УДК 616.-056.5

Принципы реабилитации подростков с ожирением и метаболическим синдромом

Ларина Наталья Геннадьевна – кандидат медицинских наук, доцент Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого

Аннотация: В исследовании показаны возможности реабилитации подростков с ожирением и метаболическим синдромом с использованием реабилитационной образовательной программы «Школа ребенка с лишним весом». Данная программа разработана на кафедре педиатрии ФГБОУ ВО Новгородский государственный университет имени Ярослава Мудрого в 2000 году. Участие в данной реабилитационной программе приняло 32 подростка с ожирением и компонентами метаболического синдрома. Все дети исследуемой группы были обследованы: проводилась антропометрия; стандартные лабораторные исследования углеводного и липидного обмена с определением маркеров метаболического синдрома; инструментальные обследования; оценка микросоциального окружения и психологического статуса подростков. Использовались методики анкетирования, ведение пищевого дневника, дневника физической активности.  Были получены следующие результаты: улучшение показателей антропометрического профиля с тенденцией снижения массы тела пациентов, нормализации метаболического и психологического статуса. Полученные результаты рассматриваются, в рамках персонифицированной образовательно-реабилитационной программы, как положительные и могут быть рекомендованы для дальнейшего использования в практической деятельности.

Ключевые слова: ожирение, метаболический синдром, подростки, реабилитационно-образовательная программа, психология, пищевое поведение.

Актуальность

Неинфекционные хронические заболевания являются одними из ведущих причин летальности и заболеваемости населения в общемировых тенденциях, из них своими осложнениями, и в целом сокращения продолжительности жизни хорошо известно ожирение. Распространенность ожирения настолько получило высокий уровень распространенности, что свидетельствует о пандемическом росте данного заболевания. Детство также не осталось в стороне от этой проблемы, так данные Всемирной организации здравоохранения говорят, что примерно тридцать миллионов детей и подростков имеют избыточную массу тела и около пятнадцати миллионов – ожирение [1, 2, 4, 6]. По эпидемиологическим исследованиям, проведенным в нашей стране – 27% мальчиков и 22% девочек имеют избыточную массу тела, 10,0% и 6,0%, соответственно, – ожирение [1, 4]. Сложившаяся тенденция вызывает обеспокоенность высокого риска развития и распространения метаболического синдрома (МС), как осложнения ожирения у этого контингента. Учитывая, реалии сегодняшнего дня в отношении ожирения в детском и подростковом периоде и связанного с ним патогенетически, развитие метаболического синдрома подчеркивает необходимость разработки и внедрения особых мер в отношении реабилитации и лечения. Эффективная реабилитация и лечение ожирения у детей и подростков возможна только при длительном комплексном воздействии, в рамках которого проводится коррекция пищевых привычек, гиподинамии, психологическая коррекция совместно с родителями и ближайшими родственниками. Обязательным является динамическое наблюдение [3]. На кафедре педиатрии ФГБОУ ВО Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого  г. Великий Новгород в течение 20 лет реализуется  программа реабилитации, получившая название «Школа ребёнка с лишним весом», далее «Школа», которая предусматривает индивидуальную коррекцию пищевого поведения и гиподинамии, когнитивно-поведенческие мероприятия с вовлеченностью в процесс семьи и других ближайших родственников.

Цель исследования

Показать возможности реабилитации у подростков с метаболическим синдромом в условиях разработанной образовательной программы «Школа ребенка с лишним весом»

Материалы и методы исследования

В динамическое исследование включены – 32 подростка с ожирением II-III степени в возрасте от 15 до 17 лет (15 юношей и 17 девушек). Диагноз ожирения устанавливался в соответствии с критериями Всемирной организации здравоохранения при наличии двух или более стандартных отклонений (SDS, Standard deviation score), значений индекса МТ (ИМТ) (кг/м²) для возраста с использованием программы WHO Anthro Plus (v 1.0.4). Наличие компонентов МС оценивали согласно Рекомендациям International Diabetes Federation, IDF [5]. Оценка артериального давления путем проведения суточного мониторинга артериального давления. Исследовали биохимические показатели липидного и углеводного статуса (общий холестерин (ОХ), триглицериды (ТГ), холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛПВП), холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП), (уровень гликемии, 2х часовой пероральный тест толерантности к глюкозе, иммунореактивный инсулин – ИРИ). Инсулинорезистентность (ИР) определяли по гемостатической модели HOMA-R.  Пищевой статус с традициями принятыми в семье, а также уровень физической активности оценивались методом анализа дневника пищевой и двигательной активности. При этом физическую активность расценивали как относительно достаточную и регулярную с интенсивностью от сниженной до удовлетворительной, если она присутствовала не менее 60 минут менее 3х раз в неделю (сниженная), удовлетворительной - 3 дня в неделю с продолжительностью 180 минут в неделю, хорошая, или высокая - более 180 часов в неделю, ежедневно. Оценка социальных факторов: типа семейных отношений (ТСО), типа семейного воспитания (ТСВ), реакции отвержения, неприязни в окружении больного подростка; установки быстрой еды; установки нездорового образа жизни. Исследование проводилось с информированного согласия родителей или законных представителей пациентов. Результаты, представленные в статье для публичной публикации, соответствуют клиническому отчету по клиническому исследованию и одобрены локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого (протокол №1 от 7.02.2023года). Все пациенты были обследованы первоначально в отделении эндокринологии многопрофильного стационара и через 1 год амбулаторно в поликлинике. Все подросткам и их родители прошли обучение в рамках уроков «Школы». Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета программ «STATISTICA 10».

Результаты исследования и их обсуждение

Радикальных средств лечения и реабилитации такого заболевания, как ожирения не существует до настоящего времени. Редуцирующая диета и повышение физической активности дают несомненный, но временный эффект, однако даже временный эффект имеет большое значение для данной группы пациентов. Хорошо известно, что однажды возникнув, ожирение становится серьезнейшей проблемой на долгие годы, а в совокупности с коморбитной патологией, с часто выступающим на первый план метаболическим синдромом снижает не только качество жизни, но и укорачивает ее. Учитывая, вышесказанное особое значение приобретает разработка и внедрение реабилитационно- образовательных персонифицированных программ для данной категории пациентов.

Программа реабилитации в рамках «Школы» включала уроки по формированию правильного пищевого воспитания не только самого подростка, но и членов его семьи, адекватную терапию, выявленных сопутствующих заболеваний (хронический тонзилит, аденоидит) с их санацией; психосоциальную терапию (обучение релаксации и определение индивидуальных форм самовнушения, когнитивно-поведенческий тренинг), семейную терапию с формированием здорового стиля жизни, гуманизацию микросоциальной среды, создание мотивационной направляющей похудения, повышение физической активности с регулярными тренирующими физическими нагрузками. Уроки «Школы» проходили в стационаре как в малых группах по 2-3 пациента, так и индивидуально. Далее пациенты имели динамическое наблюдение каждые 3 месяца в амбулаторном порядке.

При коррекции диеты мы ставили себе и пациенту цели необходимости уменьшения массы тела больного и выработки у него в процессе лечения соответствующих пищевых привычек. Мы учитывали особенности физиологического роста ребенка и не увлекались большими потерями веса. Умеренное похудание с длительной последующей стабилизацией рассматривалось нами, как позитивный момент в выборе диеты. Особенностью формирования положительного типа пищевого поведения у подростков имеет прямую  зависимость от благоприятных условий  дома: стиля питания семьи, вовлеченности родителей в этот процесс, общей культуры, материального достатка семьи. Учитывая это, проводилась большая разъяснительная работа с родителями. А это достаточно трудная задача. Помимо диетической коррекции, проводилась работа по вовлеченности подростка в двигательную активность, которая включала в себя дозированную ходьбу, утреннюю гимнастику, у части подростков – танцы и тренировки в фитнес центрах. В целом удалось добиться увеличение двигательной активности у 100 % подростков. Важной особенностью занятий физической культурой, особенно при занятиях в фитнес центрах, являлось формирование у подростка адекватных психологических установок по отношению к своим физическим возможностям и прежде всего это касалось, так называемого соревновательного компонента физических тренировок, подросток должен выполнять упражнения ради самого процесса, не думая о победе или поражении. Метаболические нарушения с повышенным артериальным давлением с последующим развитием артериальной гипертонии, с верхнем жироотложением, гиперурикемией, формирует синдром Reaven. Андроидное распределение жировой клетчатки, имеющую атерогенную и диабетогенную направленность является одним из ведущих компонентов МС. Изначальное обследование группы подростков с ожирением показало, что абдоминальное ожирение с андроидным типом жироотложением наблюдалось у 46,8 % пациентов (6 девушки и 9 юношей). Динамика антропометрических данных была  следующей: снижение показателей ИМТ составило  (с 32,59±4,76 (n=32); 28,92±4,52 (n=26)), соответственно; снижение массы тела (с 88,13±12,32 (n=32) до 84,82±15,52 (n=26)); соответственно; имело место повышение роста пациентов (160,06±8,89 (n=32);167,58±8,42 (n=26)), соответственно;  индекс ОТ/ОБ  составил (первоначально 0,82±0,06 (n=32); в динамике 0,82±0,02 (n=26)). Таким образом, потеря массы тела и некоторая стабилизация имели положительные черты, причем первоначально в первые 3 месяца реабилитации вес уменьшался достаточно быстро, что составляло примерно от 3-5 кг в месяц, однако далее учитывая сложность удержания выбранной модели, у части подростков происходило замедление, а при срывах  и некоторое увеличение, что требовало экстренных вмешательств, в виде индивидуальных занятий, в том числе совместных с родителями.  Такой показатель, как повышение артериального давления имели все подростки группы, проходящих реабилитацию. Средние показатели артериального давления при первичном  обследовании и в динамике  имели следующие значения: САД составил (158,6±11,21 (n=32) мм.рт.ст.; 156,04±7,84 (n=24) мм.рт.ст., ДАД 82,86±8,31 (n=32) мм.рт.ст.;83,30±9,01 (n=24) мм.рт.ст.)), соответственно. Достоверного снижения артериального давления в динамике не выявлено, что свидетельствует о сохранении артериальной гипертензии, даже несмотря на снижение веса (р≤0,05).   

Известно, что избыточное количество жировой ткани, особенно при андроидном жироотложении, может проявляется инсулинорезистентностью и дислипидемией, нарушение обмена жиров в свою очередь на фоне ожирения и избыточного веса является неким маркером инсулинорезистентности у детей и подростков и может рассматриваться, как первичный симптом МС.  При первичном обследовании нарушение метаболического профиля были следующими: нарушением толерантности к углеводам у 25,0% (8 пациентов)  и инсулинорезистентностью у 50,0% из 26 обследованных  больных; увеличение уровня холестерина триглицеридов,  снижением  ХС – ЛПВП (15,3% (4); 6,8% (2);  10,0% (4)), соответственно. Через год результаты показателей липидного обмена были следующие:  ТГ, ОХ, ОХ - ЛПНП (1,26± 0,32 n=32 до 1,240,28 n=2,6 р=0,39), (5,18±0,92 n=32 до 5,01± 0,97 n=26, р= 0,60), (2,32± 0,64 n=26, р=0,33), что свидетельствует о некой тенденции к улучшению метаболического профиля. По психологическому профилю в целом удалось достигнуть положительных результатов у всех подростков наблюдаемой группы, что заключалось в уменьшении уровня тревожности в целом, повышение самооценки, формирование правильной мотивации, улучшились отношения со сверстниками, у некоторых наладились отношения с родителями.

Выводы

Таким образом, используемую персонифицированную программу по реабилитации подростков с ожирением и метаболическим синдромом можно назвать успешной,  в связи с положительными результатами в отношении снижения массы тела у подростков включенных в исследование, нормализации метаболического и психологического статуса. У большей части пациентов удалось достигнуть поставленной цели в виде формирования правильной мотивационной активности, изменения стиля жизни, не только его самого, но и микросоциального окружения. Необходимо подчеркнуть, что проблема ожирения может быть успешна решена в условиях обеспечении продуктами питания повседневного спроса, обогащенными эссенциальными нутриентами, но и низкокалорийными (коррекция фактора гипералиментарности при несбалансированном питании); внедрение в практику школ обязательного когнитивно-поведенческого тренинга (как основного антистрессорного средства в современных условиях), коррекции гиподинамии у детей и подростков, больных ожирением.

Список литературы

1. Ануфриева Е.В., Шершнев В.Н., Ковтун О.П. Многофакторный анализ предикторов ожирения у детей школьного возраста // Педиатрия им.Г.Н. Сперанского.2020. 99 (5):195-200.
2. Гирш Я.В., Верховых Е.В. Современные подходы к терапии ожирения у детей: что нового? // Доктор.Ру. 2021; Т20 (10):61-67 DOI:10.31550/1727-2378-2021-20-10-61-67.
3. Грицинская В.Л., Новикова В.П., Хавкин А.И. К вопросу об эпидемиологии ожирения у детей и подростков (систематический обзор и мета-анализ научных публикаций за 15-летний период)// Вопросы практический педиатрии. 2022; 17(2): 126-135. DOI:10.20953/1817-7646-2022-2-126-135.
4. Петеркова А.В., Безлепкина О.Б., Васюкова О.В. и др. Ожирение у детей. Клинические рекомендации. М.: Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021.77 с.
5. Zimmet P., Alberti G., Kautman F., Tajima N.et al. Метаболический синдром у детей и подростков. Консенсус международной диабетической федерации // Международный эндокринологический журнал. 2008.2(14).
6. Scudiero O., Pero R., Ranieri A. et al. Childhood obesity: an overview of laboratory medicine, exercise and microbiome. Clin. Chem. Lab. Med. 2020; 58(9): 1385-