УДК 61

Этапы развития хирургического лечения

заболеваний щитовидной железы

 

Эсхагхани Негин – ординатор кафедры госпитальной хирургии с курсом детской хирургии Российского университета дружбы народов имени Патриса Лумумбы.

Мацепуро Анастасия Евгеньевна – студент кафедры госпитальной хирургии с курсом детской хирургии Российского университета дружбы народов имени Патриса Лумумбы.

Черняев Михаил Викторович – кандидат медицинских наук, ассистент кафедры госпитальной хирургии с курсом детской хирургии Российского университета дружбы народов имени Патриса Лумумбы.

Аннотация: В статье систематизированы данные по историческим фактам развития хирургического лечения щитовидной железы (период описания и накопления, систематизации данных о патологии, начало развития хирургических методик их расширение, разработка и внедрение эндоскопические операции и др.). представлены различия в подходах западноевропейской и российской школ к анестезиологическому пособию как фактору уменьшения постоперационных осложнений.

Таким образом, современные методики лечения щитовидной железы как результат исторического процесса становления этого раздела хирургии, позволяют контролировать течение патологии, избегать осложнений и обеспечивают пациентам достойное качество жизни.

Ключевые слова: щитовидная железа, хирургическое лечение, хирургические доступы, анестезиологическое сопровождение

Щитовидная железа (ЩЖ) – это железа внутренней секреции, в клетках которой вырабатываются гормоны (тироксин и трийодтиронин). Не существует ни одного органа в человеческом теле, на функцию которого не оказывает влияние ЩЖ: вырабатываемые ею гормоны регулируют деятельность головного мозга, нервной и сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, влияют на репродуктивную функцию, работу молочных и потовых желез [1]. Название «щитовидная» железе дал Томас Вартон (1614–1673 гг.) в 1656 году [3].

Заболевания щитовидной железы условно разделяют на две группы: изменения «функционирования» ЩЖ и изменения ее «формы». В зависимости от патологии могут проявляться либо оба этих параметра, либо – только один из них. Это так называемое «нарушение функции» ЩЖ, при котором возникает расстройство выработки тиреоидных гормонов, ведущее к их избытку или недостатку в организме. Морфологические изменения ткани железы приводят к развитию припухлости или уплотнений (зоба или струмы), который может носить как диффузный или узловатый характер [1,4].

Терапия заболеваний ЩЖ может включать в себя: консервативное лечение (терапия препаратами йода, заместительная терапия левотироксином натрия, антитиреоидные препараты, глюкокортикоиды и др.); хирургическое (удаление щитовидной железы — частичная или тотальная тиреоидэктомия); и лучевую терапию — лечение с помощью радиоактивного йода. Современные методики лечения позволяют контролировать течение эндокринных заболеваний, избегать осложнений и обеспечивать пациентам достойное качество жизни. Однако это было бы невозможно без разработки и внедрения методов терапии [1,6]. 

Целью исследования явился анализ данных по истории развития хирургических методов лечения заболеваний щитовидной железы.

Анализ имеющихся литературных данных позволил выделить несколько периодов в истории исследования и лечения патологии щитовидной железы (ЩЖ). Условно, первый этап становления хирургических методов лечения заболеваний ЩЖ можно назвать описательно – систематизирующим. Первые изображения патологии были представлены на древнеегипетских и древнекитайских фресках и скульптурах, датированных 2700 г. до н. э. Это изображения людей с увеличенными размерами шеи. Авл Корнелий Цельс (25-50 г.до н.э.) описал опухоли ЩЖ и предположил варианты хирургического лечения: удаление или введение в неё разрушающих веществ (прообраз склеротерапии). В седьмом веке нашей эры греческий врач Павел Эгинский (625–690 гг.) один из первых описал технику удаления щитовидной железы, а в 990 году Али ибн Аббас аль Маджуси (930–994 гг.) сообщил о хирургическом удалении зоба. Однако все эти данные скорее носили теоретический характер [3,7].

Позднее, Леонардо да Винчи (1452–1519 гг.) один из первых дал анатомическое описание железы, ее сосудов и нервов, что оказало влияние на дальнейшее развитие хирургических методик. В XVII–XIX вв. активно исследовались функции ЩЖ, особенно после открытия в 1811 году Бернаром Куртуа (1777–1838 гг.) йода. Однако, в 1877 году Теодор Бильрот (1829–1894 гг.) писал, что лечебный эффект йода максимален на ранних этапах увеличения объема ЩЖ, в то время как при запущенном процессе лечебный эффект йода минимален и требуются другие методы терапии [2,3].

Второй период развития хирургического направления терапии заболеваний ЩЖ происходил на фоне поиска и расширения спектра медикаментозных способов лечения, среди которых основным было выделения гормонов, продуцируемых железой и синтез аналогов: в 1914 году американский химик Эдвард Кендал (1886–1972 гг.) впервые выделил тироксин из ткани железы. В 1926 году английский химик Ч. Гаррингтон описал структуру гормона, а через год совместно с химиком Г. Барджером получил его искусственный аналог [5]. Синтезированный тироксин стал использоваться в эндокринологии для лечения гипотиреоза, а хирурги получили возможность выполнять тотальное удаление ткани ЩЖ, не опасаясь развития гипотиреоза как постоперационного осложнения.

Во второй половине XX века расширился интерес исследователей к проблеме аутоиммунных заболеваний, таких как диффузный токсический зоб и аутоиммунный тиреоидит. Изучение этиологических факторов позволило выявить антитела к тиреопероксидазе и к тиреоглобулину, а также антитела к рецепторам ТТГ. А к концу XX века был описан цикл синтеза гормонов ЩЖ, их внутриклеточные перемещения и секреция в кровоток с последующим действием на органы и системы человека [1].

В хирургическом направлении лечения в этот период происходила разработка стратегия оперативных вмешательств и приобретала отличия в зависимости от медицинских школ. В 1881 году Т. Бильрот один из первых в Европе доложил о 48 успешно проведенных операциях, причём им были разработаны и предложены подходы, а также специальные кровоостанавливающие зажимы. В 1882 г. Теодор Кохер (1841–1917 гг.) и Жак-Луи Реверден (1842–1929 гг.) после анализа изменений ЩЖ при эндемическом зобе дали научное обоснование вариантам оперативного лечения в зависимости от вида поражения железы. К 1883 году Т.Кохер сообщил о 100 успешно проведенных операциях, из которых 30 были тиреоидэктомиями, через 15 дет их уже насчитывалось 900. Учёный разработал и описал подробную методику перевязки основных питающих железу сосудов, снизив до 1% постоперационную смертность. Для доступа к ЩЖ Кохером был предложен воротникообразный разрез, который сохраняет актуальность и в настоящее время. Выдающиеся результаты и уникальные методы, предложенные учёным, послужили основанием для присуждения ему в 1909 г. Нобелевскую премию по медицине с формулировкой «за вклад в изучение физиологии, патологии и хирургии щитовидной железы».

В 1906 году Дж.В.Крайл (1864–1942 гг.) сообщил о 132 радикальных лимфодиссекций шеи по поводу рака ЩЖ. Операция была высокотравматична и оставляла после себя выраженные косметические дефекты за счёт удаления пораженных лимфоузлов шеи, кивательной мышцы и внутренней яремной вены. Кроме того, в Европе в конце XIX — начале XX в. в основном для обезболивания при операциях использовалась местная анестезия. Её сторонники отказывались от общего наркоза не только и не столько из-за возможных осложнений от самого наркоза, сколько из-за желания уменьшить риск повреждения возвратного нерва во время операции [3].

В России первую официально зафиксированную операцию на ЩЖ выполнил Н. И. Пирогов (1810–1881 гг.). В 1847 году под эфирным наркозом Пирогов выполнил операцию по поводу узлового зоба. А в 1886 г. Н. А. Вильяминов (1855–1920 гг.) выполнил первую операцию по поводу диффузного токсического зоба. Особенностью анестезиологического пособия во время проведения операций русским хирургами было применение общего масочного наркоза [5]. Как писал выдающийся хирург П. И. Тихов (1865–1917 гг.), «… если вести наркозъ осторожно, такъ что къ послҌдним минутамъ оперированiя больной уже начинаетъ просыпаться, то по звуку голоса можно легко уловить происшедшее поврежденiе нервовъ гортани, слҌдовательно, можно такъ или иначе устранить поврежденiе … слҌдуетъ тотчасъ же снять лигатуру и освободить мягкiя части на задней части зоба» [3]. Кроме того, общий наркоз позволял накладывать большее количество лигатур уменьшая травматичность операций и снижая риск интраоперационных кровотечений. В этот же период в медицинских учреждениях всё шире начинают внедрять правила асептики что также способствует снижению рисков постоперационных гнойных осложнений и в итоге – снижает смертность среди пациентов с 40% до 3–4% [3,7].

Начало следующего этапа развития хирургического лечения ЩЖ можно связать с внедрением в практику эндовидеохирургии, когда в 1996 г., когда M. Gagner впервые выполнил эндоскопическую паратиреоидэктомию по поводу первичного гиперпаратиреоза, а в 1997 г. S. Hüscher — эндоскопическую правостороннюю гемитиреоидэктомию по поводу узлового зоба. В настоящее время разработаны и внедряются повсеместно минимально инвазивные неэндоскопические, минимально инвазивные видеоассистированные, эндоскопические и роботические вмешательства, которые нашли широкое применение в лечении тиреоидной патологии. В настоящее время данный раздел хирургического лечения заболеваний ЩЖ находится в состоянии разработки как в теоретических моментах (классификации) так и в практических вопросах – подходов и постоперационного ведения пациентов [4]. 

Заключение

Завершить обзор по истории развития хирургического лечения заболеваний щитовидной железы хочется цитатой выдающегося американского эндокринного хирурга Н.В.Томпсона: «К началу ХХ века, благодаря появлению общего обезболивания в 1846 г. и более совершенной местной анестезии, антисептики в 1867 г. и асептики, крючков для разведения краев раны в 1870 г. и кровоостанавливающих зажимов (S. Wells, 1874), разработке эффективной методики операций на ЩЖ, резко уменьшилась периоперационная летальность. Задачей сегодняшнего поколения хирургов является максимальное снижение числа осложнений» [4].

Список литературы

  1. Бельцевич Д.Г., Ванушко В.Э., Мельниченко Г.А., Румянцев П.О., Фадеев В.В Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению (много)узлового зоба у взрослых (2015 год) Эндокринная хирургия 2016, Т. 10, №1: 5-12 DOI: 10.14341/serg201615-12
  2. Глушков П.С., Азимов Р.Х., Шемятовский К.А., Горский В.А. Тиреоидэктомия и паратиреоидэктомия: история и перспективы развития Врач 2021; (11): 23-26 https://doi.org/10.29296/25877305-2021-11-04
  3. Романчишен А.Ф., Вабалайте К.В. Зарождение, развитие хирургии щитовидной железы в России в XIX – начале XX века и настоящее время Эндокринная хирургия 2014, №1: 27–36 DOI: 10.14341/serg2014127-36
  4. Романчишен A.Ф., Вабалайте K.В. История и новые направления в лечении больных раком щитовидной железы. Голова и шея Head and neck Russian Journal. 2018;6(2):69–72 Doi: 10.25792/HN.2018.6.2.69–72
  5. Седов В. М., Мирчук К. К. К вопросу об истории становления хирургии щитовидной железы в России Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 2014;173(1):107-110. https://doi.org/10.24884/0042-4625-2014-173-1-107-110
  6. Jacek Dadan 1, Agnieszka Nowacka A journey into the past--the history of thyroid surgery Wiad Lek 2008;61(1-3):88-92. PMID: 18717051
  7. Orloff LA, Sareh Parangi S History of Thyroid Surgery in the Last Century Thyroid. 2023 Sep;33(9):1029-1038. doi: 10.1089/thy.2022.0629. Epub 2023 Aug 18.