УДК 618.11-006.2

Удаление гигантской кисты яичника лапароскопическим доступом. Клинический случай

Паластин Петр Михайлович – кандидат медицинских наук, заведующий отделением Гинекологии № 1 Городской Мариинской больницы в Санкт-Петербурге, ассистент кафедры Акушерства, гинекологии и неонатологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова

Хаванский Антон Юрьевич – заведующий отделением Гинекологии № 2 Городской Мариинской больницы

Иванов Олег Александрович – врач акушер-гинеколог Городской Мариинской больницы", аспирант кафедры Акушерства, гинекологии и репродуктологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова

Гасанова Нурлана Гашгаевна – студентка Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова

Аннотация: В статье описывается клинический случай удаления гигантской кисты яичника. В отечественной и зарубежной литературе не было найдено способа малоинвазивного удаления данной патологии лапароскопическим доступом. Нами предложена уникальная методика, которая позволяет совершать такого рода оперативное лечение без использования специализированного лапароскопического оборудования. Как результат, было достигнуто прецизионное удаление капсулы кисты яичника с максимально возможным сохранением тканей органа.

Ключевые слова: киста яичника, объемное образование, лапароскопия.

Введение

В настоящее время существует стабильно высокая частота возникновения кист яичников и тенденция к ее возрастанию в последнее десятилетие поднимает вопрос об актуальности совершенствования диагностики и лечения.

Этиология опухолей яичников до настоящего времени неизвестна. Существуют данные о генетической предрасположенности и об особенностях соотношения гонадотропинов и половых стероидов в сторону увеличения первых.[1] Частота встречаемости опухолей яичников составляет 13,3% причем большая часть, выявленной патологии, приходится на опухолевидные процессы (ОПЯ) – 58,8%, на истинные опухоли – 39,1%. [2] Патогенез доброкачественных эпителиальных новообразований состоит в разрастании эпителия без разрушения базальной мембраны с формированием кистозных полостей, заполненных секретом. [3]

В настоящие дни, вопрос своевременных и эффективных методов диагностики, рациональных и малоинвазивных подходов лечения кист яичников по-прежнему остается открытым. [4] Ультразвуковое исследование (УЗИ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) – наиболее информативные методы визуальной диагностики. Размеры кист могут варьировать от небольших до гигантских, занимающих всю брюшную полость. Кисты размером более 7 см подлежат дополнительному исследованию с помощью МРТ независимо от возраста пациентки согласно консенсусу Society of Radiologists in Ultrasound. [5] В 2016 г. корейскими учеными был описан случай паратубарной опухоли больших размеров (19 см) у 17-летней пациентки, оперативное лечение которой было проведено лапароскопическим способом. [6] В гинекологическом отделении больницы Шэнцзин Китайского медицинского университета и центре третичной помощи в Эр-Рияде, Саудовская Аравия (King Fahad Medical City) были описаны серии из пяти пациентов с гигантскими кистами яичников, которые были также прооперированы лапароскопически. [7][8] В 2022 году в отделении гинекологической онкологии, Онкологического центра Оскара Ламбре во Франции, предложили 5-ступенчатую альтернативу лапаротомии. Цель в том, что данная хирургическая техника позволяет безопасно аспирировать содержимое крупных кист яичников через однопортовый лапароскопический разрез. [9] В современной литературе представлено всего несколько случаев гигантских кист размером от 17 до 25 cм, в которых выполнена лапароскопическая операция, остальные удалялись в ходе лапаротомии.

Но в настоящее время, оборудование операционных, навыки хирургов и накопленный опыт позволяют выполнять удаление гигантских опухолей лапароскопическим доступом, что сокращает травматичность и время реабилитации. Сочетание органосохраняющих операций на яичниках и дальнейшего послеоперационного медикаментозного лечения снижает риск осложнений, связанных с оперативным вмешательством и способствует сохранению и повышению фертильности. [10] Помимо вышеописанных преимуществ существенную роль играют идеальные косметические результаты, что немаловажно для пациентов.

Описание случая

Пациентка П.А.А. 35 лет рост 166 см вес 98 (ожирение 2 степени). Менархе в 13 лет. Менструации по 5 дней, через 28 дней, регулярные, умеренные, безболезненные. Беременностей не было. Операций в анамнезе не было.

При подготовке к беременности, на осмотре у гинеколога была обнаружена киста яичника 30 см в диаметре.

Госпитализирована в Гинекологическое отделение №1 СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница» по направлению из женской консультации с целью планового оперативного лечения по поводу кисты яичника. При осмотре на кресле: Наружные половые органы и область ануса: без патологических явлений. Слизистая шейки матки и влагалища не изменена. Выделения светлые. Шейка матки конической формы, наружный зев закрыт. Тело матки нормальных размеров, плотное, безболезненное. Придатки слева не пальпируются, область их безболезненна. Справа пальпируется тугоэластичное образование диаметром 30 см, чувствительное при воздействии. Своды глубокие, свободные. По данным УЗИ и МРТ органов малого таза и брюшной полости выявлено округлое кистозное образование размером 300х250х300 мм, занимающее малый таз и нижние отделы брюшной полости, с ровными контурами, однородным содержимым, имеющее анэхогенную структуру (рисунок 1).

Установлен диагноз: Гигантская киста правого яичника.
Результаты клинико-лабораторных исследований, в том числе онкомаркеры в пределах нормативных значений (CA-125 35 Ед/мл, альфа-фетопротеин 4,8 Ме/мл).

Протокол операции

После соответствующей обработки операционного поля, в околопупочной области установлен 10мм оптический троакар по Хассену. При осмотре визуализируется напряженное кистозное образование гигантских размеров исходящее из малого таза. Доступные осмотру органы брюшной полости – без патологии. Установить 5мм троакары в подзвдошных областях и над лоном без риска травмы яичника невозможно. В связи с этим в левой подвздошной области, под контролем зрения, была произведена перкутанная пункция кисты яичника иглой Вереша (рисунок 2, 3). При аспирации получена серозная жидкость. Интраоперационно было выполнено цитологическое исследование cito! В цитологических мазках перитонеальной жидкости атипические клетки не обнаружены. По мере декомпрессии и  уменьшения объема образования, с целью профилактики спадения краев кисты яичника с иглы, был установлен троакар 5мм в правой подвздошной области, введен биполярный лапароскопический зажим. Аспирация продолжена, край кисты был фиксирован на игле Вереша при помощи зажима. Получено 1.8 литра серозной жидкости. Сражу же после извлечения иглы из полости кисты яичника, удерживаемым биполярным зажимом, была выполнена коагуляция отверстия, что предотвратит попадание жидкости в брюшную полость. Следующим этапом установлен 5 мм троакары над лоном и в левой подвздошной области, капсула кисты была вылущена в пределах здоровой ткани и удалена из брюшной полости в EndoBag. Яичник был ушит полифиламентной рассасывающейся нитью. Контроль гемостаза. Произведена ревизия органов малого таза и брюшной полости – без патологии. Санация брюшной полости. На кожу наложены косметические швы (рисунок 4). Препараты отправлены на гистологическое исследование.

Кровопотеря 40 мл. Время операции составило 2 часа (10:30-12:30).

Патологогистологическое заключение: серозная киста яичника.

 

Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты на 7-е сутки, заживление раны первичным натяжением, пациентка выписана из отделения в удовлетворительном состоянии.

Заключение

В описанном нами клиническом случае изложена доступная методика, благодаря которой можно удалять кисты яичников гигантских размеров, занимающие всю полость малого таза и большую часть брюшной полости лапароскопическим доступом. Учитывая растущую распространенность данной патологии среди женщин репродуктивного возраста, становится все более необходимым совершенствование методов и подходов ранней наиболее эффективной диагностики заболевания. Предоперационное обнаружение этих образований чрезвычайно затруднено, несмотря на использование современных визуальных способов диагностики. Мы считаем, что при удалении гигантских кист, следует стремиться к малоинвазивной технике оперативного вмешательства.

Данный метод является наиболее органосохраняющим, снижает риск осложнений, связанных с оперативным вмешательством, способствует сохранению овариального резерва и обеспечивает быстрое послеоперационное восстановление.

Список литературы

1. Айламазян Э.К. Гинекология: учебник для медицинских вузов / Э. К. Айламазян. – СПб.: СпецЛит, 2013. – 2 изд., исп. и доп. – С. 157-159, С. 153-154.
2. https://www.ulsu.ru/media/uploads/nina-baratyuk%40mail.ru/2018/09/28/Опухоли%20яичников.pdf.
3. Гинекология: учебник для медицинских вузов / Э. К. Айламазян. – СПб.: СпецЛит, 2013. – 2-е изд., испр. и доп. – 415 с.: ил.
4. Кулаков В.И. Изменение репродуктивной системы и их коррекция у женщин с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников / В.И. Кулаков, Р.Г. Гатаулина, Г.Т. Сухих. – М.: ТриадаХ, 2005. – 256 с.
5. Levine D., Brown D.L., Andreotti R.F. et al. Management of asymptomatic ovarian and other adnexal cysts imaged at US: Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference Statement. Radiology 2010; 256: 943-
6. Lee S., Ahn K.H., Park H.T. et al. Paratubal bordeline malignancy: a case of a 17-year old adolescent female treated with laparoendoscopic single-site surgery and a review of the literature. J Pediatr Adlesc Gy- necol 2016; 29 (1): 74-6.
7. Giant Ovarian Cysts Treated by Single-Port Laparoscopic Surgery: A Case Series. Lili Jiang 1, Xinyu Zhao  1, Yue Han  1, Kuiran Liu  1, Xinyue Meng 
8. Laparoscopic management of huge ovarian cysts. A. Alobaid 1, A. Memon, S. Alobaid, L. Aldakhil.
9. Protected Laparoscopic Large Ovarian Cyst Aspiration: A 5-Step Alternative to Laparotomy. Houssein El Hajj 1, Delphine Hudry  2, Carlos Martinez Gomez  2, Adrien Boscher  2, Mathilde Duchatelet  2, Eric Leblanc  2, Fabrice Narducci 
10. Кузнецова Е.П., Серебренникова К.Г., Хмелевская В.Ф., Халилов Р.З., Лапшихин А.А. Органосохраняющее оперативное лечение у больных с кистами и доброкачественными опухолями яичников.