УДК 34.096

Значение статистических показателей деятельности по правовой профилактике общественно опасных действий психически больных людей

Киреева Мария Викторовна – аспирант кафедры Уголовного права Юго-Западного государственного университета.

Аннотация: В данной статье рассмотрены некоторые статистические показатели деятельности по профилактике опасных действий психически больных. Отмечено общее снижение числа ООД, совершаемых больными, находящимися на активном динамическом наблюдении. Об эффективности работы по профилактике ООД свидетельствуют данные о количестве повторных ООД среди больных, к которым уже применялись меры медицинского характера, и продолжительность интервала рецидива, которые за последние годы остаются стабильными.

Ключевые слова: общественно опасные действия, судебно-психиатрическая профилактика, активное диспансерное наблюдение, акты судебно-психиатрической экспертизы, полипрофессиональной профилактики ООД.

Профилактика общественно опасных действий психически больных является одной из важнейших социальных функций психиатрии. В данной статье под общественно опасными действиями (далее ООД) понимаются любые деяния, предусмотренные Особенной частью Уголовного кодекса РФ; к психически больным отнесены лица с такого рода психическими расстройствами, которые лишают их способности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий или руководить ими, в силу чего они не могут нести ответственность за содеянное (невменяемость) [1].

Таким образом, данная тема является актуальной, так как предупреждение противоправного поведения лиц, страдающих психическими расстройствами, является одной из приоритетных задач психиатрической службы, критерием оценки качества и доступности психиатрической помощи.

На сегодняшнее время сопоставление данных о числе лиц, признанных судом невменяемыми в отношении совершенных деяний, с общим контингентом правонарушителей свидетельствует о том, что хотя количество общественно опасных действий, совершаемых лицами с психическими расстройствами, относительно невелико, однако в абсолютном выражении оно составляет от 8 до 12 тысяч в год. Следовательно, на долю лиц с психическими расстройствами приходится 10–12% общего числа совершаемых убийств, и это указывает на актуальность проблемы защиты общества от такого рода ООД, подчеркивает необходимость дальнейшего совершенствования комплексных мер судебно-психиатрической профилактики на всех уровнях – муниципальном, региональном и федеральном.

Судебно-психиатрическая профилактика (СПП) представляет собой специальную область психиатрической помощи, охватывающий комплекс мер по обнаружению, лечению и медико-социальной реабилитации больных с психическими расстройствами. Преемственность и ступенчатость, дифференцированный характер и последовательность – значимые принципы ее организации. Изучение характера и механизмов совершения ООД лицами, страдающими психическими расстройствами, в последние десятилетия свидетельствует о многоплановости, междисциплинарности данной проблемы, невозможности ее решения только медицинскими, правовыми, социальными или административными мерами, актуализирует необходимость межведомственного взаимодействия, систематизации существующего опыта работы по организации СПП, разработки и внедрения новых форм лечебно-реабилитационной.

Таким образом, судебно-психиатрическую профилактику можно рассматривать как систему мер первичной и вторичной профилактики ООД. Первичная профилактика ООД – выявление пациентов с опасными поведенческими тенденциями среди общего числа лиц, получающих психиатрическую помощь, и принятие мер по предупреждению реализации этих тенденций. Вторичная профилактика ООД – профилактика повторных ООД со стороны пациентов, ранее уже совершивших опасные деяния. Вторичная профилактика проявляется в создании специально предназначенных для этого организационных подразделений (в психиатрических больницах – отделений специализированного типа для принудительного лечения, в психоневрологических диспансерах – кабинетов активного диспансерного наблюдения – АДН) вплоть до выделения довольно крупных самостоятельных учреждений с материальным, штатным и кадровым обеспечением (например, психиатрические больницы специализированного типа с интенсивным наблюдением – ПБСТИН) [2].

Данная работа сформирована на разборе официальных статистических отчетов по Российской Федерации (ф. №36-ПЛ), отражающих состояние принудительного лечения (ПЛ) и активного диспансерного наблюдения за 2013–2015 годы, обще психиатрических отчетов (ф. №36 иф. №10), воспроизводящих познания об обнаружении психически нездоровых, в численности и структуре недобровольных госпитализаций в психиатрические стационары, деятельности скорой психиатрической помощи и т.д., соотнесении со статистическими отчетами по судебно-психиатрической экспертизе, включающими, в подробности, знания о количестве лиц, признанных невменяемыми, клинико-социальной структуре этого контингента, характере совершенных ООД.

На учреждения, оказывающие амбулаторную психиатрическую помощь, возложено формирование из числа учтенных больных группы активного диспансерного наблюдения (АДН) и осуществление совместного с органом внутренних дел наблюдения за ними (Приказ Министерства здравоохранения РФ и Министерства внутренних дел РФ от 30.04.1997 г. №133/269 «О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами»).

Анализируя включенных в эту группу больных с повышенным риском совершения ООД, обратим внимание на то, что доля пациентов, поставленных на АДН не в связи с совершенными в прошлом опасными деяниями, повлекшими возбуждение уголовного дела (преступления или ООД), а по инициативе психиатров, усмотревших признаки общественной опасности в их психическом состоянии и социальном статусе, имеет тенденцию к некоторому возрастанию и в 2015 году превысила 20%. Эти данные воспроизводят активность диспансерной службы в обнаружении вероятно опасных пациентов. О вправду активном характере наблюдения за этим контингентом и профилактической работы с ним говорит удельный вес лиц, одномоментно находящихся в стационаре из состоящих на АДН. Полагая этот показатель имеет очевидную тенденцию к снижению (с 11,0% в 2013 г. до 7,7% в 2015 г.), его все же надлежит признать довольно высоким. Тенденцию же к снижению, очевидно, подобает разъяснить длящимся процессом смещения центра тяжести психиатрической помощи на внебольничные формы с общим сокращением числа психиатрических коек и соответствующим уменьшением доли больных, находящихся в стационаре.

Численность потенциально опасных больных на 100 тысяч населения составляет 36 с десятыми, а доля определенных на АДН среди находящихся под диспансерным наблюдением неизменно колеблется около 3% (в 2015 г. – 3,16%). Эти данные говорят о сравнительно высокой численности больных, требующих специального подхода к наблюдению и, должным образом, организации особых организационных форм работы с ними, в тонкости, получающих все большее распространение кабинетов АДН.

Если же говорить о результативности внебольничной профилактики, то наблюдается умеренно сформулированная, но ясная тенденция к снижению числа ООД, произведенных в течение года лицами, состоящими на консультативном или диспансерном наблюдении (в 2013 г. – 1 985, в 2015 г. – 1 544). При этом можно заметить, что значительная часть ООД (примерно 2/3) совершается больными, находящими на АДН. Последнее может быть интерпретировано как доказательство адекватности включения больных в эту группу.

Следовательно, более полно в рассматриваемых отчетах изображены данные о проведении всевозможных видов принудительного лечения, которое осуществляется, существенным образом, стационарными психиатрическими учреждениями. Несмотря на то, что численность больных, каждый год поступающих на все виды стационарного принудительного лечения впервые по

данному уголовному делу, имеет явную тенденцию к уменьшению (в 2013г. – 7 282, в 2015 г. – 6 202;на 100 тыс. нас. в 2013 г. – 5,11, в 2015 г. – 4,57), абсолютное число лиц, находящихся на конец года на стационарном принудительном лечении, остается почти неизменным и колеблется около 17,5 тысяч, а на 100 тысяч населения составляет 12,3–12,4 [5].

Видимо, что сохраняющаяся величина этих показателей не связана со значительным количеством ООД, каждый год совершаемых невменяемыми. Их численность тоже уменьшается, и может быть объяснена ростом средней длительности принудительного лечения, что неуклонно наблюдается на протяжении не только анализируемого периода (2013–2015 гг.), но и за значительно большее время.

Например, были изучены все акты судебно-психиатрической экспертизы (СПЭ) больных шизофренией, совершивших ООД в 2014–2015 гг. В исследование включены 616 испытуемых (569 мужчин, 47 женщин) в возрасте от 15 до 72 лет (средний возраст – 35,4 ± 10,7 года). Из городских поселений было 339 чел. (55,0%), из сельской местности – 277 (45,0%). Начальное образование имели 37,1%, среднее – 45,0%, среднее специальное – 10,6%, высшее – 7,3%. Распределение форм шизофрении у испытуемых с ООД приведено в таблице 1.

Таблица 1. Формы шизофрении у больных, совершивших ООД.

1

На каждого под экспертного заполнялась анкета с включением социально демографических показателей (пол, возраст, место жительство, образование, семейный статус, занятость/инвалидность, наличие судимости/ООД), клинических характеристик (ПР по МКБ-10,начало и длительность шизофрении, наследственная отягощенность, черепно-мозговые травмы, суицидальные попытки в анамнезе) и особенностей деликта (ст. УК РФ, криминальная манифестация, первое или повторное ООД, совершенный в алкогольном опьянении, экспертное решение – невменяем/вменяем). Психопатологические мотивы ООД больных квалифицировались. Для расчета показателей и сравнительного анализа использовались материалы статистических сборников. Математико-статистическая обработка осуществлялась с помощью описательной статистики.

Таким образом, были сделаны выводы, что мужчин страдающих шизофренией оказалось больше, чем женщин [4].

Можно привести конкретный пример из статистики анализируемый в Чувашии ООД ежегодно совершали от 0,85% до 1,53% (в среднем – 1,2%) зарегистрированных больных шизофренией (диспансерной и консультативной групп), мужчины в 12,1 раза чаще, чем женщины. Наибольшая доля в структуре ООД приходилась на деликты против личности (51,5%) (таблица 2). Среди них преобладали побои, угрозы убийства или причинения тяжкого вреда здоровью, умышленное причинение тяжкого вреда здоровью и убийства. Кражи фигурировали в 120 актах СПЭ.

Видно, что в состоянии алкогольного опьянения совершены 60,1% ООД, достоверно чаще – при совершении ООД против личности, хулиганских действий и намного реже – при других ООД. Повторно совершили различные

ООД (в том числе, были ранее судимы) 56,5% больных. Впервые диагноз шизофрении установлен на СПЭ 19,8%. Вменяемыми признаны 6,7% больных, чаще всего с остаточной формой шизофрении. Достаточно редко деликты совершались в группе лиц (10,1%), за исключением сексуальных и имущественных ООД.

Таблица 2. Формы шизофрении у больных, совершивших ООД.

2

Большинство больных (77,1%) проживали одни (без собственной семьи), не работали/были инвалидами (86,9%), хотя находились в трудоспособном возрасте, имели низкий уровень (среднее и ниже) образования (82,1%). Почти половина (49,2%) из них родилась и воспитывалась в многодетных семьях.

Мужчины и женщины достоверно не отличались между собой по многим анализируемым характеристикам (возрасту, началу и длительности болезни, семейному положению, занятости и структуре ООД). Между тем, мужчины чаще перенесли в прошлом черепно-мозговые травмы и совершали ООД повторно. Женщины, больные шизофренией, имели более высокий уровень образования и психопатологическую отягощенную наследственность (70,2 % против 58% у мужчин). Подростки достоверно чаще совершали хулиганские действия (23,1%), больные в возрасте 18–30 лет – имущественные ООД (39,5%).

Таким образом, мы проследили тенденцию развития ООД в отношении лиц страдающих шизофренией на конкретном регионе [3].

Ряд ученых долго работали над данной проблемой и выявили «Психологическую концепцию полипрофессиональной профилактики ООД лиц с тяжелыми психическими расстройствам», для которой приведено обоснование психологической концепции, структурно-функциональной модели (рисунок 1), комплекса принципов психодиагностической, психокоррекционной и психообразовательной работы на этапе принуди-тельного лечения. Сущность концепции состоит в следующем:

  1. Профилактика ООД психически больных представляет собой многоуровневую систему вторичной и третичной профилактики. Ее системообразующим элементом является снижение общественной опасности и важным компонентом – ресоциализация психически больного. Необходимость восстановление навыков социально-приемлемого поведения и преодоления последствий, связанных с болезнью, у лиц с тяжелыми психическими рас-стройствами, обусловливает целесообразность использование парадигмы функционально ориентированной реабилитации, главный объект которой – функционирование и обстоятельства (условия жизни) пациента, в том числе и на этапе стационарного принудительного лечения.
  2. Эффективность реабилитации может быть обеспечена за счет интеграции концепции судебно-психиатрической профилактики и парадигмы восстановительного лечения, опирающихся на положения о причинах десоциализации и общественной опасности, о целях воздействий, о способах достижения положительных изменений, и о специалистах, которые этим занимаются.
  3. Психологические факторы общественной опасности имеют сложную динамическую многоуровневую структуру, включающую личностные, индивидуально-психологические и индивидные переменные. Многокомпонентность общественной опасности, исходные статичные (социально-демографические, анамнестические и характерологические) и динамические (реализующие) качества, обладающие универсальными и специфическими характеристиками в зависимости от гендерной и нозологической принадлежности пациентов, определяют содержание и вектор лечебно-профилактических мероприятий на этапе принудительного лечения.
  4. Релевантное решение задач психологической диагностики в судебно-психиатрической профилактике выдвигает в качестве приоритетных структурно-уровневый анализ и содержательное раскрытие психологических особенностей и нарушений психической деятельности в контексте лечебно-диагностической и прогностической задач оценки риска совершения повторных ООД, риска внутрибольничной агрессии и идентификации факторов, сдерживающих агрессивное поведение.
  5. В целях успешной реабилитации пациентов психосоциальные вмешательства при вторичной и третичной профилактике ООД должны быть направлены на повышение когнитивной, эмоциональной и коммуникативной компетентности лиц с тяжелыми психическими расстройствами. При вторичной профилактике псикоррекции подлежит в первую очередь операционально-технический уровень регуляции деятельности, дезадаптивные и криминогенные поведенческие стереотипы.
  6. Существенным фактором успешной реабилитации является согласие между пациентами и профессионалами в области психического здоровья в их взглядах на стратегии профилактики, ориентированные на обстоятельства жизни и особенности поведения больного, испытываемый им дистресс в социальном функционировании. Это предполагает переговорные отношения с артикулированием и поддержанием терапевтических и реабилитирующих выгод для пациента, его участие в составлении реабилитационных программ.
  7. Эффективность бригадной работы и прогностической деятельности специалистов в равной мере обусловлена используемой моделью распределения компетенций и влиянием психологических факторов, включающих индивидуальную переносимость профессио-нального стресса, сформированность командных навыков и опыт ценностного отношения. Это определяет необходимость реализации дифференцированных программ профилактики отрицательных явлений профессиональной деформации специалистов в зависимости от профиля стационара и их ролевых функций, и проведения тренингов – с учетом задач и специфики деятельности полипрофессиональных бригад [6].

3

Рисунок 1. Структурно-функциональная модель профилактики общественно опасных действий психически больных.

Следовательно, существенным аспектом данной модели является введение понятия защитные факторы – социально-психологические переменные, которые могут снижать риск совершения больными повторных ООД. Все защитные факторы условно разделены на клинические, психологические и социальные. Внутри каждого домена есть факторы, защитный характер которых может быть усилен в результате мульти дисциплинарного воздействия (фармако-терапевтического, психообразовательного, психокоррекционного и социально-педагогического).

Важной характеристикой данной модели является оценка не только клинических факторов в плане их терапевтической резистентности, но и личностных структур, социальных факторов – по шкале коррекционной или реабилитационной резистентности. При понимании эффективности как «достижение желаемого результата с минимальными временными и ресурсными затратами» усилия специалистов, осуществляющих принудительное лечение, должны быть направлены на те защитные факторы, включая психологические и социальные, которые могут быть легче и быстрее изменены [2].

Все виды профилактики (первичной, вторичной и третичной) и психосоциальные вмешательства в отношении лиц с тяжелыми психическими расстройствами должны быть направлены на повышение когнитивной, эмоциональной и коммуникативной компетентности (рисунок 2).

4

Рисунок 2. Модель психологических вмешательств в судебно-психиатрической практике.

При воздействии на психологические защитные факторы приоритетными являются: формирование навыков эмоциональной регуляции, коммуникативных и других социальных навыков; обучение и совместное планирование решения объективных и субъективно значимых проблем, формулирование позитивных жизненных целей; формирование терпимого отношения и принятия необходимости следовать предписаниям полиции, суда и других лиц, представляющим власть.

Среди социальных факторов, как внешних условий адаптации, фокус мульти дисциплинарных воздействий смещается на обучение родственников пациента навыкам поддержки и совладения, на усиление инструментальной составляющей социальной поддержки и организацию стабильной и про социальной сети контактов. Также необходима организация структурированной досуговой активности, которая порождает новые социальные контакты, помогает избежать изоляции и обеспечивает внешний контроль.

Кроме того, в ходе исследования обоснованы принципы и порядок осуществления психодиагностической деятельности на этапе ПЛ. Ниже приведено их краткое описание.

  1. Принцип динамичности определяет необходимость проведения мониторинга (динамической оценки) психологического (психического) состояния больного и степени его общественной опасности, а также уровней и компонентов их адаптационных возможностей.
  2. Принцип системности, предполагает интеграцию выявленных психических свойств в конкретных условиях жизнедеятельности человека, задаваемых требованиями окружающей среды, включая ситуацию принудительного лечения.
  3. Принцип объективности, требует стандартизации процедур и условий реализации методик, технологий оценки и прогноза.
  4. Принцип практичности или экономической эффективности определяет необходимость применения наиболее простых в технологическом исполнении, но эффективных методик и технологий оценки, прогнозирования [1].

Таким образом, в данной статье были рассмотрены статистические показатели деятельности по профилактике опасных действий психически больных и пути их решения. Был проведен анализ численности потенциальных больных и акты судебно-психиатрической экспертизы больных шизофренией, совершивших ООД. Учеными были даны концепции профилактики ООД и разработана структурно-функциональная модель профилактики ООД психических больных, которая пытается решить поставленные передней проблемы и задачи. Выявленные и описанные статистические закономерности, влияющие на совершение ООД, надо полагать, смогут реально помочь их профилактике на местном, районном и региональном уровнях. В свою очередь очень важно именно на ранних этапах обнаруживать данные болезни, что позволит не допустить ООД.

Список литературы

  1. Булыгина Б.Г., Психологическая концепция профилактики общественно опасных действий лиц с тяжелыми психическими расстройствами [Текст] : автореф. дис. на соискание ученой степени доктора психологических наук: 19.00.04, 19.03.03 / Б.Г. Булыгина. – Москва, 2015. - 46 с.
  2. Бондарев Н. В., Амбулаторное принудительное наблюдение и лечение психически больных лиц, совершивших общественно опасные действия [Текст] / Н.В. Бондарев // Альманах современной науки и образования.- 2015.- № 12. – С.34-36.
  3. Голенков, А.В. Общественно опасные деяния больных шизофренией на современном этапе развития [Текст] / А.В. Голенков // Психическое здоровье. – 2013. – № 10. – С. 22–26.
  4. Дмитриев А. С., Винникова И. Н., Лазько Н. В., Оспанова А. В., Морозова М. В., Савина О. Ф. Этапы амбулаторного принудительного наблюдения и лечения больных шизофренией // Российский психиатрический журнал. - 2011. - № 2. - С. 19-24.
  5. Казаковцева Б.А., Макушкиной О.А. Судебно-психиатрическая профилактика в Российской Федерации: Аналитический обзор.– М.: ФГБУ “ГНЦССП им. В.П. Сербского” Минздравсоцразвития России, 2012. – 356 с.
  6. Котов В.П., Мальцева М.М. Некоторые статистические показатели деятельности по профилактике опасных действий психически больных [Текст] / В.П. Котов, М.М. Мальцева // Социальная и клиническая психиатрия.- 2012. - №3. – С. 46- 53.

Интересная статья? Поделись ей с другими: