УДК 616.831-005.4
Абдоминальная ишемия: подходы к диагностике и оперативному лечению
Эсхагхани Негин – ординатор кафедры Госпитальной хирургии с курсом детской хирургии Российского университета дружбы народов имени Патриса Лумумбы.
Научный руководитель Черняев Михаил Викторович – кандидат медицинских наук, ассистент кафедры Госпитальной хирургии с курсом детской хирургии Российского университета дружбы народов имени Патриса Лумумбы.
Аннотация: Цель статьи – анализ и обобщение основных данных по абдоминальной ишемии, её классификации, особенностям и методах терапии на основании доступных литературных источников.
Проблема нарушения кровообращения кишечника известна давно и сохраняет актуальность в настоящее время в связи с тем, что из-за особенностей механизма развития не имеет специфического симптомакомплекса, что затрудняет её дифференциальную диагностику и как следствие – способствует развитию осложнений, снижая эффективность терапии.
Ключевые слова: абдоминальная ишемия, комплексное лечение, резекция кишечника, анастомоз.
Абдоминальная / мезентериальная ишемическая болезнь (АИБ) — собирательное понятие, включающее комплекс клинических синдромов и заболеваний органов пищеварения, обусловленных нарушениями кровообращения в сосудах системы брюшной аорты, её непарных висцеральных ветвей, чревного ствола, верхних и нижних брыжеечных артерий. В результате дисбаланса между висцеральным кровотоком и потребностями органов пищеварительного тракта в кислороде, развивается ишемия тканей и органов, что может привести к катастрофическим последствиям – некрозу пораженных органов и смерти больного. АИБ является довольно редкой патологией: 0,1% всех случаев госпитализации, но имеет высокий уровень смертности - от 24% до 94% [3,8]. Считается, что первым документальным упоминанием мезентериальной ишемии (МИ) был труд итальянского анатома А. Бьенвени «О некоторых оккультных и необычных причинах болезней и их лечении», увидевший свет в 1507 г. более чем через 250 лет Д.Б. Морганьи опубликовал описание геморрагического инфаркта тонкой кишки вследствие окклюзии верхней брыжеечной артерии у 42-летней женщины. А в 1895 г. Дж. Эллиот у пациента с острой брыжеечной ишемией провёл резекцию части кишечника с наложением анастомоза что было первым описанием хирургического метода лечения патологии. В 1950 г. А. Класс провел первую эмболэктомию из брыжеечной артерии что явилось всоего рада органосохраняющей операцией – отказаться от резекции пораженной части кишечника [1,6].
Целью настоящей статьи стал анализ и обобщение основных данных по абдоминальной ишемии, её классификации, особенностям и методах терапии на основании доступных литературных источников.
В настоящее время в медицинской практике принято около 20 терминов, описывающих это патологическое состояние: «angina abdominalis», «мезентериальная артериальная недостаточность», «хроническая ишемия кишечника», «абдоминальный ишемический синдром» и др. Согласно МКБ-10 выделяют: атеросклероз брюшной аорты (I70.0), аневризму брюшной аорты (I71.4), эмболию и тромбоз брюшной аорты (I74.0), синдром компрессии чревного ствола брюшной аорты (I77.4) и сосудистые болезни кишечника (К55) [4]. По механизму воздействия на сосуд МИ разделяют на экставазальную/внесосудистую (компрессию) - внешнее воздействие на стенки сосудов из-за нарушений центральной гемодинамики в первую очередь (до 40,8–72,5% случаев) - вследствие воздействия дугообразной связки диафрагмы или ее медиальной ножки. Частота встречаемости внесосудистой мезентериальной ишемии составляет 10–38% всех случаев и клинически она проявляется ангиоспазмом, стенозом артерий и др. Интравазальная (внутреннее сужение, окклюзия стенок сосудов), составляет большинство (62–90%) нарушений, клинически проявляется тромбозами, эмболией и др. Среди интравазальных приобретенных причин поражения висцеральных артерий ведущее место принадлежат атеросклерозу (52,2–88,3%) и неспецифическому аорто-артерииту (22–31%), из врожденных - фибромышечная дисплазия, гипоплазии и аномалии развития висцеральных артерий и др. [1,3,11].
По этапности процесса МИ разделяют на: стадию компенсации, когда патологические изменения незначительны и кровоток не нарушен. Субкомпенсированная стадия сопровождается ухудшением функции сосудови развитием клинических признаков: дистрофические/ишемические нарушения в кишечной стенке. Декомпенсация наступает при полном нарушении кровоснабжения тканей и клинически проявляется инфарктом и/или некрозом тканей [2,3,5].
По длительности процесса выделяют: острое нарушение мезентериального кровообращения (ОНМК) то есть внезапное резкое ухудшение (неполная ишемия) или полное прекращение (полная/тотальная ишемия) локального кровообращения с нарушением функций доставки в ткани кислорода и субстратов окисления, а также удаления из неё продуктов тканевого метаболизма. Предрасполагающими факторами ОНМК признаны: пожилой и старческий возраст, наличие сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе, атеросклероз, ожирение, вредные привычки и др. в свою очередь Выделяют три основных патогенетических варианта ОНМК: тромботический (острый артериальный тромбоз, чаще в устье верхней брыжеечной артерии развивающийся на фоне сердечной недостаточности, травмы, опухолевых процессов и др.); эмболический (окклюзия сосуда эмболом чаще на фоне ишемической болезни сердца, фибрилляции предсердий, коагулопатий, аневризмы аорты и др.) и неокклюзивный (снижение системного кровотока из-за атеросклероза, гиповолемии как результата шока, сепсиса или острой кровопотери, спазма брыжеечных сосудов и др.) [1,5,10]. Хроническое нарушение мезентериального кровообращения (ХНМК, «кишечная стенокардия», «брюшная жаба») представляет собой постоянную или эпизодическую гипоперфузию кишечника, как правило вследствие атеросклеротического поражения сосудов. Несмотря на значительное распространение атеросклероза мезентериальных артерий у людей ХНМК относится к редко диагностируемым состояниям так как клинические проявления могут отсутствовать вплоть до терминальной стадии заболевания что обусловлено формированием экстенсивного коллатерального кровотока и наличием остаточного эмбрионального кровообращения. Кроме того, появляющиеся клинические проявления патологии могут связывать с другими заболеваниями гастродуоденальной зоны - гастродуоденитом, гепатитом, панкреатитом и др. [2,7,8,11].
Терапевтическая тактика МИ в первую очередь зависит от стадии процесса. На ранней (компенсированной) применяется консервативная терапия: диета на фоне коррекции пищевого поведения (переход на дробный приём пищи, уменьшение порционности др.). Медикаментозная часть лечения включает препараты, способствующие нормализации пищеварения и кровоснабжения внутренних органов. При субкомпенсированной и декомпенсированной ишемии на первый план терапевтической тактики выходит оперативное вмешательство в зависимости от стадии и объема поражения. При обратимости процессов предпочтительными методами хирургического вмешательства являются малоинвазивные: тромбэктомия, тромболизис, ангиопластика, стентирование и др., позволяющие восстановить кровоснабжение. Установка стента относится к операциям не только терапевтической, но и профилактической направленности. Современные методики и аппаратура позволяют провести вмешательство в короткие сроки и с минимальной травматичностью. По показаниям возможно проведение условно-реконструктивного вмешательства: воздействия на ножки диафрагмы и рассечение передавливающей сосуд связки. При наличии некроза участков кишечника выполняется их резекция с помощью лапаротомии. Кишечник резецируется в пределах визуально здоровых тканей, так как сомнительно-жизнеспособные участки могут в дальнейшем некротизироваться и распадаться с истечением кишечного содержимого в брюшную полость и развитием гнойного перитонита что потребует проведения релапаротомии.
Основными вариантами результата резекции кишечника являются: выведение энтеростомы на переднюю брюшную стенку, обструктивная резекция кишки с погружением концов с брюшную полость и восстановление пассажа химуса по всему нерезецированному кишечнику [3,6,9]. В специализированной литературе остается дискутабельным вопрос о состоянии культи резецированной кишки в межоперационном периоде до наложения отсроченного анастомоза. В клинических рекомендациях [3] в качестве варианта хирургической техники предложен отказ от традиционной энтеростомы в пользу обструктивной резекции кишки с временным погружением заглушенных концов в брюшную полость вплоть до повторной операции и наложения анастомоза. Одной из причин является риск развития осложнений даже при небольшом сроке существования стомы: ишемии или некроза кишки, перистомальное гнойно-некротическое поражение брюшной стенки, электролитно-жидкостной дисбаланс и др. Обструктивная резекция кишки с погружением ее концов в брюшную полость снижает или исключает риск этих осложнений. Однако она также сопряжена с накоплением химуса в приводящем отделе заглушенной кишки и его непопаданием в отводящий отдел. При наличии сверхкороткого постоперационного остатка тонкой кишки восстановление кишечного пассажа путем наложения анастомоза между тощей и толстой кишкой сопровождается снижением риска рецидива ишемического повреждения и приводит к отмене парентерального питания в 35–50% случаев в течение года. Однако необходимо учитывать, что тактика быстрого восстановления пассажа химуса по кишке через наложение первичного анастомоза после экстренной резекции недопустима у пациентов с острой ишемией так как риски несостоятельности анастомоза и осложнений значительнее, чем потенциальные преимущества раннего восстановления пассажа химуса [2,6]. Кроме того,одним из осложнений резекции больших участков кишечника является развитие синдрома мальабсорбции, усугубляющий дисфункцию кишечника и приводящий к ещё большему ухудшению качества жизни пациента и снижению эффективности лечения [3,11]. Основным методом периоперационного мониторинга состояния кровообращения кишечника и создаваемых анастомозов остаётся визуальный: анализ цвета и блеска серозной оболочки, пульсации брыжеечных сосудов, наличие перистальтических сокращений, характер выпота в брюшную полость и др. Существенным недостатком метода является субъективизм оценки так как даже при наличии видимой перистальтики и пульсации сосудов ишемические изменения в слоях кишечной стенки могут происходить не синхронно: повреждения структуры в глубоких слоях стенки могут наступать раньше полного прекращения кровообращения в поверхностных слоях. В связи с этим большое значение приобретает объективная оценка жизнедеятельности тканей с помощью исследования регионального кровотока и микролимфоциркуляции, имеющего количественное выражение и высокую точность: флуоресцентный имиджинг с использованием индоцианина зеленого в качестве флуорофора, лазерная доплеровская флоуметрия, и др. Необходимо учитывать, что большинство перечисленных методов оценивают микроциркуляторную составляющую кишечной стенки, позволяя измерить оксигенацию тканей или провести флоуметрию, но не дают информации о структурном повреждении тканей и/или наличии и выраженности некроза [1,2,9,11].
Таким образом, при своевременном восстановлении кишечного кровотока в кишечнике вероятность выздоровления составляет около 75%, если кровообращение не восстановилось в ближайшие от начала процесса 6 часов, то возможен неблагоприятный исход: гибель пациента в течение 2–5 суток с момента начала заболевания от некроза кишечника и перитонита [5,6].
Заключение
Проблема терапии мезентериальной ишемии сохраняет актуальность в первую очередь в связи с трудностями диагностики патологии: поздним появлением клинических проявлений и их неспецифичностью, особенностями периоперационной оценки состояния кишечного кровотока и влияние на выбор объема хирургического вмешательства.
Список литературы
- Абуов С.М., Кошербаева Л.К., Жаппаргалы Н.Е., Карибаева А.Е., Бузанов О.М., Кенесов Н.М., Абжамиева А.А., Алчинбаев А.А. Острое нарушение мезентериального кровообращения: вопросы современной диагностики и лечения (обзор литературы). Вестник КазНМУ 2020; 4: 355-362.
- Бугуров С.В., Карпенко А.А., Осипова О.С., Гостев А.А., Саая Ш.Б., Чебан А.В., Мочалова А.Б., Игнатенко П.В., Рабцун А.А., Обединский А.А., Зейдлиц Г.А. Хроническая мезентериальная ишемия: причины, методы диагностики и лечения. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2022; 21(7): 3183. https://doi.org/10.15829/1728-8800-2022-3183.
- Клинические рекомендации «Острые сосудистые болезни кишечника у взрослых» М., 2018.
- Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) https://mkb-10.com.
- Панкратов А.А., Переходов С.Н., Зеленин Д.А., Израилов Р.Е.,Матков И.В. Острая мезентериальная ишемия-инкурабельная ситуация? Современное состояние проблемы. Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. 2020; 12:105-110. http://doi.org/10.17116/hiru-rgia2020121105.
- Подолужный В.И., Старцев А.Б., Радионов И.А. Острая мезентериальная ишемия: современный взгляд на проблему. Фундаментальная и клиническая медицина. 2023;8(1):101-108. https://doi.org/10.23946/2500-0764-2023-8-1-101-108.
- Ручкин Д. В., Оконская Д.Е., Кармазановский Г.Г., Козлов В. А., Рымарь О.А., Горин Д.С. Неокклюзионная мезентериальная ишемия в реконструктивной хирургии органов желудочно-кишечного тракта. Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. 2022; 5:18–24. https://doi.org/10.17116/hirurgia202205118.
- Gnanapandithan K., Feuerstadt Mesenteric Ischemia Curr Gastroenterol Rep. 2020 Mar 17;22(4):17. doi: 10.1007/s11894-020-0754-x.
- Sardar P, White CJ Chronic mesenteric ischemia: Diagnosis and management Prog Cardiovasc Dis. 2021 Mar-Apr:65:71-75. doi: 10.1016/j.pcad.2021.03.002. Epub 2021 Apr 24.
- Yu H, Kirkpatrick Iain D C An Update on Acute Mesenteric Ischemia Can Assoc Radiol J. 2023 Feb;74(1):160-171. doi: 10.1177/08465371221094280. Epub 2022 May 11.
- Zhao H, Meng Y, Zhang P, Zhang Q, Wang F, Li Y. Predictors and risk factors for intestinal necrosis in patients with mesenteric ischemia. Ann Transl Med. 2021;9(4):337. http://doi.org/10.21037/atm-20-8154.