УДК 616.15-07
Важность диагностики В12-дефицитной анемии для врачей любой специальности
Белоусова Алина Сергеевна – студент Приволжского исследовательского медицинского университета.
Харитонова Татьяна Максимовна – студент Приволжского исследовательского медицинского университета.
Конышкина Татьяна Михайловна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры клинической медицины института клинической медицины университета Национального исследовательского Нижегородского государственного университета имени Н.И. Лобачевского
Аннотация: В12-дефицитная анемия относительно часто встречается в популяции, 1500 случаев на 1 млн. населения. Частота выявления варьирует в разных возрастных группах: после 60 лет дефицит витамина В12 обнаруживают у одного из 50 человек, после 70 — у каждого пятнадцатого. В соответствии с этим, в некоторых странах концентрацию витамина В12 в сыворотке крови определяют пожилым людям в порядке диспансеризации. Клинические проявления долгое время не прослеживаются, т. к. они наступают лишь после полного истощения запасов, что при отсутствии поступления цианкобаламина наступает через 2 года. В то же время В12ДА способствует развитию тяжелых неврологических состояний, вплоть до инвалидизации. Поэтому крайне важна ранняя диагностика патологии и правильная маршрутизация таких пациентов.
Ключевые слова: В12-дефицитная анемия, коморбидные состояния, диагностика, лечение, терапия
Многочисленные медицинские исследования свидетельствуют, что нехватка в организме витаминов группы B выявляется достаточно часто. Например, в Великобритании и США такой дефицит наблюдается примерно у шести процентов населения, а в европейских странах разброс показателей более выражен, и в зависимости от уровня жизни и возраста пациентов колеблется от полутора процентов до десяти процентов (у пожилых людей) [9].
Анемию, появившуюся из-за дефицита витамина В12, относят к мегалобластным или пернициозным анемиям, которые развиваются по причине нарушения процесса формирования новых клеток и созревания эритрокариоцитов вследствие подавленного синтеза нуклеиновых кислот. Главный симптом рассматриваемого типа анемии - появившееся в костном мозге значительное число мегалобластов [1]. Этиология В12-дефицитной анемии (далее в тексте - B12ДА) кроется в недостатке поступления в человеческий организм данного витамина либо в нарушенных процессах его усвоения (проблемы с транспортировкой, всасыванием, обменом, высоким расходом). Сегодня основным этиологическим фактором считают недостаточное высвобождение активных веществ группы кобаламинов, которые связываются транспортными пищевыми белками, из-за медикаментозно вызванного анацидного состояния, вследствие приема блокаторов H2-гистаминовых рецепторов, ингибиторов протонной помпы, антацидов. Чаще всего такие средства выписывают пациентам после хирургических операций на желудке [2].
Явно выраженная нехватка витамина В12 запускает патологический процесс, затрагивающий множество органов и подсистем организма, причем тяжесть его протекания индивидуальна и зависит от целого ряда факторов [3]. Если отсутствует своевременная диагностика, дефицит B12 может вызвать достаточно глобальные осложнения, вплоть до катастрофического снижения содержания форменных элементов крови (панцитопения), а также дегенерации и отмирания нейронов спинного мозга. Поэтому B12ДА очень важно диагностировать еще на раннем этапе развития и сразу же начинать соответствующее лечение, несложное, но длительное [4]. В нашей статье мы хотим заострить внимание на значимых особенностях терапевтической диагностики рассматриваемого состояния.
Среди главных клинических симптомов B12ДА можно назвать: выраженную апатию и слабость, сильное сердцебиение и болевой синдром в области сердца, неспособность к физическим нагрузкам, диспепсию. Помимо того, могут наблюдаться мигрирующие боли, парестезии, онемение пальцев или конечностей. Внешние признаки – одутловатое лицо с бледным или желтушным оттенком кожи, сглаженные сосочки на языке, поседение в молодом возрасте из-за нарушения синтеза пигментов волосяных фолликулов. Зачастую увеличивается селезенка, что ведет к ошибочной диагностике заболевания [5].
Ранние симптомы дефицита В12 выявляются в начальном отделе пищеварительного тракта – полости рта, и выражаются чаще всего в изменениях состояния языка (синдром Меллера–Гунтера). При длящемся дефиците цианокобаламина могут возникать невралгии, невриты, парестезии языка и слизистой поверхности ротовой полости, поражаться периферические нервы и сосуды. Нередко именно стоматологи первыми диагностируют отклонения в организме, имеющие связь с витаминной недостаточностью [6]. При наличии клинической картины атрофического глоссита или при жалобах на жжение языка для того, чтобы исключить диагноз B12ДА, врач направляет больного на следующие лабораторные анализы:
- общеклинический анализ крови (с эритроцитарными индексами и цветовым показателем);
- биохимический анализ сыворотки крови на количество витамина В12;
- соскоб с поверхности слизистой оболочки ротовой полости (натощак) на наличие или отсутствие кандидоза [7].
Недостаток витамина B12 ведет к множеству неприятных последствий и болезненных проявлений, среди которых:
- нарушения вегетативных функций. Проявляются в виде головокружений, ортостатической гипотензии, недержания мочи, нарушений функционирования мочевого пузыря и толстой кишки, нарушений вкусового восприятия и восприятия запахов, повышения температуры тела;
- изменения в психике. Проявляются в виде чрезмерной раздражительности, психозов, депрессии, понижения способности к концентрации внимания, ухудшения памяти, признаков деменции;
- зрительные расстройства: битемпоральная гемианопсия, невропатия зрительного нерва, атрофия, центральная скотома, нистагм, офтальмопарез. Рядом авторов зафиксированы нарушения исполнительных функций у пациентов, которые регрессировали при восполнении недостатка витамина В12. Показано, что дефицит В12 ассоциируется с расстройствами зрительной и пространственной ориентации, ухудшением познавательной способности [8]. Высказано предположение, что возможным механизмом когнитивных нарушений становится не собственный дефицит цианокобаламина, а вызываемое этим дефицитом патологическое накопление гомоцистеина и метилмалоновой кислоты. К тому же увеличение содержания в крови гомоцистеина повышает риск стеноза крупных артерий, вызывая увеличение размеров и количества атеросклеротических бляшек, что потенциально ведет к возможности ишемической атаки или ишемического атеротромботического инсульта (3,8% от общего количества диагностированных случаев B12ДА) [9].
В работе Г.В. Зыриной и С.А. Воробьева были продемонстрированы клинические симптомы хронического гастрита и фуникулярного миелоза у пациентов с диагностированной В12ДА. Проявления фуникулярного миелоза обычно выражаются в онемении и парестезии конечностей, слабости в ногах [10]. Данное осложнение одинаково часто наблюдается при разной степени анемии, независимо от ее тяжести, что дает основание предполагать его причину не степени недостатка витамина В12, а в длительности протекания дефицитного состояния, включая его латентную фазу. Гистологическое обследование биоптатов слизистой желудка при анемии стабильно дает картину атрофического гастрита, при котором поражаются и антральный, и фундальный отделы желудка [11]. Хроническое течение гастрита при В12ДА отличается умеренной или более выраженной атрофией, слабой или умеренной инфильтрацией, достаточно частой (до 44 процентов случаев) кишечной метаплазией [10].
Анализ крови при недостатке в организме витамина В12 обычно выявляет гипорегенераторную, макроцитарную анемию и гиперсегментацию нейтрофилов. Однако указанные изменения не являются специфичными и нередко отсутствуют как на ранних, так и на поздних стадиях дефицита, у 25 процентов пациентов с неврологией размер эритроцитов не меняется, то есть их нормальный размер не исключает недостатка в организме активных веществ группы кобаламинов [3]. При этом количество ретикулоцитов снижено, реже нормально. Через пять-восемь дней от начала лечения необходимыми дозировками В12 развивается ретикулоцитарный криз — количество ретикулоцитов увеличивается до 200–300‰ и более, что подтверждает диагноз [12]. Сегодня в качестве первичного метода диагностики В12ДА рекомендуется определение уровня кобаламина в сыворотке крови. Таким образом определяется общий кобаламин: его «неактивная» (хологаптокоррин) и «активная» (холотранскобаламин) формы [13].
Еще один важнейший диагностический метод - цитология аспирата костного мозга, при помощи которой выявляют мегалобластный тип кроветворения, гигантские метамиелоциты и миелоциты, а также повышенный уровень палочкоядерных нейтрофилов. Количество ядросодержащих элементов эритроидного ряда при B12-дефицитной анемии превышает норму в два-три раза. Одновременно обнаруживают типичные мегалобласты, то есть клетки с выраженной ядерно-цитоплазматической диссоциацией, и мегакариоциты гигантского размера. Диагноз дефицита B12 ставится на основе сочетания обследований костного мозга и мазков крови. Среди инструментальных методов исследования основную роль играет фиброгастроскопия (подтверждает наличие гастрита, исключает желудочную опухоль). Пациентам с В12ДА показана консультация невролога для того, чтобы исключить фуникулярный миелоз и другие нарушения функционирования нервной системы [13,14].
Учитывая повышение многообразия симптоматики по мере развития дефицита B12 и коморбидность возрастных пациентов, необходимо обеспечивать раннюю диагностику и назначение адекватного лечения. Более всего подвергаются риску развития В12ДА больные с органическими желудочными повреждениями (опухоли, гастрэктомия, полипоз) либо с нарушенной секрецией гастромукопротеина и атрофией париетальных клеток слизистой желудка. При кислом значении рН в желудке витамин B12 связывается с внутренним фактором Касла, который продуцируется париетальными желудочными клетками, обеспечивая защиту B12 в процессе его последующей транспортировки внутри системы пищеварения.
Пациенты, имеющие в анамнезе повреждения тонкого кишечника, например, болезнь Крона, илеит, резекцию кишечника, также склонны к развитию В12ДА, поскольку у них нарушено всасывание этого витамина. Таким образом, пациентам, наблюдающимся у онкологов, гастроэнтерологов, иммунологов, нужно оказывать больше внимания в плане своевременной диагностики В12-дефицитной анемии. Так как клиническая картина В12-дефицитной анемии малосимптоматична и развивается медленно, затруднительно поставить правильный диагноз на раннем ее этапе.
Мы предлагаем использовать опросник, позволяющий заподозрить В12-анемию:
- Сколько вам лет?
- Испытываете ли вы нарастающую физическую слабость или психическую утомляемость?
- Мучают ли вас головокружения, головные боли, шум в ушах?
- Имеются ли нарушения сна (бессонница, дневная сонливость)?
- Имеются ли нарушения стула (диарея)?
- Наблюдаетесь ли вы у невролога?
- Замечали ли вы мурашки, покалывания (дистальные парестезии),
нарушения чувствительности (онемения)? - Бывают ли жжение и боли в языке?
Тяжелая форма В12-дефицитной анемии связана с дегенеративными изменениями спинного мозга, включающими демиелинизацию боковой и задней серых колонн спинного мозга. Симптоматика включает ухудшение памяти и когнитивных процессов, потерю чувствительности, двигательные расстройства, нарушения проприоцепции и утерю функций заднего рога спинного мозга [15]. Необходимо помнить, что при наличии выраженного недостатка железа в организме нормоцитоз и даже микроцитоз эритроцитов не исключают возможности наличия дефицита В12, поэтому надо следить за соотношением количества эритроцитов, сывороточного железа и показателей MCV. При несоответствии имеющихся данных необходимо определять концентрацию витамина B12 в крови. Исследования подтверждают быстрое исчезновение симптомов при приеме цианокобаламина, что говорит о важности своевременной терапии для устранения неврологических проявлений. Для ранней диагностики необходимо введение в рутинную практику врача-терапевта анкетирования больных, попадающих в группу риска по развитию данной патологии.
Список литературы
- Маслов В.П., Карманова С.Е., Наумович Н.С., Бойченко Я.В., Ларина Л.Е. СЛУЧАЙ КОМОРБИДНОГО БОЛЬНОГО С В12-ДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИЕЙ.Российский педиатрический журнал. 2022;25(6):416-417.
- Lam J.R., Schneider J.L., Zhao W., Corley D.A. Proton pump inhibitor and histamine 2 receptor antagonist use and vitamin B12 deficiency. JAMA 2013;310(22):2435–42.
- Красновский А.Л., Григорьев С.П., Алёхина Р.М., Ежова И.С., Золкина И.В., Лошкарева Е.О. Современные возможности диагностики и лечения дефицита витамина В12 // Клиницист. 2016. №3. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/sovremennye-vozmozhnosti-diagnostiki-i-lecheniya-defitsita-vitamina-v12
- Костюнина Варвара Григорьевна В-12 ДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ И ЕЕ ПОСЛЕДСТВИЯ // E-Scio. 2022. №11 (74). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/v-12-defitsitnaya-anemiya-i-ee-posledstviya
- Клинические рекомендации РФ (2023), анемия обусловленная дефицитом витамина В12
- Яценко А.К., Ларионова Д.Б., Артюкова О.А., Плотникова И.Н. Проявление В12-дефицитного состояния в полости рта. Тихоокеанский медицинский журнал. 2020;2:90–1. doi: 10.34215/1609-1175-2020-2-90-91
- Интернет ресурс удаленного пользования: https://dommedika.com/stomatologia/rot_pri_b12_deficite.html Dommedika]
- Менделевич Е.Г. // Невроньюс. – 2016. – Вып.5 (19). – С.1–2
- Авдей Г.М., Кулеш С.Д., Хоперский П.Г., Оганесян А.А. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПРИ ДЕФИЦИТЕ ВИТАМИНА В12 // Медицинские новости. 2020. №4 (307). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/nevrologicheskie-proyavleniya-pri-defitsite-vitamina-v12
- Зырина Галина Виоленовна, Воробьев Сергей Александрович Клинико-функциональные проявления фуникулярного миелоза и хронического гастрита у больных в 12-дефицитной анемией // Клиническая медицина. 2013. №5. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/kliniko-funktsionalnye-proyavleniya-funikulyarnogo-mieloza-i-hronicheskogo-gastrita-u-bolnyh-v-12-defitsitnoy-anemiey
- Перекатова Т. Н., Остроумова М. Н. Еще раз о дефиците витамина В12 // Клиническая онкогематология. 2009. №2. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/esche-raz-o-defitsite-vitamina-v12.
- Богданов А. Н., Мазуров В. И. Мегалобластные анемии // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова. 2010. №4. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/megaloblastnye-anemii
- Carmel R., Sarrai M. Diagnosis and management of clinical and subclinical cobalamin deficiency: advances and controversies. Curr Hematol Rep 2006;5(1):23–33
- Альмухаметова, Д. Р. В12-дефицитная анемия: общая характеристика, профилактика, лечение / Д. Р. Альмухаметова. — Текст : непосредственный // Молодой ученый. — 2023. — № 24 (471). — С. 112-119. — URL: https://moluch.ru/archive/471/104176/)
- Heil S.G., de Jonge R., de Rotte M. C. et al. Screening for metabolic vitamin B12 deficiency by holotranscobalamin in patients suspected of vitamin B12 deficiency: a multicentre study. Ann Clin Biochem 2012;49(Pt 2):184–9.