УДК 616.43

Психологические факторы в формировании комплаентности у пациентов с сахарным диабетом второго типа: оценка и методы улучшения состояния

Гайнутдинова Алина Радиковна – студент Лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н. И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Валенкова Ольга Романовна – студент Лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н. И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Девяткина Ирина Юрьевна – студент Лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н. И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Мартинкевич Ирина Александровна – студент Лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н. И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Пулатова Азиза Мусо кызы – студент Педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н. И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Аннотация: В статье рассматриваются определение и основные составляющие комплаентности, среди которых имеют значимое место психологические аспекты формирования приверженности пациентов к терапии сахарного диабета второго типа, их вклад в эффективную компенсацию состояния и нормализацию целевых показателей. При этом делается акцент на поведенческие особенности больных, их представлении о своей нозологии, а также установки, которым преимущественно следуют пациенты. Обращается внимание на различные методы оценки комплаентности, используемые в клинической практике. На основе проводимых исследований делается вывод о самых часто встречаемых причинах низкой приверженности пациентов к лечению, и предлагаются пути улучшения комплаентности.

Ключевые слова: сахарный диабет второго типа, психологические факторы комплаентности, внутренняя картина болезни, локус контроля, совладающее поведение, психологическая установка, причины нон-комплаенса.

Сахарный диабет второго типа - это хроническое метаболическое заболевание, при котором уровень глюкозы в крови повышается из-за недостаточной чувствительности клеток к инсулину. Главными причинами гипергликемии при втором типе являются инсулинорезистентность и сниженная выработка инсулина β - клетками поджелудочной железы. Основными факторами риска такого состояния является отягощенная наследственность и составляющие образа жизни – высокоуглеводное питание и низкая физическая активность.

Длительное течение сахарного диабета и несоблюдение лечебных назначений могут приводить к различным серьезным осложнениям, таким как сердечно-сосудистые заболевания, диабетические нефропатия, ретинопатия, ангиопатия и нейропатия. Регулярное следование рекомендациям врача и поддержание здорового образа жизни помогают предотвратить развитие негативных последствий.

Огромную роль в компенсации сахарного диабета как хронического заболевания, т.е. достижения целевых значений показателей крови, играет комплаентность - (от англ. compliance – «соответствие, согласие, выполнение, соблюдение») - это степень соответствия между назначенным врачом режимом лечения и соблюдением этого режима пациентом. Этот термин, как и формулировка «приверженность к лечению», в нашей стране используется для описания того, насколько точно и полно пациент следует медицинским рекомендациям относительно принимаемых лекарств, диеты, физической активности и других моментов лечения. Процесс формирования данного состояния у пациента можно подразделить на этапы: осознание своей болезни и причин её возникновения; беседа с врачом - понимание врачом жалоб пациента и выбор терапевтических ресурсов; озвучивание медицинским специалистом целей и задач лечения; принятие пациентом назначений врача и плана по выздоровлению; разбор вопросов и инструктирование пациента [7].

Комплаентность включает в себя следующие компоненты: когнитивный (познавательный) и поведенческий. Первый компонент комплаентности выражается в желании или намерении пациента следовать рекомендациям, касающимся его здоровья, а второй компонент характеризует реальное выполнение назначений в повседневной жизни. Из этих компонентов складываются определенные психологические установки, во многом определяющие исход терапии: назначения врача могут не соблюдаться, если больной не осознает наличие заболевания; соблюдение рекомендаций по выборочному методу свидетельствует о неполном принятии заболевания; чрезмерное их исполнение говорит о преувеличении объёма болезни [7].

Всемирная организация здравоохранения выделяет пять групп факторов, влияющих на уровень комплаентности: социальные факторы; системные (связаны с системой здравоохранения) факторы; факторы, связанные с болезнью (тяжесть симптомов, стадия прогрессирования болезни, коморбидность); факторы, обусловленные терапией (сложность и длительность лечения); факторы, обусловленные особенностями пациента (нереалистичные ожидания, забывчивость, преждевременное прекращение терапии). В свою очередь, современная клиническая психология придерживается биопсихосоционоэтической модели комплаентности, которая учитывает не только биологические (характер имеющегося заболевания, побочные эффекты препаратов), социальные (взаимодействие «врач-пациент»), но и психологические и духовные факторы, ставя перед собой цель объяснить возникновение данного явления. [10].

Какие же психологические факторы влияют на комплаентность? К ним относятся личностные особенности пациента, внутренняя картина болезни – ментальное представление о своем заболевании и его излечимости, эмоциональные расстройства, уровень субъективного контроля, тип совладающего поведения и самоэффективность [12].

Большой вклад в формирование терапевтического союза оказывают личностные особенности пациента. Гипертимные личности часто недооценивают тяжесть заболевания, легко переключаются, не переносят монотонности и, соответственно, регулярно нарушают рекомендации врача. Гипотимические личности наоборот склонны переоценивать свое состояние: пессимистический фон способствует формированию терапевтического союза, но усиление депрессивного состояния, пессимизма приводит к обесцениванию прилагаемых усилий и, как следствие, к отказу от лечения. Тревожные личности четко следуют врачебным назначениям, а случайный пропуск приема лекарств наводит их на мысли о возможных негативных последствиях. Чтобы удержать больного от смены специалиста и терапии, необходима полная уверенность пациента в профессионализме врача и доверие к нему. Настойчивые, застревающие личности прикладывают все усилия для выздоровления с целью скорейшего достижения желаемого – избавления от недуга. Пациенты с шизоидными чертами личности зачастую занимаются самолечением, не следуют предписаниям врача относительно заболевания, что усложняет установление контакта с такими больными[2].

На основании описанных характеристик личности Кадыров Р.В. в опроснике «Уровень комплаентности» выделяет следующие психологические компоненты комплаентности, представленные в Таблице 1 [2]:

Таблица 1. Основные психологические компоненты комплаентности.

Проводимые исследования касательно личностных особенностей больных сахарным диабетом второго типа выявили, что пациенты отличаются высоким уровнем невротизации с выраженной тревогой, снижением активности, недооцениванием собственных возможностей, также они были склонны к интроверсиии [9]. По профилю СМОЛ (Сокращенный Многофакторный Опросник для исследования Личности) диабетики имели пики по шкалам психастении и шизоидии, отмечался подъем по шкалам ипохондрии, депрессии и истерии - невротической триады, свидетельствующей об использовании психологического защитного механизма «бегство в болезнь» [1].

Важной составляющей комплаентности является внутренняя картина болезни – структурированное образование, включающее в себя 4 уровня психологического отражения болезни: уровень непосредственно-чувственного отражения болезни; эмоциональный уровень; интеллектуальный уровень; мотивационный уровень (возникновение новых мотивов и перестройка мотивационной структуры) [6]. Что же касается сахарного диабета второго типа, то именно понимание того, как человек воспринимает свою болезнь (чувственно и эмоционально), осознает какие изменения произойдут в его жизни (зачастую для многих СД - вопрос приема лекарств и ограничения сладкого) дает возможность прогнозировать дальнейшее поведение пациента и составить индивидуальные рекомендации с учетом отношения к ним самого больного. Особенно важным моментом в консультировании является учет имеющихся у пациента «барьеров» - факторов, не позволяющих достигнуть высокой комплаентности у больных сахарным диабетом - изменение рациона питания, увеличение физической нагрузки и проявление самоконтроля. Также во время разговора врачу необходимо четко формулировать информацию, касающуюся болезни, и помнить о том, что любые неосторожные высказывания и действия могут вызывать нежелательные психические реакции у больного – ятрогении, отрицательно сказывающиеся на приверженности пациента к лечению [12].

Следующий немало важный аспект комплаентности – локус контроля или уровень субъективного контроля, который неразрывно связан с интерпретацией значимых событий. Пациент выбирает кто или что будет нести ответственность за его сахарный диабет.

Существуют экстернальный и интервальный варианты локуса контроля. Лица, относящиеся к первой группе, полагают, что внешние факторы, такие как судьба, случай, другие люди, т.е. постороннее воздействие влияет на их успехи и неудачи в лечении. Вторая группа характеризуется твердым убеждением, что они сами оказывают влияние на сложившиеся обстоятельства и несут за них ответственность – отсюда и активное применение мер по улучшению и сохранению здоровья [13].

Другой элемент комплаенса при сахарном диабете – совладающее поведение – сознательный процесс, ориентированный на преодоление психического напряжения путем эмоционально-поведенческих и когнитивных усилий пациента. Перед диабетиком встает ряд адаптационных задач: овладение навыками диагностических и лечебных мероприятий, сохранение эмоционального баланса, развитие чувства самоконтроля и владения ситуацией. Больные сахарным диабетом нуждаются в хорошо выработанном совладающем поведении с целью купирования стресса, связанного с определенным режимом жизни, которого необходимо ежедневно придерживаться[12].

Большое значение при прогнозировании степени приверженности к лечению сахарного диабета имеет самоэффективность, отражающая веру пациента в свою способность контролировать свое заболевание и достичь положительных результатов. Диспозиционный оптимизм в отношении лечения прямо коррелирует с комплаентностью: чем больше пациенты убеждены в достижимости желаемого результата, тем лучше они соблюдают врачебные рекомендации и придерживаются правильного образа жизни [8].

Эмоциональные расстройства (дистресс) также играют существенную роль в психосоциальной адаптации к сахарному диабету и приверженности к лечению. Выраженность дистресса, которую можно количественно измерить с помощью шкалы PAID (Problem Areas in Diabetes Survey), значительно влияет на показатели гликозилированного гемоглобина и поведение пациента при сахарном диабете вне зависимости от возраста и длительности болезни [12].

Среди методов оценки комплаентности выделяют прямые и косвенные: к первым относятся качественно меняющиеся показатели метаболической картины в биологических жидкостях, ко вторым - анализ дневника пациента, проведение анкетирования с использованием специально разработанных опросников (диагностических шкал). Среди опросников общего назначения, оценивающих приверженность к лечению, общепризнанной и известной в клинической практике является шкала Мориски-Грина (MMAS-4) [15]. В России для этих же целей применяется опросник «Уровень комплаентности» Р.В. Кадырова[2]. Также в эндокринологии используются специализированные диагностические шкалы: опросник по оценке приверженности лечению (Attitude Toward Treatment Adherence Questionnaire), созданный для пациентов с сахарным диабетом второго типа; объединенная шкала по изучению различных аспектов поведения пациента, связанного с СД (The Summary of Diabetes Self-Care (SDSCA)) [3,16,17]. Основные параметры, которые рассматриваются в этих опросниках: соблюдение режима диеты, наличие физической активности, самоконтроль глюкозы в крови, артериального давления, уход за ногами, курение. Выяснилось, что наибольшая комплаентность, как показывают исследования, наблюдается среди лиц, принимающих инсулинотерапию: она проявлялась в регулярном посещении врача, соблюдении ограничений в питании, надлежащем контроле дозировки и кратности приема лекарств[5,11].

Результаты проводимых анкетирований показали, что среди причин низкой приверженности к лечению сахарного диабета превалируют ограничения в доступности амбулаторной помощи, недостаточная информация от лечащего врача, дефицит и дороговизна льготных лекарств и медицинских изделий в аптеке[11]. Решение данных проблем позволит выйти на более высокий уровень показателей комплаенса.

Исследования показали, что пациенты с диабетом ожидают от медицинского работника больше внимания, общения и понимания их проблем (происходит формирование доверия к врачу), проявления уважения – данные качества эмпатии должны быть развиты у врача и четко настроены на контакт с больным. Установлено, что степень вовлеченности медицинского работника в достижение стратегических целей назначаемой терапии напрямую влияет на уровень намерений пациентов выполнять врачебные рекомендации.

Чтобы решить материальные вопросы, снижающие приверженность к терапии, необходима разработка механизмов, обеспечивающих свободный доступ пациента к медицинской помощи и наличие в аптеке доступных льготных лекарств – для этого пункта требуются изменения, затрагивающие систему здравоохранения в целом: разработка проектов, увеличение финансирования[14].

Что касается просветительского и мотивационного аспекта комплаенса, то весомый вклад, который отмечают пациенты с диабетом, привносит «школа диабета», где больные получают знания о своей нозологии и находят людей, с которыми у них имеется схожая цель – быть ментально и физически здоровыми. Помимо единомышленников с диабетом для укрепления веры в себя и в успех своего лечения пациенты нуждаются в поддержке и помощи со стороны родных и близких, осведомленных о его состоянии [4].

Комплаентность в медицинской науке представляет собой проблему большой практической важности, особенно когда дело касается такого грозного заболевания как сахарный диабет второго типа. Для улучшения состояния приверженности к лечению необходимо создание действенных комбинированных подходов его формирования, включающих образовательно-поведенческие и психокоррекционные компоненты, а фоном для этого должна служить доступная материальная база (амбулатории, стационары, лекарства). Врачу-эндокринологу помимо знаний в специализированной сфере также важно быть грамотным в области психологии, что позволяет заключить прочный терапевтический альянс с пациентом и проложить прямую дорогу к повышению эффективности терапии и улучшению показателей здоровья.

Список литературы

1. Валиева Д.А. Психоэмоциональные особенности пациентов с сахарным диабетом // Вестник современной клинической медицины. - 2014. - №Приложение 1.
2. Кадыров Р.В., Асриян О.Б., Ковальчук С.А. Опросник «Уровень комплаентности»: монография. – Владивосток: Мор. гос. ун-т, 2014. – 74 с.
3. Калашникова М.Ф., Бондарева И.Б. Приверженность к лечению при сахарном диабете 2-го типа: определение понятия, современные методы оценки пациентами проводимого лечения // Лечащий врач. – 2015. – № 3. – с.46-48.
4. Митрофанова И.С., Столбова М.В., Вдовенко Л.Г., 4. Павлова А.А. Приверженность к лечению пациентов с сахарным диабетом // Современные проблемы науки и образования. – 2017. – № 4.
5. Мушников Д.Л., Чих И.Д., Кузнецова М.А., Алексашина А.О. Социокультурные аспекты комплаентности пациентов с умеренным и высоким риском развития сахарного диабета // Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья имени Н. А. Семашко. - 2022. - №4.
6. Николаева В. В. Психологические проблемы психогигиены, психопрофилактики и медицинской психологии // Сборник научных работ – Ленинград - 1976. - С. 95-98.
7. Павлова О.С., Шапатина О.В. Роль психологического аспекта в формировании комплаентности у пациентов // Universum: психология и образование: электрон. научн. журн. - - № 11(77).
8. Продовикова А.Г., Имайкина Л.Р. Связь личностных особенностей и комплаентности у пациентов с сахарным диабетом // Психологические исследования. – 2023 - Т. 16, № 87 - С. 4
9. Рачко Т.А. Клинико-психологические особенности больных сахарным диабетом: автореферат, диссертация, канд. мед. наук. - Красноярск - 2007. -24 с.
10. Сафин, М. Р. Проблема исследования комплаентности / М. Р. Сафин // NovaUm.Ru. – 2019. – № 21. – С. 238-240.
11. Соколова В.В., Кириленко В.В., Саватеева А.Д. Оценка приверженности к лечению больных, страдающих сахарным диабетом // МНИЖ. - 2022. - №6-2 (120).
12. Старостина, Е. Г. Роль комплаентности в ведении больных диабетом / Е. Г. Старостина, М. Н. Володина // РМЖ. – 2015. – Т. 23, № 8. – С. 477-480.
13. Суркова Е.В. Значение некоторых психологических факторов в контроле и лечении сахарного диабета// Проблемы Эндокринологии. – 2004. - 50(1) - 44-47. 
14. Царанов К.Н., Пивень Д.В., Линденбратен А.Л., Тарбастаев А.Г. Влияние пациентоориентированности врача на Вовлеченность пациента в лечение // Менеджер здравоохранения. - 2018. - №3.
15. Morisky D. E., Green L. W., Levine D. M. Concurrent and predictive validity of a self-reported measure of medication adherence // Med. – 1986 - 24 - 67–74.
16. Prado-Aguilar C. A., Martínez Y. V., Segovia-Bernal Y. et al. Performance of two questionnaires to measure treatment adherence in patients with Type-2 Diabetes // BMC Public Health. – 2009. – 9 - 38.
17. Toobert D. J., Hampsone S. E., Glasgow R. E. The Summary of Diabetes Self-Care Activities Measure Results from 7 studies and a revised scale // Diabetes Care. – 2000. – 23 - 943–950.