у 30% пациентов; дальнейшее ухудшение у 20% [1,2,6,15]. Таким образом, большинство пациентов с СХУ никогда не восстанавливают свой преморбидный уровень здоровья или функционирования [2]. Вышеуказанное обстоятельство определяет необходимость своевременного выявления СХУ и назначения эффективной терапии. Общепринятого подхода к лечению пациентов с СХУ в практической медицине не существует. В рамках немедикаментозной терапии пациенту рекомендуется равномерно распределять свои силы в течение дня, не доводя себя до состояния истощения и отдыхать по мере необходимости. Показаны различные методы релаксации, а также когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) и лечебная физкультура с постепенным расширением режима физической активности. Крупное рандомизированное контролируемое исследование у взрослых с СХУ подтвердило, что КПТ оказывает положительное влияние на уровень усталости, работу и социальную адаптацию, депрессию, тревогу и постнагрузочное недомогание По результатам другого рандомизированного исследования, режим постепенного расширения физической активности до 30 минут в день 5 дней в неделю также является эффективным немедикаментозным методом лечения пациентов с СХУ [14].

Имеется позитивный опыт применения биологически активных добавок (БАД) к пище с целью улучшения общего физического состояния пациентов.

В качестве примера немедикаментозной терапии рассмотрен опыт использования биологически активной добавки Эмотоцин® (Galvex, Словакия) [15] в виде длительного курсового приема - рекомендуется 1,5 месячный прием, два раза в сутки, сублингвально до полного рассасывания). Эмотоцин® содержит комплекс витаминов группы В: В1; В2; В3; В5; В6; В7; В9; В12 и дезоксирибонуклеат натрия. Компоненты в составе БАД способствуют реализации комплексных эффектов в организме: иммуномодулирующего, нейропротекторного и метаболического, антиоксидантного, цитопротективного, регенераторного. Ингредиенты синергически способствуют укреплению иммунной защиты организма, повышению адаптации организма к стрессу и нагрузкам.

Известен опыт применения средства Эмотоцин® на этапе восстановительного лечения пациентов с постковидным синдромом. Нутритивная поддержка способствовала повышению терапевтического эффекта лечения. У пациентов наблюдали улучшение общего физического состояния: у них повышалась выносливость, интенсивность нагрузок и их напряженности. Восстановительное лечение способствовало повышению адаптации к психологическим и физическим факторам: нормализация сна, чувство переутомления и психологического напряжения и раздражения исчезали у трети участников исследования, у 28% пациентов отмечали улучшение когнитивной деятельности при интеллектуальных нагрузках. 40% пациентов отмечали активизацию социальной активности[15].

Эти данные являются многообещающими, и дальнейшее развитие этого направления терапии, в основе которого лежит применение витаминно-нутритивной поддержки, позволит существенно повысить эффективность лечения различных заболеваний у полиморбидных пациентов.

Биологически активная добавка к пище Эмотоцин®

Не является лекарством. СГР AM.01.01.01.003.R.000390.08.22 от 10.08.2022

Список литературы

Olson K., Zimlz O., Stein E.The nature of fatigue in chronic fatigue syndrome // Qual. Health Res. 2015. Feb 26. pii: 1049732315573954.
Bested AC, Marshall LM. Review of Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome: an evidence-based approach to diagnosis and management by clinicians. Rev Environ Health. 2015;30(4):223-49. doi: 10.1515/reveh-2015-0026.
Созаева Д.И. Основные механизмы взаимодействия нервной и иммунной систем. Клинико-экспериментальные данные / Д.И. Созаева, С.Б. Бережанская // Кубанский научно-медицинский вестник, – №3 (145), – 2014. – С.145-151.
Avellaneda Fernández A, Pérez Martín A, Izquierdo Martínez M, Arruti Bustillo M, Barbado Hernández FJ, de la Cruz Labrado J, Díaz-Delgado Peñas R, Gutiérrez Rivas E, Palacín Delgado C, Rivera Redondo J, Ramón Giménez JR. Chronic fatigue syndrome: aetiology, diagnosis and treatment. BMC Psychiatry. 2009 Oct 23;9 Suppl 1(Suppl 1):S1. doi: 10.1186/1471-244X-9-S1-S1.
Cтуденикин В. М. Стрессы у детей и их коррекция витаминно-минеральными комплексами // D. S. Да Сигна. 2007. № 1/2. С. 26–27.
Ягудина Р. И., Аринина Е. Е. Синдром хронической усталости. Катрен-стиль // Врач. 2014; 1–2 (125): 7–12/
Engleberg N. Chronic Fatigue Syndrome. In: Mandell, Douglas, Bennett, editor. Infectious diseases. Buenos Aires: Ed. Panamericana; 2002. pp. 1871–1877.
Хаитова Р. М., Атауллаханова Р. И., Шульжен- ко А. Е. Иммунотерапия. Руководство для врачей. 2‑е издание, переработанное и дополненное. 2018; Глава 6. С. 125–126.
Эбзеева Е.Ю., Остроумова О.Д., Миронова Е.В. Эффективность и безопасность применения Милдроната при постинфекционном астеническом синдроме (клинические примеры). Медицинский алфавит. 2020;(2):61-66.
Snell CR Vanness JM Strayer DR Stevens SR Physical performance and prediction of 2–5A synthetase / RNase L antiviral pathway activity in patients with chronic fatigue syndrome. In vivo. 2002; 16: 107–109.
Воробьева О.В. Синдром хронической усталости (от симптома к диагнозу) Трудный пациент № 10, ТОМ 8, 201.
Scott L. V., Dinan T. G. The neuroendocrinology of chronic fatique syndrome: focus on the hypotha- lamic‑pituitary‑adrenal axis. Neurol. 1999. Vol 14. N 1. P. 3–11.
Strauss S. Chronic Fatigue Syndrome. In: Kasper D, Fauci A, Longo D, Braunwald E, Hauser S, Jameson J, editor. Harrison's Principles of Internal Medicine. Barcelona: McGraw Hill; 2006. pp. 2804–2805.
Fukuda K, Straus SE, Hickie I, Sharpe MC, Dobbins JG, Komaroff A; International Chronic Fatigue Syndrome Study Group. The chronic fatigue syndrome: a comprehensive approach to its de nition and study. Ann Intern Med. 1994; 121 (12): 953–959.
Васенина Е.Е., Ганькина О.А., Левин О.С. Стресс, астения и когнитивные расстройства. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2022;122(5):23–29.