УДК: 615.33:616.311.2

Возможности использования антибиотиков при лечении перикоронита; проблема развития антибиотикорезистентности

Дудин Владислав Владимирович – студент Кировского государственного медицинского университета Минздрава России.

Сайдяков Константин Александрович – студент Кировского государственного медицинского университета Минздрава России.

Мельков Егор Михайлович – студент Кировского государственного медицинского университета Минздрава России.

Научный руководитель Галкин Алексей Анатольевич – кандидат медицинских наук, доцент Кировского государственного медицинского университета Минздрава России.

Аннотация: Перикоронит — распространенное заболевание, частота встречаемости которого составляет около 5%. Установлено, что частота распространения данного заболевания в городе Кирове и Кировской области за последние 5 лет снизилась с 2212 случаев в 2018 году до 1731 – 2022 год. Но не смотря на тенденцию снижения заболеваемости, она все равно остается на достаточно высоком уровне, к тому же число пациентов с гнойной формой перикоронита увеличивается. Встречается преимущественно у людей в возрасте 20–29 лет, серьезно влияя на их качество жизни. Его лечение зачастую происходит быстро, легко и не требует системного применения антибиотиков, если он обнаружен на ранней стадии и проводится соответствующее лечение. Однако реальность иная: систематический обзор показал, что значительная часть стоматологов регулярно прописывает антибиотики при перикороните. Поэтому мы решили обобщить текущие научно обоснованные рекомендации авторитетных специалистов в этой области, чтобы всесторонне рассмотреть эту тему. Особое внимание было уделено клинической значимости с обзором современных тенденций в фармакологическом, а так же терапевтическом лечении перикоронита, включая местное вмешательство и назначение антибиотиков. Соблюдение этих правил может помочь быстро сократить продолжительность заболевания, предотвратить его осложнения, свести к минимуму применение антибиотиков и тем самым снизить его влияние на качество жизни пациентов, затраты на здравоохранение и развитие резистентности к противомикробным препаратам.

Ключевые слова: перикоронит, антибиотики, лечение, терапия, амоксициллин, метронидазол.

Цели: Рассмотреть клинически значимые и научно обоснованные рекомендации по правильному лечению перикоронита. Привести систематический обзор назначения антибиотиков при перикороните. Пересмотреть назначение антибиотиков при перикороните.

Антибактериальная терапия – одно из главных достижений медицины ХХ века, повлиявшее на развитие человеческого общества. По мере роста устойчивости к антибиотикам она становится одной из главных проблем современной медицины, а также одной из главных глобальных проблем 21 века [ 21 , 22 ]. Менее чем через сто лет после открытия эффективность антибиотиков снижается, а разработка новых препаратов затруднена. Рост резистентных штаммов увеличивает заболеваемость, смертность и затраты на здравоохранение, а также представляет угрозу для здоровья населения.

Антибиотики – это обычно назначаемые лекарства. Поскольку всегда существует риск развития резистентности, антибиотики следует назначать только при необходимости и в строго соответствующей дозе с учетом минимальной ингибирующей концентрации и необходимой продолжительности времени.

Стоматология вносит значительный вклад в общее использование антибиотиков, но лишь немногие стоматологи назначают антибиотики надлежащим образом [ 5, 23 ]. В отличие от большинства других областей медицины, именно в стоматологии назначение антибиотиков не уменьшается, а увеличивается [ 6 ].

Перикоронит – это воспаление мягких тканей вокруг коронки прорезывающегося зуба или зуба с неполным прорезыванием, он является бактериальным инфекционным заболеванием. После частичного прорезывания зуба в полость рта, целостность зубного фолликула нарушается, а пространство между зубом и фолликулом заселяется микрофлорой полости рта. Такое ограниченное пространство предрасполагает к развитию воспалительных осложнений.

Лечение этого часто встречающегося диагноза обычно не требует применения антибиотиков, однако несколько исследований определили перикоронит как одну из основных причин назначения антибиотиков в стоматологии.

Поскольку антибиотики являются одними из наиболее часто назначаемых лекарств, их потребление необходимо регистрировать и статистически оценивать на региональном, государственном и глобальном уровнях.

В медицине в среднем выписывается около 842 рецептов на антибиотики на 1000 человек. [ 2, 3 ] Исследования выявили, что 30–50% назначаемых антибиотиков либо не нужны, либо назначаются неоптимально [ 4 ]. Смежные исследование показали, что в стоматологии 96,6% антибиотиков, назначаемых стоматологами, назначаются по иррациональным или неопределенным показаниям [ 5 ]. Из всех рецептов на антибиотики в крупнейших странах мира дантистами выписывается в среднем 9,76% [ 2, 6, 7 ]. В других специализациях назначение антибиотиков из года в год сокращается, однако в стоматологии оно находится на подъеме [ 6 ].

Нами были обследованы 40 пациентов в возрасте 24 – 28 лет с симптомами перикоронита. Все они были разделены на 2 группы по 20 человек в каждой. Первую составили пациенты с катаральной формой, вторую – с гнойной формой. Исследование наших пациентов показало, что антибиотики были назначены более чем половине из них, а обзор научных статей выявил, что почти половина из практикующих врачей-стоматологов назначают антибиотики при перикороните, и данное заболевание входит в топ-4 по частоте применения антибиотиков в рамках обследованных диагнозов и ситуаций. Наиболее часто назначаемыми антибиотиками при перикороните были Амоксициллин и Метронидазол.

Таким образом, результаты систематического обзора показывают обильное и ненужное (нерациональное) использование Антибиотиков при перикороните и резко контрастируют с научно обоснованными рекомендациями.

Доказательная терапия перикоронита

Основной причиной перикоронита является морфологическая предрасположенность к скоплению бактерий, приводящая к воспалению окружающих мягких тканей. Вовлеченные микроорганизмы в основном представляют собой облигатные и факультативные анаэробы, такие как Actinomyces, Prevotella, Veillonella, Micromonas или Propionibacterium spp.; однако обычно также присутствуют аэробные виды, такие как Streptococcus или Staphylococcus.

Большинство случаев перикоронита разрешаются местным вмешательством, включая санацию и ирригацию застойных зон с помощью антисептических препаратов, таких как раствор Мирамистина 0,01% или Хлоргексидина 0,05% [ 11 ]. Антибиотики назначаются только в тяжелых случаях и при наличии системных симптомов.

Местное вмешательство

  1. Пациента следует обучить гигиене полости рта, включающей бережную и тщательную механическую очистку пораженного участка и полоскание рта антисептиками.
  2. Механическое удаление зубного налета.
  3. Любое скопление гноя следует дренировать.
  4. Можно рассмотреть возможность удаления зуба-антагониста.

Озонотерапия может быть дополнением к местной терапии, но доказательств ее эффективности нет. Фотодинамическая терапия представляется многообещающей дополнительной антибактериальной терапией и обсуждается отдельно. Для химического прижигания болевых нервных окончаний использовались местные едкие агенты, такие как хромовая кислота, жидкий фенол, трихлоруксусная кислота или аммиачный раствор. Однако использование этих токсичных химикатов в полости рта больше не допустимо. Хирургическое вмешательство в острой фазе остается спорным вопросом.

Антибиотики

Антибиотики необходимы для лечения перикоронита при распространении инфекции или системном поражении. В таких случаях это жизненно важное показание. Поскольку любое применение антибиотиков способствует развитию резистентности и снижает их дальнейшую эффективность, необходимо соблюдение принципов адекватной антибиотикотерапии.

Перед применением антибиотиков следует взять образец гноя для микробного посева. При получении результатов следует использовать Метронидазол и Амоксициллин, поскольку они, как правило, являются наиболее эффективными противомикробными препаратами против анаэробных микроорганизмов, вызывающих инфекции полости рта.

Таблица 1.

Метранидозол

Амоксицилин

Форма выпуска

Таблетки / Раствор / Суппозитории / Гель.

Таблетки / Капсулы / Гранулы.

Побочные действия

Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, отсутствие аппетита, неприятный металлический привкус во рту, изменение вкусовых ощущений, сухость во рту, спастические боли в брюшной полости, запоры или диарея, окрашивание мочи в темный цвет, лейкопения или лейкоцитоз.

Аллергические реакции: крапивница, эритема, отек Квинке, ринит, конъюнктивит; редко - лихорадка, боли в суставах, эозинофилия. Со стороны ССС: частые — тахикардия, флебит; редкие — снижение АД; очень редкие — удлинение интервала QT.

Противопоказания

1. Повышенная чувствительность к любому из компонентов препарата и имидазолам. 2. Органические поражения ЦНС (в т.ч. эпилепсия). 3. Беременность и период кормления грудью. 4. Болезни крови, лейкопения (в т.ч. в анамнезе). 5. Детский возраст до 3 лет (для данной лекарственной формы).

1. Повышенная чувствительность к пенициллину и другим компонентам препарата. 2. Повышенная чувствительность к другим бета-лактамным антибиотикам, таким как цефалоспорины, карбопенемы (возможность перекрестной реакции). 3. Детский возраст до 3 лет (для данной лекарственной формы).

Особые указания

С осторожностью применяют метронидазол при почечной и/или печеночной недостаточности. В комбинации с амоксициллином не рекомендуют применять у пациентов моложе 18 лет.

С осторожностью препарат следует применять у пациентов с нарушенной функцией почек; тяжелыми расстройствами пищеварения, сопровождающимися постоянной рвотой и диареей; аллергическим диатезом.

Два систематических обзора показали, что нет никаких доказательств, позволяющих рекомендовать один противомикробный препарат по сравнению с другим для лечения одонтогенных инфекций [ 12, 13, 14 ]. Антибиотики следует назначать в соответствующей дозе с учетом минимальной ингибирующей концентрации и на необходимый период времени. Любое отклонение от этих правил должно происходить только по веским причинам.

Таблица 2.

Рисунок3

В тяжелых случаях частоту применения и/или дозу можно увеличить или следует рассмотреть возможность применения комбинации Амоксициллина и Метронидазола. Пациентам с аллергией на Пенициллин вместо этого можно использовать Эритромицин [ 1 ].

Таблица 3.

Эритромицин

Форма выпуска

Таблетки

Побочные действия

Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, гастралгия, абдоминальные боли, тенезмы, диарея, дисбактериоз, редко – кандидоз полости рта, псевдомембранозный энтероколит, нарушение функции печени, холестатическая желтуха, повышение активности “печёночных” трансаминаз, панкреатит.

Противопоказания

1. Гиперчувствительность к макролидным антибиотикам или на любое другое вещество входящее в состав препарата. 2. Дновременный приём терфенадина или астемизола. 3. Значительное снижение слуха.

Особые указания

С осторожностью применять у пациентов с функциональными нарушениями печени, с аритмией (в анамнезе), удлинением интервала QT, желтухой (в анамнезе), печёночной или почечной недостаточностью, в период лактации.

Фотодинамическая терапия

Антимикробная фотодинамическая терапия (ФДТ) представляет собой сравнительно новый метод лечения, основанный на применении лекарственных препаратов — фотосенсибилизаторов. Это способ неинвазивного лечения с низкой тенденцией к развитию лекарственной устойчивости [ 15, 16, 17 ]. При облучении молекулы фотосенсибилизатора лазером, они подвергаются возбуждению, передающему энергию молекуле кислорода, которая в результате образует свободные радикалы кислорода [ 18, 19 ]. Эти свободные радикалы обладают высокой цитотоксичностью и помогают уничтожать бактерии [ 19, 20 ]. Этот метод применяется и в стоматологии, в том числе при терапии перикоронита [ 17 ].

Клиническое исследование показали, что ФДТ в комбинации с антибиотиками значительно снижает концентрацию TNF-α в десневой жидкости, собранной вокруг воспаленного перикоронкового лоскута, и значительно уменьшает количество пародонтальных патогенов в зубном налете из перикоронкового кармана [ 19 ]. Другие клинические исследование продемонстрировали, что ФДТ в сочетании с назначением Амоксициллина значительно снижает присутствие воспалительных клеток в воспаленных перикорональных тканях [ 20 ]. Авторы пришли к выводу, что комбинация антибиотиков и ФДТ показала лучшие гистологические и клинические результаты, чем применение одних Антибиотиков.

Хотя текущего количества исследований, посвященных ФДТ и Перикорониту, недостаточно для того, чтобы сделать однозначные выводы, этот метод представляется многообещающей дополнительной антибактериальной терапией перикоронита.

Систематический обзор назначения антибиотиков при перикороните.

При анализе научных исследований авторитетных специалистов в области стоматологии, общая оценка результатов исследований их авторами весьма критично относилась к терапевтическим подходам стоматологов, особенно когда дело касалось назначения антибиотиков. В действительности антибиотики часто назначались произвольно и без необходимости. Например, в исследовании специалистов из Великобритании почти половина опрошенных стоматологов использовали антибиотики из-за неуверенности в диагнозе (47,3%) или в условиях ограниченного времени (30%) [ 9, 12 ]. В исследовании стоматологов из Кувейта, доктора считали оправданными следующие причины назначения антибиотиков: отсрочка специфического лечения (42,3%), неопределенный диагноз (20,2%), удобство (7,7%), ожидания пациента от рецепта (4,2%) [ 9 ]. Стоматологи знают о развитии резистентности бактерий в результате применения антибиотиков, например, в исследовании специалистов из Хорватии 91% врачей ответили, что устойчивость к антибиотикам вызывает беспокойство. [ 7 , 8 , 10 ]. Из этого можно прийти к выводу, что большинство практикующих стоматологов назначают антибиотики при перикороните, хотя его можно эффективно лечить местными методами и с применением местных антисептиков.

Вывод

  1. Местное терапевтическое вмешательство, санация и ирригация застойных зон с помощью антисептических препаратов являются клинически значимыми и научно обоснованными рекомендациями по правильному лечению перикоронита. Так же многообещающим методом является ФТД, хотя текущего количества исследований недостаточно для того, чтобы сделать однозначные выводы.
  2. Систематический обзор назначения антибиотиков при перикороните показывает обильное и ненужное их использование, что резко контрастирует с научно обоснованными рекомендациями. Почти половина практикующих врачей-стоматологов назначают антибиотики при перикороните, наиболее часто назначаемыми препаратами являются амоксициллин и метронидазол.
  3. Использование антибиотиков следует ограничить в тяжелых случаях перикоронита, когда речь идет о распространении инфекции или системном ответе. Поскольку ранняя диагностика и правильное лечение данного заболевания не требуют назначения антибиотиков. Приведенные выше данные свидетельствуют о чрезмерном использовании антибактериальных препаратов и демонстрируют необходимость дальнейшей актуализации знаний стоматологов в области лечения перикоронита, а также принципам соответствующей антибиотикотерапии.

Список литературы

  1. Moloney J., Stassen L. Pericoronitis: Treatment and a clinical dilemma.  Ir. Dent. Assoc.
  2. Hicks L.A., Bartoces M.G., Roberts R.M., Suda K.J., Hunkler R.J., Taylor T.H., Jr., Schrag S.J. US outpatient antibiotic prescribing variation according to geography, patient population, and provider specialty in 2011.  Infect. Dis. Off. Publ. Infect. Dis. Soc. Am.
  3. CDC . Outpatient Antibiotic Prescriptions—United States, 2016, 2018.Centers for Disease Control Prevention; Atlanta, GA, USA.
  4. Demirjian A., Sanchez G.V., Finkelstein J.A., Ling S.M., Srinivasan A., Pollack L.A., Hicks L.A., Iskander J.K. CDC Grand rounds: Getting smart about antibiotics.  Morb. Mortal. Wkly. Rep.
  5. Koyuncuoglu C.Z., Aydin M., Kirmizi N.I., Aydin V., Aksoy M., Isli F., Akici A. Rational use of medicine in dentistry: Do dentists prescribe antibiotics in appropriate indications?  J. Clin. Pharm.
  6. Marra F., George D., Chong M., Sutherland S., Patrick D.M. Antibiotic prescribing by dentists has increased: Why?  Am. Dent. Assoc.
  7. Baudet A., Kichenbrand C., Pulcini C., Descroix V., Lesclous P., Thilly N., Clément C., Guillet J. Antibiotic use and resistance: A nationwide questionnaire survey among French dentists.  J. Clin. Microbiol. Infect. Dis.
  8. Bjelovucic R., Par M., Rubcic D., Marovic D., Prskalo K., Tarle Z. Antibiotic prescription in emergency dental service in Zagreb, Croatia—A retrospective cohort study.  Dent. J.
  9. Salako N.O., Rotimi V.O., Adib S.M., Al-Mutawa S. Pattern of antibiotic prescription in the management of oral diseases among dentists in Kuwait.  Dent.
  10. Palmer N.A.O., Pealing R., Ireland R.S., Martin M.V. A study of therapeutic antibiotic prescribing in National Health Service general dental practice in England.  Dent. J.
  11. Campbell J.H. Pathology associated with the third molar.  Maxillofac. Surg. Clin. North. Am.
  12. Palmer N., Longman L., Randall C., Pankhurst C. Pericoronitis. In: Palmer N., editor. Antimicrobial Prescribing for General Dental Practitioners.3rd ed. Faculty of General Dental Practice and Faculty of Dental Surgery; London, UK.
  13. Martins J.R., Chagas O.L., Jr., Velasques B.D., Bobrowski Â.N., Correa M.B., Torriani M.A. The use of antibiotics in odontogenic infections: What is the best choice? A systematic review.  Oral. Maxillofac. Surg.
  14. Aoun G., Yared G., Diab H.A., Berberi A. Antibiotic therapy and bacterial odontogenic infections: An overview. World J. Dent.
  15. Liu Y., Qin R., Zaat S.A.J., Breukink E., Heger M. Antibacterial photodynamic therapy: Overview of a promising approach to fight antibiotic-resistant bacterial infections.  Clin. Transl. Res.
  16. Akram Z., Raffat M.A., Saad Shafqat S., Mirza S., Ikram S. Clinical efficacy of photodynamic therapy as an adjunct to scaling and root planing in the treatment of chronic periodontitis among cigarette smokers: A systematic review and meta-analysis.  Photodyn.
  17. Gursoy H., Ozcakir-Tomruk C., Tanalp J., Yılmaz S. Photodynamic therapy in dentistry: A literature review.  Oral Investig.
  18. Macdonald I.J., Dougherty T.J. Basic principles of photodynamic therapy.  Porphyr. Phthalocyanines.
  19. Elsadek M.F., Ahmed B.M., Eskandrani R.M. Level of pain intensity, cytokine profiling and microbial load after photodynamic therapy in acute severe pericoronitis.  Photodyn.
  20. Eroglu C.N., Keskin Tunc S., Erten R., Usumez A. Clinical and histological evaluation of the efficacy of antimicrobial photodynamic therapy used in addition to antibiotic therapy in pericoronitis treatment.  Photodyn.
  21. Nolte O. Antimicrobial resistance in the 21st century: A multifaceted challenge.  Pept. Lett.
  22. Hoffman P.S. Antibacterial discovery: 21st century challenges. 
  23. Ahmadi H., Ebrahimi A., Ahmadi F. Antibiotic therapy in dentistry.  J. Dent.