УДК 61

Влияние кольпорафии с перинеолеваторопластикой на сексуальную функцию женщин с ранними формами пролапса тазовых органов

Зотов Вадим Александрович – доктор медицинских наук, профессор Новосибирского государственного университета

Багамаев Султан Самадович – врач-ординатор Новосибирского государственного университета

Гончаров Максим Леонидович – врач-ординатор Новосибирского государственного университета

Аннотация: Пролапс тазовых органов (ПТО) является одним из самых распространенных гинекологических заболеваний. Более 30 % женщин с ранними формами пролапса имеют сексуальную дисфункцию, страдают от диспареунии и нуждаются в реконструктивно-пластических операциях на органах малого таза. Цель исследования: изучить влияние задней кольпорафии с перинеолеваторопластикой на сексуальную функцию женщин с ранними формами пролапса тазовых органов. Объектом исследования явились 20 женщин с 1-2 стадией ПТО, средний возраст которых составил 38,6±3.8 лет. Оценка степени тяжести ПТО проводилась в соответствии с «Системой количественной оценки пролапса тазовых органов» (POP-Q). Для оценки сексуальной функции у женщин через 3 и 6 месяцев после операции использовался опросник «Индекс сексуальной функции женщин» (Female Sexual Function Index-19; FSFI-19). Результаты и их обсуждение: у 14 (70%) из 20 больных с были выявлены те или иные нарушения сексуальной функции. Сумма баллов по опроснику возросла с 23.7±1.8 до оперативного вмешательства до 29.5±1.1 баллов через 6 месяцев после. Заключение: задняя кольпорафия с перинеолеваторопластикой достоверно улучшает сексуальную функцию у женщин с ранними формами ПТО.

Ключевые слова: кольпорафия, леваторопластика, пролапс тазовых органов, индекс женской сексуальной функции, классификация POP-Q.

Введение

Пролапс тазовых органов (ПТО) является одним из самых распространенных гинекологических заболеваний [1]. Данная патология включает в себя пролапс переднего отдела–цистоцеле, уретроцеле, среднего-выпадение матки, сводов влагалища, заднего отдела-ректоцеле, энтероцеле. Проявления ПТО выявляются при осмотре у 40-60 % женщин с нормальными родами в анамнезе [2]. Для коррекции выпадения тазовых органов используются различные подходы, в том числе хирургические и нехирургические методы. Использование пессария (устройство, которое помещается во влагалище для удержания матки), упражнения Кегеля, физиотерапия и гормонотерапия относятся к числу нехирургических методов. Передняя и задняя кольпорафия относятся к хирургическим. Более 30 % женщин с ранними формами пролапса имеют сексуальную дисфункцию, страдают от диспареунии и нуждаются в реконструктивно-пластических операциях на органах малого таза [3]. Актуальной проблемой является недостаточное внимание клиницистов при сборе анамнеза и выявлении сексуальных нарушений. Согласно мировым данным, две трети женщин с сексуальной дисфункцией не видят необходимости обратиться к специалисту, в то время как менее 40% гинекологов активно обсуждают данный вопрос с пациентками [4]. Врачи, сталкивающиеся с такими случаями, часто игнорируют жалобы и дискредитируют их, называя "надуманными" [5]. Это связано с недостаточными знаниями о сексуальных нарушениях среди медицинских специалистов [6].

Цель исследования

Изучить влияние задней кольпорафии с перинеолеваторопластикой на сексуальную функцию женщин с ранними формами пролапса тазовых органов (1-2 стадия пролапса задней стенки влагалища по классификации POP-Q).

Материалы и методы

Исследование проводилось на базе клиники пластической хирургии «UMC». Объектом исследования явились 20 женщин с 1-2 стадией ПТО, средний возраст которых составил 38,6±3.8 лет. Методы диагностики включали сбор анамнеза, объективный осмотр, оценку состояния органов малого таза в положении литотомии, стандартные клинико-лабораторные исследования, в том числе ультразвуковое исследование, мазки на вагинальную флору, соскоб на онкоцитологию. Оценка степени тяжести ПТО проводилась в соответствии с «Системой количественной оценки пролапса тазовых органов» (Pelvic Organ Prolapse Quantification System; POP-Q). Для оценки сексуальной функции у женщин использовался опросник «Индекс сексуальной функции женщин» (Female Sexual Function Index-19; FSFI-19). Анкета FSFI состоит из 19 пунктов, которые разделены на 6 доменов, соответствующих определенным аспектам сексуальной функции: половому влечению, возбуждению, любрикации, оргазму, общей удовлетворенности половой жизнью и уровню диспареунии. Минимальное количество баллов – 2 (наиболее выраженная сексуальная дисфункция), максимальное – 36 баллов (проявления сексуальной дисфункции отсутствуют). В качестве порогового значения считали 26,55 баллов – сумма баллов менее этого значения указывала на наличие сексуальной дисфункции. Опросник заполнялся с согласия пациенток до оперативного вмешательства, через 3 и 6 месяцев.

Критерии включения: Женщины репродуктивного возраста, с 1-2 стадией ПТО по классификации POP-Q, ведущие половую жизнь, состоящие в браке, с отсутствием противопоказаний к оперативному вмешательству; наличие согласия пациента для заполнения опросника FSFI-19.

Критерии исключения: Женщины старше 49 и младше 18 лет, с отсутствием традиционного полового акта, в разводе, с 3-4 стадией ПТО по классификации POP-Q, с симптомами недержания мочи, с ПТО иной локализации, имеющие в анамнезе операции по поводу устранения ПТО, с наличием противопоказаний к оперативному вмешательству; отказ пациента от заполнения опросника FSFI-19; период наблюдения менее 6 месяцев.

Для анализа результатов использовали статистическую компьютерную программу Statistica (версия 6.0) for Windows. При сравнении показателей в связанных группах больных применяли непараметрический критерий Уилксона. Различия между группами считали достоверными при р < 0,05.

Результаты

Принимая в качестве критерия наличия сексуальной дисфункции сумму баллов по FSFI≤26,55, у 14 (70%) из 20 больных с были выявлены те или иные нарушения сексуальной функции. Сумма баллов по опроснику возросла с 23.7±1.8 до оперативного вмешательства до 29.5±1.1 баллов через 6 месяцев после задней кольпорафии с перионеолеваторопластикой. Таким образом оперативное лечение женщин с ПТО 1-2 стадии достоверно увеличивает показатели качества сексуально жизни у женщин, участвовавших в данном исследовании.

Обсуждение

Исследователи из Национальных институтов здоровья США в 2001 году стандартизировали терминологию, связанную с дисфункцией тазового дна у женщин. В своем отчете они отметили недостаток исследований, которые бы определили четкую связь между симптомами дисфункции определенных компонентов малого таза, и назвали проведение таких исследований одной из приоритетных задач для гинекологического и урологического научных сообществ [7]. R. Ellerkmann и его коллеги в своем исследовании отметили, что выпадение тазовых органов кроме клинической картины в виде недержания мочи, инфекционных процессов, запоров, также ассоциировано и с развитием сексуальной дисфункции [8]. Основным фактором, сдерживающим сексуальную активность по данным исследования явился синдром хронической тазовой боли (41%). Другими факторами, негативно влияющими сексуальную активность, были недержание кала (15%) и мочи (27%), выпадение органов малого таза (28%).

Также важно отметить, что физический аспект у пациенток с несостоятельность тазового дна тесно взаимосвязан с их психическим здоровьем и эмоциональной сферой. Сексуальная активность имеет прямую корреляцию с восприятием женщинами своего тела и уровнем их удовлетворенности [9-11]. ПТО часто приводит к депрессивным состояниям, включающими снижение самооценки, потерю привлекательности и как следствие снижение либидо. Исследование, проведенное l. Lowenstein и соавт., показало, что ни стадия, ни тип пролапса не имеют связи с показателями сексуальной функции, выявленными при анализе опросника PISQ-12. Однако самая низкая удовлетворенность сексуальной сферой отмечалась у пациенток с дисморфофобией и выраженными симптомами опущения тазовых органов [12]. По результатам исследования T. Yaakobi и соавт. было обнаружено, что высокий уровень оптимизма у пациенток с ПТО отрицательно коррелирует с выраженностью клинической симптоматики [13].

 Результаты проведенного исследования подтверждают данные о высокой распространенности нарушений в сексуальной функции женщин с ранними формами пролапса тазовых органов. Наличие нарушений в сексуальной сфере обнаружены у 70 % исследуемых нами женщин, что согласуется с данными других авторов. Так, Е.Д. Дубинская и соавторы указали на частоту сексуальной дисфункции среди пациенток с ПТО в 80 % случаев [14].

Таблица 1. Влияние операции на различные аспекты сексуальной жизни женщин.

Домены	До операции	3 месяца	6 месяцев	P
Половое влечение	3.5±0.4	4.4±0.5	5±0.3	0.02
Чувствительность и возбуждение	4.1±1.0	4.3±0.8	4.5±0.7	0.06
Любрикация	4±0.1	4.4±0.3	4.5±0.2	0.07
Оргазм	3.3±0.6	4.6±0.7	5.1±0.1	0.02
Общее удовлетворение половой жизнью	3.4±0.3	4.4±0.6	5±0.4	0.02
Дискомфорт/боль	5.4±0.7	4.9±0.5	5.4±0.5	0.07
Сумма баллов	23.7±1.8	27.0±1.6	29.5±1.1	0.02

Исходя из данных, представленных в таблице 1, видно, что оперативное лечение в объеме задней кольпорафии с перинеолеваторопластикой достоверно улучшило 3 аспекта сексуальной жизни по опроснику FSFI-19: уровень полового влечения повысился с 3.5±0.4 баллов до операции до 4.5±0.3 баллов через 6 месяцев, показатель частоты и качества оргазма повысился с 3.3±0.6 до 5.1±0.1 баллов, общее удовлетворение половой жизнью с 3.4±0.3 до 5±0.4 баллов.

В 2015 году S. Jha и соавторы провели систематический обзор и метаанализ, нацеленный на статистическую оценку влияния операций по коррекции ПТО  нативными тканями на сексуальную функцию. В исследование вошло 520 пациенток. У 47% женщин диспареуния уменьшилась или полностью исчезла, у 39% не изменилась, а у 18% ухудшилась. Также было обнаружено, что у 4% пациенток развилась диспареуния de novo. Таким образом, вероятность регрессии или стабилизации диспареунии у пациенток после выполнения подобных операций оказалась в 4,8 раза выше, чем вероятность ее прогрессирования или развития диспареунии de novo [15].

По мнению некоторых авторов часто развитие диспареунии de novo отмечается при сочетании задней кольпорафии с леваторопластикой. Данная операция значительно улучшает анатомию промежности, однако может приводить к снижению сексуальной активности [16] и развитию диспареунии de novo у 16–26% пациенток. В исследовании, включившем 151 пациентку с ректоцеле 2 и 3-й степени, показано, что задняя кольпорафия с созданием дубликатуры ректовагинальной фасции без пластики леваторов, сопровождается снижением частоты диспареунии спустя 12 месяцев после операции (3,1% против 21% до операции). Развитие диспареунии de novo при этом наблюдалось лишь у 1,8% пациенток [17]. Таким образом, авторы утверждают о том, что леваторопластика способствует развитию послеоперационной сексуальной дисфункции и не рекомендуется проводить ее в рутинной клинической практике при операциях по поводу опущения задней стенки влагалища с формированием ректоцеле. В нашем исследовании женщинам с наличием диспареунии кольпорафия с перинеолеваторопластикой не проводилась. Средний балл до оперативного лечения составлял 5.4±0.7, через 6 месяцев после 5.4±0.5 по опроснику FSFI-19. Исходя из полученных нами данных можно сделать вывод, что у пациенток, которые не страдали от диспареунии до реконструктивной операции, не ухудшается показатель боли и дискомфорта через 6 месяцев после операции.

Выводы

Оперативное лечение ранних форм ПТО в объеме задней кольпорафии с перинеолеваторопластикой достоверно улучшает качество сексуальной жизни женщин, страдающих данной патологией.

Список литературы

1. Aras H., Aras B., Icagasioglu A., Yumusakhuylu Y., Kemahli E., Haliloglu S. et al. Sexual dysfunction in women with rheumatoid arthritis. Med. Glas. (Zenica). 2013. 10 (2): 327-
2. Brahmana A.T., Yulianto M., Santoso B. Treating Vaginal Relaxation Syndrome Using Erbium: Yttrium Aluminum Garnet Fractional Laser: A Retrospective Study. Gynecol Minim Invasive Ther. 2022. 11(1): 23-
3. Колесникова С.Н., Дубинская Е.Д., Бабичева И.А. Влияние ранних форм пролапса тазовых органов на качество жизни женщин репродуктивного возраста // Академический журнал Западной Сибири. 2016. Т. 12. № 1. С. 65–67.
4. Оразов М.Р., Радзинский В.Е., Михалева Л.М. и др. Диспареуния как визитная карточка инфильтративных форм эндометриоза. Трудный пациент. 2021;19(1):18–22. https://doi.org/10.24412/2074-1995-2021-1-18-22.
5. Айриянц И.Р., Ягубов М.И. Синдром хронической тазовой боли: психопатологический и сексопатологический аспекты. Психиатрия, психотерапия и клиническая психология. 2019;10(4):696-706.
6. Barbara G., Facchin F., Buggio L. et al. What is known and unknown about the association between endometriosis and sexual functioning: a systematic review of the literature. Reprod Sci. 2017;24(12):1566–76. https://doi.org/10.1177/1933719117707054.
7. Weber AM, Abrams P, Brubaker L, et al. The standardization of terminology for researchers in female pelvic floor dysfunction. Int Urogynecol J. 2001;12:178-86.
8. Ellerkmann RM, Cundiff GW, Melick CF, et al. Correlation of symptoms with location and severity of pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol. 2001;185(6):1332-7.
9. Perry S, McGrother CW, Turner K. An investigation of the relationship between anxiety and depression and urge incontinence in women: development of a psychological model. Br J Health Psychol. 2006;11:463-82.
10. Tettamanti G, Altman D, Iliadou AN, et al. Depression, neuroticism, and urinary incontinence in premenopausal women: a nationwide twin study. Twin Res Hum Genet. 2013;16:977-84.
11. Kafri R, Kodesh A, Shames J, et al. Depressive symptoms and treatment of women with urgency urinary incontinence. Int Urogynecol J. 2013;24:1953-9.
12. Lowenstein L, Gamble T, Sanses TV, et al. Sexual function is related to body image perception in women with pelvic organ prolapse. J Sex Med. 2009;6:2286-91.
13. Yaakobi T, Handelzalts JE, Peled Y, et al. Direct and indirect effects of personality traits on psychological distress in women with pelvic floor disorders. Female Pelvic Med Reconstr Surg. 2017;23:412-6.
14. Сексуальная функция пациенток с ранними формами пролапса тазовых органов / Е.Д. Дубинская [и др.] // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина .— 2016 .— №2 .— С. 78-83 .— URL: https://rucont.ru/efd/526028.
15. Jha S, Gray T. A systematic review and meta-analysis of the impact of native tissue repair for pelvic organ prolapse on sexual function. Int Urogynecol J. 2015;26:321-7.
16. Ulrich D, Dwyer P, Rosamilia A, et al. The effect of vaginal pelvic organ prolapse surgery on sexual function. Neurourol Urodyn. 2015;34:316-21.
17. Schiavi MC, D'Oria O, Faiano P, et al. Vaginal native tissue repair for posterior compartment prolapse: long-term analysis of sexual function and quality of life in 151 patients. Female Pelvic Med Reconstr Surg. 2017;24:419-23.