УДК 616.31

Цефалометрия в стоматологии

Тлупов Ислам Вячеславович – ассистент Института стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Кабардино-Балкарского государственного университета

Тазартукова Хабиба Тамерлановна – ассистент Института стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Кабардино-Балкарского государственного университета

Кабардова Кристина Харабиевна – ассистент Института стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Кабардино-Балкарского государственного университета

Аннотация: Статья раскрывает значение цефалометрического анализа для планирования и проведения ортодонтического лечения сложных аномалий прикуса при участии межпрофессиональной команды специалистов. Дается краткий исторический обзор развития методов цефалометрии, описывается содержание современных подходов к цефалометрическим исследованиям, приводится перечень и расшифровка измерений, необходимых для точного анализа строения лицевого скелета и зубочелюстной системы.

Ключевые слова: цефалометрический анализ, цефалометрия, стоматология, нижняя челюсть, верхняя челюсть, ортодонтическое лечение, челюстно-лицевая хирургия.

Цефалометрический анализ оценивает боковые и фронтальные рентгенограммы черепа, полученные с помощью цефалостата, чтобы помочь определить скелетный рисунок и оценить сложность лечения. Метод цефалометрического анализа имеет богатую историю, восходящую к концу 1800-х годов, когда рентгенограммы были впервые использованы для изучения головы и шеи. В 1930-х годах Холли Бродбент, профессор ортодонтии в Мичиганском университете, проанализировала корреляцию между зубами и черепом. Эта новаторская работа включала в себя измерение различных углов и расстояний на рентгенографическом изображении, что заложило основы цефалометрического анализа. Исследователи продолжали развивать данное направление в течение следующих десятилетий, разрабатывая и другие авторские методики, например, измерения Витса, МакНамара и другие. В современной клинической практике цефалометрия необходима, в первую очередь, в ортодонтии для точной постановки диагноза и коррекции самых разных зубочелюстных отклонений и аномалий.

Цефалометрическое исследование выполняется с целью измерения вертикального и переднезаднего соотношения верхней и нижней челюстей друг с другом и с основанием черепа, а также расположения верхних и нижних зубов относительно верхнечелюстной и нижнечелюстной кости. Подробно анализируются индивидуальные пропорции и параметры, проводятся угловые измерения со средними значениями по генеральной совокупности. Измерения можно сделать вручную или программным методом. Надо учитывать, что результаты цефалометрического анализа напрямую зависят от оператора, поэтому важно отслеживать возможные ошибки в измерениях полученных проекций. Цефалометрические параметры пациента должны интерпретироваться в клиническом контексте, означающем, что отклонения от стандартных усредненных значений компенсируются за счет других частей лицевого скелета.

Опишем цефалометрические параметры, которые используются в измерениях чаще всего:

A (punctumsubnasaleDowns) – самая углубленная кзади точка на переднем контуре верхнечелюстного базиса.

ANS (spinanazalisanterior) – вершинная точка наиболее передней проекции дна носовой полости.

APIs (apexincisivusinferior) – выступающая в наибольшей степени кромка вершины корня центрального нижнечелюстного резца. 

B (punctumsupramentaleDowns) – самая углубленная кзади точка на переднем контуре нижнечелюстного базиса.

CO (condylion) – вершинная точка контура головок ВНЧС. Самая краниальная точка.

D – середина нижней части симфиза подбородка.

Infradentale (dentaleinferius) – самая высокая точка альвеолярного края центрального нижнечелюстного резца.

Ii – самая выступающая точка режущего края центрального нижнечелюстного резца.

Is – самая выступающая точка режущего края центрального верхнечелюстного резца.

IPM (incisurapremasseterica) – максимально углубленная точка вырезки нижней кромки нижней челюсти.

PT (foramenrotundum) – самая высокая точка fissurapterygo-maxillaris.

Ptm – самая нижняя точка у основания fissurapterygo-maxillaris.

Gn (gnation) – место, где соединяется наружный симфизный контур с контуром нижней кромки нижней челюсти. Центр внешнего подбородочного контура.

Go (gonion) – точка на наружном контуре нижнечелюстного угла, когда он пересекается с биссектрисой угла, образуемого касательными линиями к заднему краю ветви и нижнему краю тела.

Hyoid – центральная точка переднего отрезка подъязычной кости.

Me (menton) - самая низко расположенная точка симфиза подбородка.

Nao (nasionosseum) - точка там, где пересекаются носолобный шов и медианная плоскость. Самая передняя точка suturanaso-frontalis.

Or (orbitaleosseum) - самая нижняя точка нижнего глазничного края скуловой кости.

Pgo (pogonionosseum) - самая передняя точка выступа подбородка, когда череп ориентирован по франкфуртской горизонтали.

Pm (protuberantiamenti - suprapogonion) - точка там, где изгибается передний контур симфиза подбородка.

Pmi (protuberantiamassetericainferior) - точка на касательной, которая проведена из точки Ме к нижнему краю нижней челюсти.

PNS (spinanasalisposterior) - точка оконечности задней ости нёбной кости там, где соединяются мягкое и твёрдое нёбо. Зачастую она видна не очень хорошо в боковой проекции черепа, поскольку наслаиваются тени прорезывающихся постоянных моляров.

PO - расположена в центре верхнего края слухового прохода.

Se - расположена на входе в турецкое седло.

CV (dorsumSellae) - самая углубленная точка заднего контура турецкого седла.

SNc - точка на коже лица, которая расположена максимально сзади там, где нижний край носа переходит в верхнюю губу.

Sp - самая вершинная точка нижнего нёбного контура.

Spinamentalis - самая задняя (дорзальная) точка симфиза подбородка.

Линии, которые учитываются при цефалометрическом исследовании:

А-В - соединяет точки А и В по Донсу.

А-Pg - соединяет точку А и погонион.

FH - так называемая франкфуртская горизонталь, проходящая через самую нижнюю точку нижнего контура глаза слева и самую вершинную точку слухового прохода слева.

H - идет от точки Or до С (на верхнем крае головок ВНЧС), характеризует положение суставных нижнечелюстных головок.

I - продольная ось центрального верхнего резца, которую проводят через середину зубного канала и верх зубного корня. 

I - продольная ось центрального нижнего резца, которую проводят через середину зубного канала и верх зубного корня.

I - продольная ось первого верхнего моляра, которую проводят через середину зубного канала и верх зубного корня.

Точно так же проводятся оси всех остальных зубов с одним корнем.

Mu-6 - ось первого нижнего моляра, которую проводят через центр межбугровой фиссуры и центр разветвления зубных корней.

Мо-6 - ось первого верхнего моляра, которую проводят через центр межбугровой фиссуры и центр разветвления дистального и медиального зубных корней.  

Аналогично проводятся оси всех остальных зубов с двумя или тремя корнями.

MP - плоскость нижнего контура нижней челюсти, расположенная между точкой Gn и самой вершинной точкой нижнего края нижней челюсти.

MT1 - касательная линия к основанию нижней челюсти.

МТ2 - касательная линия к заднему краю ветвей.

N-A - соединяет точки А и N.

N-Se - идет через точки Se и N, обозначает переднюю плоскость основания черепа.

Po - вертикальная линия орбитальной плоскости. Ее ведут из точки орбиты, она является параллельной к плоскости носа и перпендикулярной к плоскости основания черепа.

Pn - вертикальная линия плоскости носа по Дрейфусу. Ее ведут из носовой точки N на коже лица, при этом она перпендикулярна плоскости основания черепа.

Оср - линия плоскости окклюзии, ведется так, чтобы с ней соприкасалось не менее трех молярных бугров. Разделяет середину перекрытия бугров последних зубов и резцов, которые находятся в контакте.

SpP - соединяет PNS и ANS, обозначает спинальную плоскость. Относительно названных точек ее продлевают дальше, чтобы было удобно выполнять дальнейшие линейные и угловые измерения.

T - касательная линия к точкам на коже погонион (Pg) и подносовой (SN).

Цефалометрическое исследование позволяет провести диагностику аномалий и отклонений зубного прикуса, зубочелюстной системы, скелета,  спланировать корректирующие мероприятия, оценить результаты предыдущей терапии и отследить возрастные изменения.

В клинической практике цефалометрический анализ в основном основан на латеральных (боковых) рентгенограммах, поскольку заднепередние проекции гораздо труднее интерпретировать. Боковые рентгенограммы представляют двухмерную проекцию шеи и лицевого скелета, позволяя измерять его сагиттальные размеры. При помощи сагиттальных измерений изучается наклон и общее расположение двух челюстей, а вертикальные измерения дают возможность оценить высоту различных структур лица и взаимосвязь челюстей. Что касается фронтальных рентгенограмм, они выполняются с передней части лицевого скелета для измерений его вертикальных и поперечных размеров. Фронтальная цефалометрия дает представление о ширине лица и взаимном отношении челюстей в поперечной плоскости.

Рентгенограммы выполняются по стандартизированной методике, позволяющей сравнивать результаты, полученные в разное время и у разных пациентов. Качество изображения сильно зависит от положения пациента: он должен располагаться таким образом, чтобы франкфуртская плоскость была горизонтальной, в наружных слуховых проходах находились ушные упоры, точка насиона была на переносице, а зубы - в центральном окклюзионном положении. Источник рентгенографии находится на фиксированном расстоянии от 150 до 180 см от средней сагиттальной плоскости пациента, а расстояние от пленки до средней сагиттальной плоскости составляет 30 см. На каждом изображении записана калиброванная стальная линейка. Такая настройка обеспечивает документирование точных измерений.

При интерпретации результатов цефалометрического исследования учитываются возраст, пол и этническая принадлежность пациента. Установлены средние угловые измерения и пропорции для генеральной совокупности, но стандартные показатели могут варьироваться. Тщательная ортодонтическая оценка должна учитывать не только объективные цефалометрические показатели, но и уникальные индивидуальные характеристики скелета и зубочелюстной системы.

При переднезаднем цефалометрическом анализе измеряются наиболее важные углы, характеризующие строение черепа:

 - Угол SNA. При помощи его измерения оценивается переднезадняя постановка верхней челюсти относительно передней части черепного основания. Данный угол образуют A, sella и nasion. Среднее значение угла SNA составляет 81 +/- 3 градуса. К примеру, если у пациента угол наклона SNA равен 82 градуса, то это означает хорошее расположение верхней челюсти по отношению к основанию черепа.

Увеличенный угол SNA означает выступающее отношение базиса верхней челюсти к основанию черепа в сравнении с нормой (верхняя прогнатия). Уменьшенный угол SNA означает обратное - верхняя челюсть смещена вовнутрь к черепному основанию в сравнении с усредненным значением (верхняя ретрогнатия).

- Угол SNB. При помощи его измерения оценивается переднезаднее расположение нижнечелюстного базиса относительно передней части черепного основания. Угол SNB образуется путем присоединения селлы к точке B, его среднее значение составляет 78 +/- 3 градуса.  Увеличенный угол SNB означает выступающее отношение базиса нижней челюсти к основанию черепа в сравнении с нормой (нижняя прогнатия). Уменьшенный угол SNB означает обратное - нижняя челюсть смещена вовнутрь к основанию черепа в сравнении с усредненным значением (нижняя ретрогнатия).

- Угол ANB. Измеряет переднезаднюю связь между верхней челюстью и нижней челюстью.  Угол ANB – это разница между SNA (sella-nasion to A point) и SNB (sella-nasion to B point). Его получают с помощью уравнения: ANB = SNA - SNB. 

Средний угол ANB для скелетного рисунка класса I составляет 2 градуса. Угол ANB более 4 градусов указывает на скелетный рисунок II класса, а угол менее 2 градусов указывает на скелетный рисунок III класса.  Однако угол ANB варьируется в зависимости от положения носа и выступа нижней части лица. Когда угол ANB аномально увеличивается или уменьшается, необходимо использовать другой метод, например, анализ Витса.

- Вертикальная оценка. Угол верхнечелюстно-нижнечелюстной плоскости (MMPA) оценивает вертикальное соотношение между верхней и нижней челюстью. MMPA формируется путем проецирования линий из нижнечелюстной и верхнечелюстной плоскостей до тех пор, пока они не соприкоснутся кзади. Среднее значение для MMPA составляет 27 +/- 4 градуса. Среднее значение MMPA коррелирует с пропорциональной нижней частью лица и нормальным прикусом. Повышенное значение MMPA связано с длинной нижней частью лица и открытым прикусом, тогда как пониженное значение MMPA связано с более короткой нижней частью лица и закрытым прикусом. 

Кроме того, для цефалометрического анализа крайне важны угловая и линейная оценка положения резцов:

- Угловое измерение верхней челюсти определяется путем измерения от резца до линии Nasion-A. Угловые меры нижней челюсти вычисляются от резца до линии Nasion-B. Эти значения показывают наклон зубов: проклинированные резцы наклонены вперед, ретроклинированные резцы наклонены назад или же резцы имеют нормальный угол наклона (составляющий 22 градуса к линии Nasion-A и 25 градусов к линии Nasion-B). Увеличенный угол резца к носу А или В указывает на то, что резец проклинирован, в то время как уменьшенный угол указывает на то, что резец ретроклинирован. Положение резцов нижней челюсти дополнительно оценивается по углу, образованному пересечением длинной оси зуба с нижней челюстью, которая проходит от гониона до гнатион.  Нормальный угол между резцом нижней челюсти и плоскостью нижней челюсти (Go-Gn) составляет 87 градусов. Увеличенный угол между резцом нижней челюсти и плоскостью нижней челюсти указывает на то, что резцы проклинированы, а меньшее значение, наоборот, указывает на то, что резцы ретроклинированы.

- Линейное измерение верхней челюсти определяется путем измерения расстояния от режущего края верхнечелюстного резца до линии Nasion-A, а линейное измерение нижней челюсти измеряется от края резца до линии Nasion-B. Эти измерения описывают, как зуб соотносится с опорной базальной костью - нормальный, когда зуб находится впереди опорной кости, или лежачий, когда зуб находится позади опорной кости. Среднее нормальное значение как для резца к Nasion-A, так и для резца к Nasion-B составляет 4 мм (ортопозиция). Увеличенное значение расстояния от режущего края резца до Nasion-A или -B указывает на протрузию резца, а уменьшенное значение указывает на его ретрузию. 

Цефалометрическое исследование позволяет диагностировать и лечить неправильный прикус, для чего требуется межпрофессиональная команда специалистов, включающая стоматологов общей практики, ортодонтов и челюстно-лицевых хирургов. Цефалометрический анализ проливает свет на степень смещения лицевого скелета и зубов, а также на возможные причины отклонений от нормы. Если аномалия прикуса слишком серьезна, чтобы ее можно было лечить только у ортодонта, пациенту дают направление к челюстно-лицевому хирургу, который может работать совместно с ортодонтом над исправлением смещенной челюсти посредством применения ортогнатической хирургии. Тщательное планирование и проведение терапии с участием специалистов различной специализации настоятельно рекомендуется в случаях сложных ортодонтических аномалий прикуса.

Список литературы

1. Арутюнов С. Д. Корреляция рентгеноцефалометрических параметров гнатической части черепа с антропометрическими показателями зубных рядов и данными функционального исследования у лиц с физиологической окклюзией зубных рядов / С. Д. Арутюнов // Стоматология. - 2001. - №5. - С. 40-46.
2. Безвестный Г. В. Данные рентгеноцефалометрического анализа лицевого скелета при ретенции и адентии зубов мудрости: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1983. - 23 с.
3. Берсенев А. В. Результаты лечения глубокого прикуса по данным анализа телерентгенограмм головы в боковой проекции / А. В. Берсенев // Ортодонтия. - 2006. - №4(36). - С. 42-45.
4. Медведовская Н. М. Рентгенография в ортодонтии / Учебное пособие / Н. М. Медведовская, Н. П. Петрова, А. Ю. Каврайская, Н. В. Зинина. - СПб.: Издательство СЗГМУ им. И. И. Мечникова. - 2008. - 114 с.
5. Трезубов В. Н. Метод рентгеноцефалометрического анализа пациентов с зубочелюстными аномалиями Текст.: метод, указ. для занятий со студ. IV-V курсов стом. фак. / В. Н. Трезубов, Р. А. Фадеев. - СПб.: СПбГМУ, 1995. - 45 с.
6. Фадеев Р. А. Рентгеноцефалометрическая характеристика дистального прикуса у взрослых: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Р. А. Фадеев. - СПб., 1995. - 16 с.
7. Хорошилкина Ф. Я. Телерентгенография в ортодонтии / Ф. Я. Хорошилкина. - М.: Медицина, 1976. - 152 с.
8. Хорошилкина Ф. Я. Телерентгенография в ортодонтии / Ф. Я. Хорошилкина // Вестник стоматологии. - 1999. - №5. - С. 41-42.