УДК 61

Трудности диагностики панникулита (случай из практики)

Алина Асель Разаковна – профессор кафедры Внутренних болезней Медицинского университета Караганды.

Бекенова Айслу Валерьевна – резидент-ревматолог Медицинского университета Караганды.

Манап Нургуль Бауыржанкызы – резидент-ревматолог Медицинского университета Караганды.

Проскурякова Анастасия Сергеевна – резидент-ревматолог Медицинского университета Караганды.

Аннотация: Панникулиты (Пн) – группа гетерогенных воспалительных заболеваний, характеризующихся поражением подкожной жировой клетчатки и нередко опорно-двигательного аппарата и внутренних органов. В статье приведен клинический случай, наглядно иллюстрирующий возникающие в реальной ревматологической практике трудности дифференциальной диагностики воспалительных поражений подкожно-жировой клетчатки и кожи при ревматологических заболеваниях (РЗ), которые заключаются в полиморфизме клинических и лабораторных данных течения Пн.

Ключевые слова: панникулит, клинический случай, диагностические аспекты, прогноз, методы лечения.

Введение

Панникулиты (Пн) представляют собой группу гетерогенных воспалительных заболеваний, для которых характерно поражение подкожной жировой клетчатки, а также внутренних органов и опорно-двигательного аппарата [Савушкина НМ, Егорова ОН, Белов БС. Панникулиты в ревматологии: нерешенные вопросы. Современная ревматология. 2016;10(3):5–10]. В настоящее время такoе воспаление встречается очень редко. В различных регионах мира частота Пн при РЗ варьирует от 0,5 до 5% [1–5], что зависит от этиологического фактора, распространенности той или иной группы заболеваний в конкретной местности. В Казахстане по панникулитам крупные эпидемиологические исследования не проводились, поэтому реальной обстановки составить невозможно. Чаще панникулиты встречаются у женщин в возрасте от 20 до 50 лет. Единая концепция этиологии и патогенеза панникулита в настоящее время отсутствует. Определенную роль в развитии панникулитa могут играть инфекции, травмы, гормональные и иммунные нарушения, прием лекарственных препаратов и некоторые иные факторы [5-9]. В основе патогенеза панникулита лежат нарушения перекисного окисления липидов, при котором в тканях и органах человека накапливаются продукты окисления, что подавляет активность ферментов [8]. От этого дегенерируют клеточные структуры, поражается подкожно-жировая клетчатка [9]. Мутации данных процессов изучали немецкие исследователи [10]. В настоящее время выделяют несколько видов этого заболевания: септальный панникулит и лобулярный панникулит. Среди формы этой болезни можно выделить узловатую, бляшечную, инфильтративную и мезентериальную. Стоит отметить, что данной болезни поражения кожи достаточно распространены на верхних и нижних конечностях, реже на животе и груди. Часто встречаются различного рода уплотнения. Высокой значимостью обладает ранняя диагностика данного заболевания. 

Приведем пример реального клинического случая:

Пациентка А. 76 лет поступила в ревматологическое отделение КГП «Областная клиническая больница» в октябре 2022 года с жалобами на повышение температуры тела до 40 С, в течении двух месяцев, отсутствие аппетита, привкус железа во рту, слабость. Ухудшение состояния в сентябре 2022 г. с лихорадки, до 40С, дизурию, отсутствие аппетита, привкуса железа во рту. Амбулаторно прошла обследования креатинин 122 ммоль/л, ускорение СОЭ до 41 мм/ч. 09.09.2022 госпитализирована в стационар по месту жительства с диагнозом: Хронический пиелонефрит единственной правой почки, латентное течение, в стадии обострения. Активность 2степени. Состояние после нефрэктомии слева (12.09.2019г.) в общем анализе крови отмечалось ускорение СОЭ до 25 мм/ч, в анализе мочи бактериурия 1+, лейкоцитурия 7 в п/з, по УЗИ почек: Деформация ЧЛС единственной правой почки. Получала антибактериальную терапию ЦЕФ3. метранидазол, офлоксацин. Выписана 15.09.2022 с анализами: Креатинин-65,8мкмоль/л, мочевина-3,97ммоль/л, общий белок-58,7г/л, АЛАТ-46,8МЕ/л, СРБ-125,9мг/л, альбумин-3,7г/л, АСТ-78,6МЕ/л. Пациентка отказалась от дальнейшего стационарного лечения. Далее получалa стационарное лечение в другом медицинском учреждении.

С 16.09.2022 по 27.09.2022 с диагнозом: Хронический пиелонефрит единственной почки, обострение. Бактериемия. В анализе бак. посева крови отмечалось Enterococcus spp. Чувствителен к Лизенолиду. Проведена антибактериальная терапия Ципролет200 мг 2р/д в/в; 3 р/д, Амоксилат 1,200 мг 3 в/в кап, при выписке рекомендовано лечение Линезолид 600 мг 2 р/д или Эритропинем 1,0 в/в 1 р/д. За время госпитализации у пациентки отмечались подкожные образования в области верхних и нижних конечностей, туловища. На амбулаторном этапе отмечала сохранение лихорадки до 38С, самостоятельно принимала немисулид на фоне которого отмечает временное снижение температуры тела до 36,0-36,6 в течении дня. Проведен КТ ОГК: увеличения л\у средостения. УЗИ ЩЖ: гиперволемия левой доли щитовидной железы. Диффузно очаговые изменения в щитовидной железе. Узловое образование левой доли щитовидной железы. Узел правой доли ЩЖ. Консультирована нефрологом 22.10.2022г.: На УЗИ почек от 22.10.2022г. кисты маленького размера справа 3-4 мм. Заключительный диагноз: ХБП С 3б (СКФ по CKD EPI-32 мл/мин/1,73м2) хронический вторичный пиелонефрит единственной оставшейся правой почки, латентное течение в стадии субремиссии, состояние после нефроэктомии левой почки. Осмотрена кардиологом 22.10.2022г.: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты. Артериальная гипертония 3 степени группа риска 4 ХСН АНА/АСС стадия А. Единственная оставшаяся правая почка. Нефрэктомия слева (2019) ХБП 3б СКФ (по формуле CKD-EPI): 37 мл/мин/1,73м2 . Осмотрена онкологом 22.10.2022 выставлен диагноз: Узловое образование левой доли щитовидной железы. Сопутствующий диагноз: Cr левой почки 1 ст. Т1Н0М0. Состояние после хирургического лечения 2019г.: Хронический пиелонефрит единственной правой почки, латентное течение, в стадии обострения. Активность 2 степени. Учитывая сохраняющуюся лихорадку рекомендовано госпитализация в ревматологическое отделение.

Объективные данные: Общее состояние средней степени тяжести, обусловленное лихорадкой. Нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. Сознание ясное, положение активное. На вопросы отвечает адекватно. Подкожно-жировая клетчатка распределена равномерно. Температура тела 38С0. Кожные покровы бледной окраски. Образования на верхних и нижних конечностях, передней и боковой поверхности живота, ягодицах, болезненные при пальпации, изолированные друг от друга, четко ограниченные от окружающих тканей, кожа под образованиями от телесного до синюшно-розового, диаметром от 10 до 50 мм. Отеков нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Костно-суставная система: Деформации и дефигурации суставов отсутствуют. Объем движения в суставах полный. Кистевой хват возможен. Ограничение движение по всем плоскостям в левом плечевом суставе. Мышечная сила в кистях 5 баллов. Передвигается самостоятельно. Самообслуживание сохранено. Система дыхания:грудная клетка правильной формы. Обе её половины участвуют в акте дыхания. При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон. Дыхание через нос свободное. Перкуторно по всем полям ясный легочный звук. В легких дыхание везикулярное, проводится по всем полям, хрипов нет. ЧДД 17 в 1 минуту. Сатурация 95%.Система кровообращения: Область сердца при осмотре не изменена. Границы относительной сердечной тупости: правая по правому краю грудины, верхняя в III межреберье слева по парастернальной линии, левая на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье. Тоны сердца приглушены. Ритм сердца – правильный. АД 110/70 мм.рт.ст., Ps 102 в мин. ЧСС-102 в мин. Система пищеварения:Аппетит снижен. Глотание свободное. Язык влажный, чистый. Живот правильной формы, симметричный, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края правой реберной дуги. Селезенка при пальпации не выступает из-под левой реберной дуги. Пальпация в проекции поджелудочной железы и большой кривизны желудка безболезненная. Стул оформленный, регулярный. Мочевыделительная система: область почек визуально не изменена. Симптом поколачивания отрицательный справа. Мочеиспускание частое малыми порциями. Нейро-эндокринный статус: пациент в сознании, адекватен, контактен, правильно ориентирован в месте и пространстве, речь четкая.

1

Рисунок 1.Образования передней и боковой поверхности живота.

2

Рисунок 2.Образования на верхних конечностях изолированные друг от друга, четко ограниченные от окружающих тканей, различной окраски от телесного до синюшно-розового, диаметром от 10 до 50 мм до проведения пульс терапии.

По данным лабораторных исследований: в общем анализе крови: нейтрофильный(палочкоядерных 8%, сегментоядерных 82%)лейкоцитоз (27*109л), гипохромная анемия (92*1012/л), ускорение СОЭ (48 мм/ч). В общем анализе мочи: без патологии. В биохимическом анализе крови: повышение СРБ с максимумом до 125 мг/л.Маркеры к вирусным гепатитам В и С, ВИЧ отрицательны. Трехкратный бак.посев крови на стерильность микрофлоры не выявил.Бак посев мочи: Staphylococcusaureus - 10^5 ANA, ANCA combi не обнаружены.

По данным инструментальных исследований КТ картина брюшной полости и забрюшинного пространства с контрастом

Заключение: КТ-картина конкремента культи пузырного протока. Признаки хронического панкреатита. Викарная гиперплазия правой почки. Хронический пиелонефрит правой почки. Состояние после нефрэктомии левой почки. Признаки хронического панкреатита. Признаки распространенного целлюлита подкожно жировой клетчатки. Аортосклероз. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Спондилоантелистез тела L4 позвонка. Спондилез. Грыжа межпозвоночного диска в сегменте L5-S1 позвонков. Спондилоартроз.По результатам ЭХОКС, КТ ОГК, ФГДС, ФКС, УЗИ ГДЗ, УЗИ почек, УЗИ малого таза, УЗИ щитовидной железы, данных за туберкулез, онкопроцесс, абсцесс, инфекционный эндокардит не выявлено.На основании кожного синдрома: образования на верхних и нижних конечностях, передней и боковой поверхности живота, ягодицах, болезненные при пальпации, изолированные друг от друга, четко ограниченные от окружающих тканей, различной окраски от телесного до синюшно-розового, диаметром от 10 до 50 мм, гипертемического синдрома, анемии, нейтрофильного лейкоцитоза, ускорение СОЭ, гипергаммаглобулинемии.

Выставлен клинический диагноз: Панникулит, рецидивирующее течение, узловая форма. Вторичная Анемия легкой степени тяжести. ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты. Артериальная гипертония 3 степени группа риска 4.ХСН АНА/АСС стадия А. Хронический вторичный пиелонефрит единственной оставшейся правой почки, латентное течение, в стадии субремиссии. Единственная оставшаяся правая почка. Нефрэктомия слева (2019) ХБП 3б СКФ (по формуле CKD­EPI): 37 мл/мин/1,73м2.

Учитывая высокую клинико-лабораторную активность заболевания пациентке была проведена пульс терапия Метилпреднизолон 500 мг №3. Перенесла удовлетворительно. В дальнейшем преднизолон 30 мг в сутки, 1 мес. При выписке узлы с тенденцией к рассасыванию, приобретают блюдцеобразную форму с размягчением в центре узла, улучшились лабораторные показатели, температура тела в пределах 36,1-36,7.

Трудность диагностики Пн у данной пациентки: пожилой возраст пациентки, появление лихорадки до умеренных цифр, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, ускорение СОЭ, повышение СРБ.

Прогноз: На сегодняшний день в литературе имеются единичные публикации, посвященные исходам отдельных видов Пн. Так, B. TejeraSegura и соавт. [38] провели ретроспективное исследование, в ходе которого оценивали клинические характеристики, лечение и исход Пн у 80 пациентов с СЛ, наблюдавшихся в двух университетских больницах Барселоны и Пондеведры с 1984 по 2013 г. Ремиссия в первые 2 года после установления диагноза и инициации терапии наблюдалась у 70 (87,5%) больных. У 14 (17%) пациентов возник рецидив, из них 7 получали лечение глюкокортикоидами (ГК), 3 – нестероидными противовоспалительными препаратами, остальные не лечились. Среднее время с момента установления диагноза до развития рецидива составило 50 мес. Ни один пациент на момент рецидива терапию не получал. И.Ю. Визель и соавт. [39] представили результаты 10-летнего наблюдения за 83 больными с гистологически верифицированным саркоидозом. Установлено, что в 47% случаев наступила полная ремиссия. Отрицательно влияли на прогноз внелегочные проявления саркоидоза, применение системных ГК в разных стадиях болезни (особенно в I стадии и при СЛ), положительная реакция на туберкулин, применение противотуберкулезных препаратов. S. Bohn и соавт. [40] в ретроспективном исследовании проанализировали 112 пациентов с УЭ, получавших лечение в отделении дерматологии Университетского госпиталя Базеля (Швейцария) с 1983 по 1993 г. В 77% случаев УЭ претерпела обратное развитие через 7 нед, наибольший период регресса составил 18 нед.

Лечение: методика лечения полностью не разработана. Как правило, стоит применять нестероидные противовоспалительные препараты, малые дозы глюкокортикостероидов (ГКС) и производные 8-оксихинолина, что снижает яркую выраженность воспалительных элементов. Также можно вводить ГКС методом обкалывания очагов поражения без развития атрофии ПЖК. Кроме того, на область узлов применяют физиотерапевтические процедуры.

Целесообразно назначение ГКС в средних дозах и различных цитостатических препаратов (ЦП)- циклофосфана, метотрексата, азатиоприна [24-27]. Большие проблемы возникают при лечении инфильтративной формы системного ИПн. В этом случае наиболее целесообразно применять ингибиторы ФНО [10, 28, 29, 30].

В заключение необходимо подчеркнуть, что Пн представляют собой мульти дисциплинарную проблему, требующую дальнейшего изучения.

Список литературы

  1. Вербенко Е.В. Спонтанный панникулит. В кн.: Кожные и венерические болезни: Рук-во для врачей. Подред.Ю.К. Скрипкина. М.: Медицина1995.[2:399 стр 410].
  2. Diaz Cascajo C., Borghi S., Weyers W. Panniculitis: definition ofterms and diagnostic strategy. Am J Dermat 2000;.[22:530 стр 49].
  3. TerPoorten M.C., Thiers B.H.Panniculitis. DermatolClin2002[20(3): стр.421].
  4. Иванов О.Л., Львов А.Н. Справочник дерматовенеролога.М., 2001;[178 стр.91].
  5. Севидова Л.Ю., Теплюк Н.П., Кузьмина Т.С., Лысенко Л.В. Вскрывающиеся болезненные узлы и участки атрофии на ко-же бедер и голеней. Рос журн кож вен болез 2005;3;[71 стр.3].
  6. Казакевич Е.В., Попов В.В., Липский В.Л., ШлагановаА.А. Случай синдрома Пфейфера–Вебера–Крисчена. Клин мед1999; [10: стр.54].
  7. Ходоровский В.И., Бородий В.А., Зима Н.Ф. ПанникулитПфейфера–Вебера–Крисчена. Клин хир1984;3:57–8. [3: стр.57].
  8. J.P., SoaresP.M.F., ZapataA.L. etal. Panniculitisinchildhood and adolescence. Pediat Inter 2006; [48:48 стр.53.].
  9. Iwasaki T., Hamano T., Ogata A. et al. Successful treatment of apatient with febrile, lobular panniculitis (Weber–Christian disease)with oral cyclosporin A: implications for pathogenesis and therapy.Intern Med 1999;38:612–4.[38:612 стр.4].
  10. Савушкина НМ, Егорова ОН, Белов БС.Панникулиты в ревматологии: нерешенные вопросы. Современная ревматология. 2016; .[ 10(3):5 стр 10].

Интересная статья? Поделись ей с другими: