УДК 616.379-008.64

Десятилетний риск развития сахарного диабета у лиц с ревматоидным артритом

Ауканова Айгерим Оралхановна – резидент-ревматолог Медицинского университета Караганды.

Уалиханова Замира Жаныбековна – резидент-ревматолог Медицинского университета Караганды.

Бондарев Андрей Александрович – резидент-ревматолог Медицинского университета Караганды.

Алина Асел Разаккызы – профессор кафедры Внутренних болезней Медицинского университета Караганды.

Ишигов Руслан Турсунович – заведующий Ревматологическим отделением Областной клинической больницы Управления здравоохранения Карагандинской области.

Аннотация:

Цель работы: оценить риск развития сахарного диабета 2 типа при помощи опросника FINDRISС у лиц с ревматоидным артритом (РА) и выявить взаимосвязь со степенью активности заболевания, наличия избыточной массы тела и приема глюкокортикостероидной терапии в виде метилпреднизолона.

Материалы и методы: В исследование были включены 60 человек – 44 (73,1%) женщин и 16 (26,9%) мужчин в возрасте от 38 до 68 лет с РА. Диагноз РА был выставлен на основании критериев Американской коллегии ревматологов (ACR) 1987 г. и/или ACR/Европейской ревматической лиги (EULAR) 2010 г. Респонденты были разделены на три группы в зависимости от уровня активности РА по шкале Desease activity index 28-ESR (DAS28- СОЭ).

Результаты и ожидания: в структуре частоты факторов риска развития СД 2 типа преобладали ожирение, высокая активность ревматоидного артрита, женский пол. Тенденции риска развития сахарного диабета по шкале FINDRISС у лиц, принимающих и не принимающих метилпреднизолон не выявлено.

Заключение: высокая степень активности ревматоидного артрита увеличивает риск развития сахарного диабета 2 типа в ближайшую декаду жизни. Применение опросника FINDRISС может служить эффективным инструментом оценки риска СД 2 типа у лиц с ревматоидным артритом.

Ключевые слова: ревматоидный артрит, FINDRISC, сахарный диабет 2 типа.

Ревматоидный артрит (РА) – хроническое аутоиммунное заболевание, которое приводит к ранней инвалидизации и потере трудоспособности. Заболеваемость РА в Казахстане составляет 51,1 на 100 тыс. населения и в последние годы имеет тенденцию к росту [1]. Повышение общей смертности при РА связано в основном с увеличением сердечно-сосудистых заболеваний, на которые приходится более 53% преждевременных смертей в этой группе пациентов [2]. Одним из важных предикторов развития кардиоваскулярной патологии является сахарный диабет (СД). Имеются данные об увеличении риска развития СД 2 типа в 1,2-1,4 раза у лиц с РА по сравнению с общей популяцией [3]. Известно, что СД 2 типа может не проявлять себя симптоматически многие годы, однако раннее выявление нарушения толерантности к глюкозе снижает риск развития сердечно-сосудистых осложнений [4]. В этой связи рекомендациями по диабету, предиабету и сердечно-сосудистым заболеваниям EASD/ESC (2014) установлены методы раннего выявления СД 2 типа, которые включают в себя: 1) измерение глюкозы плазмы или гликозилированного гемоглобина (HbA1c); 2) клиническое и демографическое обследование; 3) применение опросников с целью выявления факторов риска развития СД 2 типа [5]. Несмотря на то, что последний метод не позволяет определить текущее состояние гликемии, он предпочтителен для общей популяции и позволяет сократить число лиц, нуждающихся в более углубленном биохимическом обследовании. Наиболее часто с целью выявления факторов риска развития СД используется опросник Finnish Type 2 Diabetes Risk Score (FINDRISС), который позволяет оценить 10- летний риск СД 2 типа, включая бессимптомный СД и нарушение толерантности к глюкозе, с 85% точностью [6]. Имеются единичные данные по использованию шкалы FINDRISС у пациентов с РА [7]. Показано, что у лиц с высокой степенью активности РА сахарный диабет встречается чаще, чем у лиц с низкой активностью заболевания [8]. Исследований по оценке риска развития СД 2 типа в зависимости от степени активности РА в доступной литературе не обнаружено. Цель работы – оценка риска развития СД 2 типа при помощи опросника FINDRISС у лиц с РА и выявить взаимосвязь со степенью активности заболевания, наличия избыточной массы тела и приема глюкокортикостероидной терапии в виде метилпреднизолона.

Материалы и методы

В исследование были включены 60 человек – 44 (73,1%) женщин и 16 (26,9%) мужчин в возрасте от 38 до 68 лет с РА, получивших стационарное лечение в ревматологическом отделении Областной клинической больницы г.Караганды. Диагноз РА был выставлен на основании критериев Американской коллегии ревматологов (ACR) 1987 г. и/или ACR/Европейской ревматической лиги (EULAR) 2010 г. Критерии включения: клинические признаки поражения суставов (припухлость и/или болезненность при объективном исследовании, тесты на ревматоидный фактор и антитела к циклическому цитруллиновому пептиду, острофазовые показатели скорость оседания эритроцитов и С- реактивный белок, длительность синовита.. Критерии исключения: сахарный диабет, психические заболевания, беременность. Все респонденты дали информированное согласие на участие в исследовании. Обследование пациентов включало в себя измерение антропометрических данных по стандартным методикам (рост, вес, окружность талии), измерение артериального давления (АД), расчет индекса массы тела (ИМТ). Респонденты были разделены на три группы в зависимости от уровня активности РА по шкале Desease activity index 28-ESR (DAS28- СОЭ) [9]: 1 группа с низкой активностью (DAS28- СОЭ 2,6-3,2 балла) – 12 человек, 2 группа – со средней активностью (DAS28-СОЭ 3,2-5,0) – 30 человек, 3 группа – с высокой степенью активности РА (DAS28-СОЭ ≥5,1) – 18 человек. Медиана длительности заболевания составила Ме=10,39 (Q) лет. Десятилетний риск развития сахарного диабета был оценен по шкале FINDRISС, которая состоит из 8 позиций, включающих в себя возраст, ИМТ, окружность талии, прием базисной противовоспалительной и глюкокортикостероидной терапии при ревматоидном артрите, ежедневное употребление в пищу овощей, регулярный прием антигипертензивных препаратов, указание в анамнезе на выявление повышенного содержания глюкозы в крови и наличие сахарного диабета у родственников. Риск развития диабета оценивался в зависимости от общего количества баллов: ниже 7 баллов – низкий риск (примерно у 1 из 100 будет диабет), 7-11 баллов – немного повышенный риск (примерно у 1 из 25 будет диабет), 12-14 баллов – умеренный риск (примерно у 1 из 6 будет диабет), 15-20 баллов – высокий риск (примерно у 1 из 3 будет диабет), более 20 баллов – очень высокий риск (примерно у 1 из 2 будет диабет. За категориальную независимую переменную был принят показатель активности заболевания по DAS28-СОЭ, за количественную зависимую переменную был принят суммарный показатель по шкале FINDRISС.

Результаты и обсуждение

Согласно полученным данным, медиана по возрасту не отличалась среди исследуемых групп и была в пределах от 38 до 68 лет (группа 1 Ме=53; группа 2 Ме=55; группа 3 Ме=56).

В ходе исследования общей популяции, FINDRISC составил 10,5, что соответствует слега повышенному уровню развития СД при РА. При оценке FINDRISC у респондентов с РА в зависимости от степени активности заболевания: 1 группа по DAS 28 с умеренной степенью активности выявлено 7,8 баллов, что соответствует слегка повышенному 10- летнему риску развития СД, у лиц со 2 группы по DAS 28 высокой степенью активности 12,9 баллов, что соответствует умеренному 10- летнему риску развития СД, у лиц 3 группы с активностью ревматоидного артрита по DAS 28 очень высокой степени выявлено 11,1 баллов, что соответствует также умеренному риску развития СД в ближайшую декаду жизни. Нами выявлена тенденция к росту риска развития СД у лиц с высокой активностью заболевания, что подтверждает прямую корреляционную связь между активностью заболевания РА и исследуемыми нами факторами риска развития СД в ближайшие 10 лет. Связано это, по-видимому, с тем, что хроническое воспаление поддерживает в высоких концентрациях провоспалительные цитокины, которые влияют на инсулинорезистентность у этой категории пациентов. Так, показано, что фактор некроза опухоли (TNF) может связываться с рецептором инсулина (Glut4) в адипоцитах и клетках скелетных мышц и оказывать на рецептор ингибирующее действие, способствуя тем самым возникновению и поддержанию инсулинорезистентности [9]. Применение опросника FINDRISС среди пациентов с РА позволило выделить лиц с риском развития СД 2 типа, нуждающихся в более углубленном обследовании, направленным на диагностику диабета.

Далее нами был оценен риск развития сахарного диабета в ближайшие 10 лет у лиц с РА в зависимости от половой принадлежности. При анализе литературных данных, риск развития СД у лиц с РА по половой принадлежности не найден. У мужчин, принявших участие в данном исследовании, показатель FINDRISC был оценен в 9,2 балла, что соответствует слегка повышенному риску развития СД, у женщин 11,7 баллов- умеренный риск. У 4 мужчин с умеренной степенью активности РА шкала FINDRISC составила 7,3 балла, что соответствует слегка повышенному риску развития СД. У 9 мужчин с высокой степень активности РА, показатель FINDRISC составил 9,5 балла- слегка повышенный риск развития СД, и у 3 мужчин с очень высокой степенью активности РА, шкала FINDRISC составила 8,6 балла, что соответствует слегка повышенному риску развития СД. У 7 женщин с умеренной степенью активности РА по шкале FINDRISC оценено в 9,1 балл, соответствующий слегка повышенному риску развития СД. У 25 женщин с высокой степенью активности РА индекс FINDRISC составил 11,4 баллов, соответствующий слегка повышенному риску развития СД. У 12 женщин с очень высокой активностью РА показатель FINDRISС составил 9,9 балла, т.е. слегка повышенный риск развития СД в ближайшие 10 лет, соответственно.

Таким образом, при изучении зависимости риска развития СД у больных с РА в зависимости от гендерного различия и активности заболевания выявлено и у мужчин и у женщин, чем выше активность РА, тем выше риск развития СД. 

Далее нами был оценен FINDRISC у пациентов с РА в зависимости от индекса масса тела. Все респонденты были разделены на 3 группы. Первая группа составила 12 человек (20%) с индексом массы тела менее 25 кг/м2, где FINDRISC был оценен в 8,6 баллов, что соответствует слегка повышенному риску развития СД. Вторую группу составило 30 человек (50%), чей индекс массы тела составил от 25 до 30 кг/м2, со средним значением FINDRISC в 12,3 балла, соответствующему умеренному риску развития СД. И в третью группу респондентов входило 18 человек (30%) с индексом массы тела более 30 кг/м2, со средним показателем FINDRISC в 18,7 баллов, отражающим высокий риск развития СД. Таким образом, мы выявили взаимосвязь между индексом массы тела с показателем FINDRISC, свидетельствующая о высоких рисках развития сахарного диабета у лиц, страдающих избыточной массой тела и ожирением. В исследованиях Шалыгиной А.А., cоавторов выявлена прямая зависимость ИМТ и абдоминального ожирения с развитием СД при РА. При изучении литературы, получены данные, что клинически значимая потеря веса у лиц с РА ведет к сокращению времени достижения ремиссии, что обосновывает необходимость внедрения мероприятий, направленных на снижение веса, в комплексную лечебную тактику ведения пациентов с РА с целью уменьшения активности заболевания и лучшего ответа на терапию.

Проведена оценка риска развития СД по шкале FINDRISC у пациентов с РА в зависимости от терапии. В основе базисной противовоспалительной терапии исследуемых нами пациентов с РА лежит иммуносупрессивная терапия методжектом, со средней дозировкой препарата 15 мг в неделю. Аддитивной иммуносупрессивной и противоспалительной терапией наших пациентов является терапия глюкортикостероидами. Средняя доза приема метилпреднизолона среди пациентов, принявших участие в исследовании, составила 8 мг в день. Среди исследуемых нами 60 пациентов 45% не принимали глюкокортикостероидную противовоспалительную терапию, у которых FINDRISC составил 10,2 баллов, что соответствует слегка повышенному риску развития СД. Остальные 55%, имеющих в составе противовоспалительной терапии метилпреднизолон в средней дозе 8 мг в день, имели средний показатель FINDRISC 10,7, что также соответствует слегка повышенному риску развития СД в ближайшие 10 лет жизни. 47% пациентов принимали комбинированную терапию методжектом и метилпреднизолоном. Индекс FINDRISC у них составил 11 баллов- слегка повышенный риск. У 8% с монотерапией метилпреднизолоном шкала FINDRISC составила 10,9 баллов- слегка повышенный риск. В данном случае можно предположить, что гипергликемия у пациентов с низким и слегка повышенным риском СД 2-го типа по шкале FINDRISC свидетельствует о том, что в патогенезе нарушений углеводного обмена при РА участвуют не только традиционные ФР, но и другие механизмы, например воспаление, аутоиммунные реакции или лекарственная терапия, что требует дальнейших исследований. При разборе литературы, несколько авторов указывает об увеличении частоты НУО при использовании данных препаратов [10]. Возможно, ГК следует рассматривать как дополнительный независимый ФР развития СД 2-го типа.

Выводы

  1. У больных с ревматоидным артритом с высокой степенью активности заболевания показатель FINDRISC выше, по сравнению с пациентами с низкой активностью заболевания.
  2. У женщин с РА риск развития СД выше в 1,3 раза по сравнению с пациентами мужского пола.
  3. У больных с ревматоидным артритом и с ожирением показатель FINDRISC в 1,8 раз выше, по сравнению с респондентами с нормальной массой тела.
  4. В группах больных с РА, принимающих и не принимающих метилпреднизолон различий не было выявлено.

Список литературы

  1. Абылайулы Ж. Гормон метилпреднизолон как фактор риска развития стероидного сахарного диабета у пациентов с ревматоидным артритом/Ж. Абылайулы, С.В. Большакова, Г.С. Есиркепова, Н.Б. Бисенова, А.А. Суйналиева, Ф.Ж. Көбеева//Vestnik KazNMU -2018. - №2. - С. 485
  2. Баланова Ю.А. Распространенность поведенческих факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в российской популяции по результатам исследования./ Баланова Ю.А. Концевая АВ, Шальнова СА и др.//ЭССЕ-РФ. Профилактическая медицина.–2014.–№5.–С.42-52.
  3. Исаева Б. Г. Динамика распространенности основных ревматических заболеваний в республике Казахстан за 2012-2016 годы /Б. Г. Исаева, М. М. Сапарбаева, В. Б. Хабижанова//Медицина.–2018.–№3.–С.17-22.
  4. Кондратьева Л. В. Оценка риска развития сахарного диабета 2-го типа у больных ревматоидным артритом c помощью шкалы FINDRISС /Л. В. Кондратьева, Т. В. Попкова, Е. Л. Насонов//Научно-практическая ревматология.–2017.– №55.–С.504-508.
  5. Муромцева Г.А. Распространенность факторов риска неинфекционных заболеваний в российской популяции в 2012-2013 гг./Муромцева Г.А., Концевая А.В., Константинов В.В.//Результаты исследования ЭССЕ-РФ. Кардиоваскулярная терапия и профилактика.-2014.-№6.-С.4-11
  6. Primdahl J. Results from systematic screening for cardiovascular risk in outpatients with rheumatoid arthritis in accordance with the EULAR recommendations / Primdahl J, Clausen J, Horslev-Petersen K.//Ann Rheum Dis.-2013.-Vol.72. -Р.1771-1776.

Интересная статья? Поделись ей с другими: