УДК 159.974.5

Теоретический обзор психологических моделей депрессии в рамках когнитивного подхода

Боровиков Андрей Владиславович – студент кафедры медицинской психологии и психофизиологии Санкт-Петербургский государственный университет, г. Санкт-Петербург

Аннотация: В статье представлен обзор зарубежной литературы, касающейся основных психологических моделей депрессии в рамках когнитивного подхода. Описан ранний этап развития когнитивного подхода к депрессии, разрабатываемый в модели А. Бека. Представлено развитие когнитивного подхода в рамках различных моделей депрессии, в которых подчеркивается роль руминации, образование «порочного круга», глобального стиля обработки информации и когнитивной ригидности. Современные исследования когнитивного подхода к депрессии сосредоточены на нейрофизиологическом, нейропсихологическом и фармакологическом аспекте депрессии. Сделан вывод, что когнитивные модели депрессии являются моделями по типу «уязвимость-стресс», а современный этап исследований носит комплексный характер, пытающийся всеохватывающе объяснить депрессию.

Ключевые слова: депрессия, когнитивные модели депрессии, обработка информации, порочный круг, руминация, глобальный стиль, когнитивная ригидность

Введение

Депрессия является сложным феноменом с точки зрения этиологии, патогенеза, клинических проявлений, течения и ответа на терапевтическое вмешательство.

До настоящего времени не существует согласованных представлений о возможных психологических механизмах депрессии. Во-первых, это связано с отсутствием в общей психологии единого представления на суть эмоциональных явлений. Во-вторых, использование различной методологии, иного понятийного аппарата и отличающихся объяснительных схем затрудняет сопоставление различных психологических подходов, разрабатывающих концепцию депрессии. В-третьих, как отмечает А.Б. Смулевич [3], количество психологических исследований эмоций за последние годы уменьшилось, что затрудняет осмысление патологии аффективных расстройств.

В настоящее время среди психологических концепций сохраняют актуальность три психологических подхода: психоаналитический, бихевиористский и когнитивный. В данной работе будет рассмотрен когнитивный подход.

Когнитивный подход является одним из наиболее активно разрабатываемых психологических концепций депрессии. Современные исследования включают нейрофизиологические, нейропсихологические и фармакологические исследования [18, 19]. Тем самым, как отмечает А.Б. Смулевич [3], целью этого является создание целостной модели депрессии, охватывающей от психологических явлений до органических событий на уровне головного мозга. 

Общим в когнитивных моделях депрессии является отражение принципов когнитивной психологии и акцент на когнитивных процессах в развитие депрессивных расстройств.

Когнитивный подход к депрессии основан на двух основных допущениях. Первое допущение, что восприятие основано на бессознательных интеллектуальных актах. Второе допущение, что эмоциональная оценка стимула детерминировано когнитивным контекстом его предъявления [3].

Представление о депрессии в когнитивной модели А. Бека

А. Бек в 1967 году предложил когнитивную теорию депрессии, которая заключается в том, что предвзятое получение и обработка информации являются причиной депрессивного синдрома, все клинические проявления есть следствие активации негативных когнитивных паттернов обработки информации. Основой являются существующие схемы или представления в памяти, которые и заставляют людей фильтровать информацию из окружающей среды, чтобы внимание было направлено на информацию, соответствующую схемам [3].

А. Бек описывает три уровня когнитивных процессов при депрессии. К поверхностному уровню относятся процессы переработки текущей информации (например, автоматические негативные схемы). Основной характеристикой является «систематическое негативное отклонение», что приводит к избирательному направлению внимания на негативные аспекты опыта, тем самым блокируют или подавляют обработку положительных аспектов опыта, что приводит к клиническим проявлениям депрессии. Глубинный уровень дисфункциональных убеждений или схем – это гипотетическая структура аффективно окрашенных дисфункциональных убеждений, которых придерживается человек с депрессией. Базовой основой данного уровня является «центральное убеждение», которое является системой представлений и установок человека по отношению к миру, людям и к себе, и задающая основу для переработки информации и стратегий поведения. Схемы остаются скрытыми до момента их активации в условиях эмоционального стресса. Последний, промежуточный уровень обработки информации – это различные установки, правила, императивы, вторичные и компенсаторные убеждения [1].

Содержание негативных схем зависит от личностного стиля. А.Бек выделил два основных. Социотропный стиль личности – человек ценит межличностные отношения, и собственная оценка строится на основе количества позитивного взаимодействия с людьми. Стрессогенное событие, связанное с нарушение этого взаимодействия, приводит активации негативных схем, связанных с темами «личной непривлекательности для других людей» и «социальным непринятием». Автономный стиль личности – ценностью человека является независимость, свобода и пр., и соответственно являются областью стрессогенных событий, активирующие негативные схемы с темами «несостоятельности» и «неуспеха» [5].

Возникновение и упрочнение схем объясняется когнитивной триадой депрессии: негативный образ себя, негативный опыт, негативный образ будущего [1]. McIntosh и Фишера предлагают рассматривать триаду не как отдельные компоненты, а как единый фактор «саморелвантного негативного отношения» [21].

Когнитивные ошибки также обеспечивают поддержание негативных концептов. А.Бек выделял следующие виды когнитивных ошибок: произвольный вывод, избирательная абстракция, сверхгенерализация, преувеличение или преуменьшение и персонализация [1].

Развитие идей когнитивного подхода к депрессии

Теория депрессии А. Бека послужила толчком для исследований о связи между познавательной способностью человека и депрессией.

А. Эллис предложил добавить к когнитивным ошибкам теории А. Бека догматический или абсолютистский стиль мышления [8]. По его мнению, данный стиль мышления является основной причиной депрессивного восприятия мира и отвечает на вопрос, почему одни люди становятся депрессивными, когда сталкиваются эмоциональным стрессом, а другие нет. То есть человек заболевает депрессии в случае, если он добавит к своим негативным представлениям абсолютистские требования того, что их «плохие» личные качества, окружение или неудовлетворительное будущее не должны существовать вообще, и которые всегда включают «должен». Все это препятствует адаптивному приспособлению человека к условиям окружающей среды, что и приводит к депрессии [8].

На основе эмпирических данных, Н. Койпер и его коллеги расширили теорию А. Бека [15, 16, 17]. Они предложили, что «я-схемы» при депрессии состоят из негативной информации, что способствует эффективной обработке соответствующей информации. Но после ремиссии они могут быть неэффективны, таким образом, не связаны с этиологией депрессией, а создают уязвимость к развитию депрессии [13]. Н. Койпер и его коллеги также обнаружили следующие закономерности у людей с депрессией. Во-первых, менее эффективно обрабатывают информацию о других людях [17]. Во-вторых, лица с депрессией склонны переоценивать возникновение негативных событий. В-третьих, они более последовательно принимают ранее принятую негативную информацию, относящуюся к себе, чем люди без депрессии [16].

В рамках когнитивной модели депрессии Г. Бауэр предложил модель ассоциативной сети [6]. Суть модели заключается в том, что эмоции, как и когниции, образуют ассоциативную сеть узлов, каждый из которых содержит семантическое представление, которые под воздействием внешнего стимула активируются и воспроизводят опыт эмоций. Депрессивное настроение образует «порочный круг» - повышается активность негативных ассоциативных узлов, что приводит к отрицательной обработке внешних событий, повышающая депрессивность человека. Активация одного узла приводит к автоматическому распространению активации на другие узлы. В результате повышается доступность узлов к информации, которая изначально была направлена на первый узел. Рецидив депрессии у человека объясняется стабильность ассоциативной сети, которая сохраняется и после депрессивного эпизода [6].

В модели Р. Ингрэма центральным механизмом поддержания депрессии является «зацикливание» или порочный круг депрессивной когнитивных процессов посредством руминации, которая в теории А. Бека является периферийным механизмом. Когнитивные процессы могут быть представлены в двух формах. Первая, визуальная форма является образной информацией. Вторая, вербальная форма состоит из языковых единиц, которые воспринимаются как депрессивные дедукции, умозаключения, самоутверждения и так далее. Р. Ингрэм предполагает, что эти две формы или подсистемы являются схожими, но автономными, которые функционируют в единой системе когнитивной сети. Поэтому, активация одного узла депрессии распространяется по сети, что ведет к тому, что процесс когнитивной переработки может происходить как в визуальной, так и в вербальной сети. Так как они являются автономными, то прерывание обработки в одной подсистеме обязательно не приведет к прерыванию обработки в другой [13].

Объяснение связи между дефицитом когнитивной обработки и подавленным настроение описано в модели распределения ресурсов Х. Эллис. Согласно модели, депрессия, отвлекая ресурсы на руминацию, увеличивает нагрузку на обработку информации и истощает когнитивные ресурсы, которые лишают когнитивную сферу возможности адекватно и эффективно обрабатывать информацию [8, 10]. 

Теория стилей реагирования S. Nolen-Hoeksema как вариант когнитивной модели предполагает что то, как люди реагируют на собственные симптомы депрессии, влияет на длительность депрессивного эпизода. У людей, сосредотачивающих свое внимание на симптомы депрессии и их возможные причины и последствия, депрессия будет длиться дольше, чем у людей, предпринимающих действия по отвлечению внимания от симптомов. Лабораторные эксперименты подтвердили, что инструкция по усилению руминации ухудшает эмоциональное состояние, а инструкция по уменьшению соответствует его улучшению [23]. Таким образом, руминативное мышление, как способ реагирования на дистресс, является основным фактором уязвимости к депрессии.

Схожий взгляд развивается в моделях «Control Theory» [20] и «Conceptual-evaluative & Experiential model» [31], которые объясняют руминативное мышление как реакция на несоответствие между возможностями и целями в актуальный момент времени. Содержание руминаций преимущественно представлено оценочными, аналитическими размышлениями о себе и сосредоточенностью на не соответствие между текущим и желанным исходом [20, 31]. В отличие от модели S. Nolen-Hoeksema [23], в данных моделях выделяют неконструктивные и конструктивные формы руминации. Руминации, направленные на досягаемые цели и реалистичные способы их достижения, способствуют улучшению состояния, но они могут быть неконструктивными, то есть ухудшать состояние, если преувеличивают важность цели и концентрируются на их недосягаемости [4]. 

Модель взаимодействующих когнитивных систем J. Teasdale заключается в том, что основным фактором, определяющим переход от легкого и временного депрессивного состояния к более тяжелому и стойкому, является формирование «порочного круга», который основан на взаимно усиливающихся взаимосвязях между подавленным настроением и негативной когнитивной обработкой информации [28, 29]. Вид когнитивных процессов будет зависеть от паттернов обработки в нормальном состоянии (например, связанные с невротизмом) и от паттернов обработки, которые становятся активными в состояние депрессии. Именно это дифференциальное различие активации объясняет переход от временного и легкого депрессивного состояния к тяжелой и стойкой депрессии [28]. Другим важным механизмом является значение, имеющее два уровня обработки. Первый, специфический уровень, который использует вербальный код для конкретного вербального выражения. Второй, глобальный или универсальный уровень, опирающийся на код высшего порядка, не имеющий точного вербального выражения. J. Teasdale полагает, что депрессивный характер мышления связан со смещением переработки информации на глобальный уровень, который обрабатывает информацию на основе обобщенной Я-концепции, сформированной на негативном жизненном опыте [29]. 

1. V.Segal формулирует концепцию «возбуждения-сенсибилизаци», в которой возбуждение относится к событиям, превышающим порог активации, а сенсибилизация приводит к снижению уровня порога к последующим активациям. Особое значение имеет механизм порочного круга депрессии в поддержание и развитие депрессии, что обусловлено нарастающим понижением порога активации для депрессогенных когнитивных схем. В частности, он отмечает, что гиперактивность депрессивных схем актуализирует негативные мысли, которые способствуют тому, что человек начинает связывать генерализованное чувство с актуальной стрессогенной ситуацией. Депрессогенные схемы начинаются образовывать укрупняться в виде кластеров, становясь более обобщенными и тотальными, включают все новые контексты информации [25].

Дж. Мак-Каллоу, аналогично как Z. V. Segal [25] и J. Teasdale [28, 29], выделяет глобальный стиль мышления как один из центральных механизмов развития депрессии. Тенденция людей с депрессией оперировать обобщенными категориями событий связана с когнитивной ригидностью и склонностью к руминативной фиксации на негативной информации [2].

«Ca-R-Fa-X-модель» объясняет глобальный стиль обработки информации в работе автобиографической памяти у людей с депрессией [26, 27]. Снижение исполнительных функций (X, «executive functions») приводит к снижению способности осознать непродуктивность глобального стиля, а паттерн фунционального избегания (Fa, «functional avoidance») препятствует его изменению. Привычка к руминациям (R, «rumination») приводит к закреплению схемы глобальной обработки информации (Ca, «capture»). Смысл глобальной обработки информации в автобиографической памяти заключается в том, что это является способом избегания аверсивного события, по крайне мере, в краткосрочной перспективе [27]. 

В группе когнитивных моделей депрессии предполагается, что когнитивная ригидность, являясь одним из важных факторов развития депрессии, нарушает процесс обработки информации и может выступать как предиктор суицидального риска [7, 22, 24]. Когнитивная ригидность проявляется в: снижение гибкости когнитивных процессов, повышение когнитивной реактивности, низкой спонтанностью когнитивных процессов и в форме руминаций [4].

В метакогнитивной модели, предложенная A. Wells, депрессия рассматривается как результат когнитивной ригидности, то есть негибкая и неадаптивная реакция на когнитивные события, что обозначается как «синдром когнитивного внимания» (СКВ) [32, 33, 34]. СКВ состоит из руминаций и беспокойства, мониторинга угроз и неэффективных копинг-стратегий, которые способствуют поддержанию депрессии. Руминации, возникающая вслед за «триггерной мыслью», являются копинг-стратегией. Руминации состоят из постоянного анализа негативных чувств, прошлых ошибок и неудач. Таким образом, депрессия является продолжением плохого настроения посредством руминации и через отказ от активного копинга. Руминации и беспокойство, согласно модели, поддерживаются не изменениями настроения или событиями, а метапознанием. Также, реакция на триггер расширяет сферу негативного мышления, что приводит к усилению ригидности внимания и увеличивает неспособность контролировать негативную информацию [12].

1. J. Joormann, основываясь на идеях различных когнитивных моделей депрессии [1, 6, 13, 23, 28, 29],предложил модель депрессии, в которой дефицит когнитивного торможения (контроля), являющийся центральным механизмом в регуляции эмоций и когнитивных искажений, приводит к дефициту подавления негативной информации, что повышает риск депрессии [14]. В частности, он утверждает, что негативное настроение приводит к активации когнитивных структур в рабочей памяти. Поэтому, способность контролировать информацию в рабочей памяти может являться дифференциальным критерием для определения людей, которые легко справляются с негативными воздействиями, и тех, кто запускает порочный круг негативного мышления, приводящего к снижению настроения. Люди с депрессивным расстройством или с риском его возникновения испытывают трудности с блокированием попадания негативной информации и обладают большой длительностью ее сохранения в рабочей памяти, что приводит к зацикливанию и руминированию негативной информации [14].

Современная когнитивная теория депрессии является комплексным подходом, который охватывает фармакологические и нейрокогнитивные аспекты депрессии, что представлено в обзорах Y.T. Kwak с соавторами, J. LeMoult и I. H. Gotlib [18, 19]. Важным этапом развития когнитивного подхода стала когнитивно-нейропсихологическая модель депрессии, которая объясняет вопрос, почему обычно используемые депрессанты требуют недели, чтобы вызывать клинически значимое изменение в настроение. Согласно модели, антидепрессанты действуют путем перенаправления негативных аффективных предубеждений при депрессии, и эти действия происходят относительно быстро после приема лекарств, но при этом не наблюдается клинически значимого улучшения настроения. Разрыв во времени между приемом антидепрессантов и их эффектом объясняется тем, что для улучшения настроения требуется экологическое и социальное взаимодействие, чтобы стимулировать процесс обучения, который приводит к развитию более позитивных связей и переводу аффективного сдвига на улучшения настроения [11]. Другими словами, изменения настроения происходит косвенно после приема антидепрессантов, но которые являются отправной точкой изменения процесса когнитивной обработки информации, что приводит к улучшению настроения. 

Заключение

В настоящей работе рассмотрены имеющиеся в литературе сведения об основных психологических моделях депрессии в рамках когнитивного подхода. Когнитивные модели охватывают широкий спектр явлений депрессии не только психического уровня, но и в современных моделях исследуется нейробиологический уровень. Ключевая роль отводится когнитивным процессам и способам обработке информации, что рассматривается с позиции специфического характера деятельности когнитивной сферы у больных с депрессией. Основное внимание отводится дисфункциональным схемам или убеждениям, руминациям, образованию «порочного круга», когнитивной ригидности и глобальному стилю обработки информации. Когнитивные модели депрессии можно отнести к моделям по типу уязвимости, то есть определенное состояние (в виде когнитивных дисфункций) выступает как фактор риска развития депрессии (клиническая манифестация, тяжесть, длительность и т.д.), но при взаимодействии человека с окружающей средой, в которой различные события могут стать стрессорами и спровоцировать развитие депрессивного состояния. В актуальное время когнитивный подход к депрессии является комплексным подходом, включающий различные аспекты депрессии, главной целью которого является создание всеохватывающей модели.

Список литературы

1. Бек А., Раш А., Шо Б., Эмери Г. Когнитивная терапия депрессии. СПб.: Питер, 2003. – 298 с.
2. Мак-Каллоу Дж. Лечение хронической депрессии / пер. с англ. Н. Алексеевой, О. Исаковой. – СПб: Издательство «Речь», 2003. – 368 с.
3. Смулевич А.Б. Депрессия при психических и соматических заболеваниях / А.Б. Смулевич. – 4-е изд., перераб. и доп. – М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2015. – 640с.: ил.
4. Холмогорова А. Б., Пуговкина О. Д. Основные этапы и направления изучения когнитивных дисфункций при депрессиях. Медицинская психология в России //Медицинская психология в России. – 2015. – №. 6. – С. 3-3.
5. Beck A. T. The evolution of the cognitive model of depression and its neurobiological correlates //American journal of psychiatry. – 2008. – Т. 165. – №. 8. – С. 969-977.
6. Bower GH. Mood and memory// Am Psychol. – 1981. Vol. 36. – p. 129-48.
7. Crane C., Barnhofer T., Williams J.M.G. Reflection, brooding and suicidality: A preliminary study of different types of rumination in individuals with a history of major depression // British Journal of Clinical Psychology. – 2007. – Vol. 46. – P. 497–504.
8. Ellis A. A sadly neglected cognitive element in depression //Cognitive Therapy and Research. – 1987. – Т. 11. – С. 121-145.
9. Ellis H. C., Thomas R. L., Rodriguez I. A. Emotional mood states and memory: Elaborative encoding, semantics processing, and cognitive effort //Journal of Experimental Psychology: Learning, Memory, and Cognition. – 1984. – Т. 10. – №. 3. – С. 470.
10. Ellis H. C. Resource allocation model of the effect of depressed mood states on memory //Affect, cognition, and social behavior. – 1988. – P. 25-43
11. Godlewska B. R. Cognitive neuropsychological theory: Reconciliation of psychological and biological approaches for depression //Pharmacology & therapeutics. – 2019. – Т. 197. – С. 38-51.
12. Hagen R. et al. Metacognitive therapy for depression in adults: a waiting list randomized controlled trial with six months follow-up //Frontiers in psychology. – 2017. – Т. 8. – С. 31.
13. Ingram R. E. Toward an information-processing analysis of depression //Cognitive therapy and research. – 1984. – Т. 8. – С. 443-477.
14. Joormann J. Cognitive inhibition and emotion regulation in depression //Current Directions in Psychological Science. – 2010. – Т. 19. – №. 3. – С. 161-166.
15. Kuiper N. A., Derry P. A., MacDonald M. R. Self-reference and person perception in depression A social cognition approach In G //Integrations of clinical and social psychology. – 1981. – С. 79-103.
16. Kuiper N. A., MacDonald M. R. Self and other perception in mild depressives //Social Cognition. – 1982. – Т. 1. – №. 3. – С. 223-239.
17. Kuiper N. A., MacDonald M. R. Schematic processing in depression: The self-based consensus bias //Cognitive Therapy and Research. – 1983. – Т. 7. – №. 6. – С. 469-484.
18. Kwak Y. T., Yang Y. S., Koo M. S. Depression and cognition //Dementia and neurocognitive disorders. – 2016. – Т. 15. – №. 4. – С. 103-109.
19. LeMoult J., Gotlib I. H. Depression: A cognitive perspective //Clinical Psychology Review. – 2019. – Т. 69. – С. 51-66.
20. Martin L.L., Tesser A. Some ruminative thoughts // Ruminative thoughts / ed. by R.S. Wyer Jr. Mahwah, NJ: Erlbaum. – 1996. – P. 1–47.
21. McIntosh C. N., Fischer D. G. Beck's cognitive triad: One versus three factors //Canadian Journal of Behavioural Science/Revue canadienne des sciences du comportement. – 2000. – Т. 32. – №. 3. – С. 153.
22. Miranda R., Nolen-Hoeksema S. Brooding and reflection: Rumination predicts suicidal ideation at 1 year follow-up in a community sample // Behaviour Research and Therapy. – 2007. – Vol. 45. – P. 3088–3095.
23. Nolen-Hoeksema S. Responses to depression and their effects on the duration of depressive episodes //Journal of abnormal psychology. – 1991. – Т. 100. – №. 4. – С. 569.
24. Nolen-Hoeksema S. The Role of Rumination in Depressive Disorders and Mixed Anxiety/Depressive Symptoms // Journal of Abnormal Psychology. – 2000. – Vol. 109, № 3. – P. 504–511.
25. Segal Z. V., Williams J. M. G., Teasdale J. D. Mindfulness-based cognitive therapy for depression: а new approach to preventing relapse. New York, Guilford Press. 2002
26. Sumner J.A., Griffith J.W., Mineka S. Examining the mechanisms of overgeneral autobiographical memory: Capture and rumination, and impaired executive control // Memory. – 2011. – Vol. 19, № 2. – P. 169–183.
27. Sumner J.A. The mechanisms underlying overgeneral autobiographical memory: An evaluative review of evidence for the CaR-FA-X model // Clinical Psychology Review. – 2012. – Vol. 32. – P. 34–48.
28. Teasdale J. D. Cognitive vulnerability to persistent depression //Cognition & Emotion. – 1988. – Т. 2. – №. 3. – С. 247-274.
29. Teasdale J. D. Emotion and two kinds of meaning: Cognitive therapy and applied cognitive science //Behaviour research and therapy. – 1993. – Т. 31. – №. 4. – С. 339-354.
30. Teasdale J. D., Segal Z., Williams J. M. G. How does cognitive therapy prevent depressive relapse and why should attentional control (mindfulness) training help? //Behaviour Research and therapy. – 1995. – Т. 33. – №. 1. – С. 25-39.
31. Watkins E. R. Constructive and unconstructive repetitive thought //Psychological bulletin. – 2008. – Т. 134. – №. 2. – С. 163.
32. Wells, A., and Matthews, G. Attention and Emotion: A Clinical Perspective. – Hove (UK): Lawence Erlbaum, 1994. – C. 402
33. Wells A., Matthews G. Modelling cognition in emotional disorder: The S-REF model //Behaviour research and therapy. – 1996. – Т. 34. – №. 11-12. – С. 881-888.
34. Wells A. Emotional Disorders and Metacognition: A practical manual and conceptual guide. Wiley, 2000. – С. 236