УДК 618

Планирование семьи в практике семейного врача

Анташян Галина Георгиевна – доцент кафедры Урологии, детской урологии-андрологии, акушерства и гинекологии Ставропольского государственного медицинского университета.

Колтунов Евгений Николаевич – кандидат медицинских наук, доцент кафедры Урологии, детской урологии-андрологии, акушерства и гинекологии Ставропольского государственного медицинского университета.

Папикова Карина Александровна – доктор медицинских наук, врач высшей категории, доцент кафедры Урологии, детской урологии-андрологии, акушерства и гинекологии Ставропольского государственного медицинского университета.

Ионова Русудан Магометовна – ассистент кафедры Урологии, детской урологии-андрологии, акушерства и гинекологии Ставропольского государственного медицинского университета.

Аннотация: Ключевой составляющей в работе врача общей практики будет проблематика создания семьи. Основной способ создания семьи это современная, надёжная и не наносящая вреда для организма контрацепция. Способы контрацепции различаются по эффективности их использования и воздействию на здоровье организма партнёров. Врач общей практики обязан понимать механизм их применения, указания и ограничения к возможности их применения советовать их людям учитывая их состояние соматического и репродуктивного здоровья.

Ключевые слова: половой акт, способ, ВИЧ, контрацепция, индекс Перля.

Введение

Для повышения эффективности способов предоставления медицинской помощи важно учитывать степень удовлетворения современных и возможных нужд пациентов. Врачам ОВП необходимо предоставлять медицинскую консультацию по всем возможным заболеваниям, наиболее эффективно пользуясь средствами системы здравоохранения. Следовательно, наиболее актуальными становятся вопросы по созданию семьи.

Контрацепция – способ контроля уровня рождаемости, он позволяет прервать ход событий от зачатия до рождения ребенка. Слово контрацепция означает «предохранение от зачатия». Следовательно, отсюда и пошло слово «контрацептивы», иначе противозачаточные способы [1].

Контроль над уровнем рождаемости происходит при помощи разнообразных способов контрацепции, при которых учитывается возраст пациентов, репродуктивность анамнеза, поддержание здоровья пациентов и их детородной функции.

Средства контрацепции разделяются на несколько видов:

  • прерванный половой акт;
  • календарный метод;
  • барьерные контрацептивы;
  • химические контрацептивы;
  • гормональные контрацептивы;
  • внутриматочные спирали;
  • стерилизация.

Контрацептивы есть как для мужчин, так и для женщин.

Степень надёжности способа контрацепции трактуется понятием «индекс Перля» или же невероятность наступления беременности в течение года, при регулярном и правильном применение способа контрацепции. Как основной пример, надежность 99% у презервативов для мужчин значит то, что если 1000 женщин будут придерживаться данного способа контрацепции при половом акте в течение года, то только лишь у 20 из 1000 женщин есть шанс забеременеть. Подобные расчеты относительны. У всех существующих способов контрацепции кроме стерилизации индекс Перля не 100%, так как у каждого способа бывают сбои.

Прерванный половой акт: Способ базируется на преждевременном извлечении мужского полового члена из влагалища перед процессом эякуляции. Способ имеет очень низкую эффективность. Индекс Перля: 10-25% [1]

Календарный (ритмический) метод: способ базируется на том, что процесс овуляции проходит за 14 дней до начала процесса менструации (при 28-дневном цикле), так как продолжительности жизни сперматозоидов во влагалище (около 7-8 дней), а яйцеклетки после овуляции (зачастую 22–26 часов). При данном способе необходимо соблюдать правила: 

  • Партнёрам нужно вести календарь менструального цикла, записывая длительность каждого цикла на протяжение 7-9 месяцев;
  • Партнёрам следует определить самый короткий и длинный менструальный цикл;
  • Пользуясь методикой для определения фертильности нужно высчитать первый "фертильный день" (по данным самого короткого менструального цикла) и последний "фертильный день" (по данным самого длинного менструального цикла); 
  • Потом партнёрам необходимо, определить интервал фертильности на данный менструационный цикл;
  • В это же время необходимо либо отказаться от половых актов, либо использовать иные средства контрацепции. 

Календарный способ контрацепции обладает очень низкой эффективность при нестабильном менструальном цикле. Индекс Перля: 12,5-43% [2]

Барьерные контрацептивы: Барьерные способы контрацепции препятствуют проникновению живых сперматозоидов во влагалище. Они не оказывают неблагоприятное воздействие на организм человека. Мужской презерватив это – тонкая длинная оболочка из резины. Натягивается на возбуждённый член и не позволяет слизистым оболочкам партнёров напрямую контактировать друг с другом.
Презерватив – один из самых надёжных способов контрацепции, так как при правильном применение он не только предотвращает беременность, но и распространение заболеваний, ВИЧ к примеру. К недостаткам можно отнести то что данный способ требует устойчивой эрекции полового члена, а также не исключена возможность того что презерватив может порваться. Индекс Перля (надежность): 97–99%.

Существуют также женские презервативы, они представляют собой трубку из полиуретана диаметром около 7-9 см и длиной примерно 14-16 см. Помещается непосредственно во влагалище и препятствует контакту слизистых оболочек партнёров. Точно также как и мужской презерватив, предотвращает беременность и передачу заболеваний. Индекс Перля: 94–96%

Колпачки из разных материалов (силикон, резина) применяются совместно с спермицидными мазями. Их размещают во влагалище так, чтобы предотвратить попадания сперматозоидов в маточные трубы, извлекаются не ранее чем через 8 часов после последнего полового акта. Не препятствуют заражению ВИЧ, но предотвращают передачу ряда других инфекций.
В отличие от мужских презервативов могут использоваться неоднократно (обычно в течение 1 года).

Недостатки колпачков: почти неэффективны для женщин, что рожали. Зачастую причиняют неудобство при половом акте. Индекс Перля: 85-95%.[3]

Химические контрацептивы: К данному способу контрацепции относятся вагинальные кремы, пенные аэрозоли, таящие свечи и таблетки. Наверное, один из самых простых методов контрацепции который ещё и защищает от ряда болезней (но не ВИЧ). Важно учесть то, что данный способ контрацепции подойдёт тем людям, у которых нерегулярная половая жизнь, потому что антисептик нарушает микрофлору влагалища. Очень важно помнить, что при взаимодействии с любой щелочной средой активная субстанция препаратов разрушается, поэтому поход в душ до и после соития будет возможен только чистой водой. Индекс Перля: 75-80% .[4]

Гормональные контрацептивы: На данный момент распространены исключительно женские гормональные контрацептивы. Принцип действия женских гормональных контрацептивов в том, что они препятствуют овуляции. 

Учитывая состав и способ применения гормональных контрацептивов их делят на: Комбинированные эстрогенные средства, они также являются самыми распространёнными оральными контрацептивами (ОК) за счёт высокого индекса Перля, не дорогой стоимости и хорошей переносимости. Оральные контрацептивы подразделяются на три вида: монофазные (постоянная доза эстрогена), двухфазные (половина таблеток с эстрогеном другая половина с гестогенным комплексом), трехфазные (увеличивающаяся доза гестогенов и эстрагенов). Однако хоть и современные оральные контрацептивы содержат небольшие дозы гормонов и обладают хорошей переносимостью, они в первую очередь являются лекарственными средствами, следовательно их применение имеет различные ограничения. 

Противопоказаниями к применению ОК являются:

  • беременность;
  • сердечно-сосудистые заболевания;
  • заболевания сосудов головного мозга;
  • злокачественные опухоли половых органов и молочных желез;
  • заболевания печени;
  • серповидноклеточная анемия;
  • диабет
  • АД выше 160/95 мм рт.ст.
  • заболевания желчного пузыря;
  • трофическая язва голени;
  • предиабет;
  • сильные головные боли;
  • значительные головные боли;
  • значительный избыток веса;
  • возраст 40 лет и выше;
  • эпилепсия;
  • гиперхолестеринемия;
    заболевания почек.

Индекс Перля: 96-97,5%.

Посткоитальные средства состоят разовых больших количествах гестагенов 0,85 мг либо из разовых больших доз эстрогенов. Количество эстрогенов примерно 2-5 мг, что в 50 раз больше, чем в комбинированных препаратах. Данные таблетки используются в течение 24 часов после соития (в редких случаях).

Индекс Перля: 98%[5]

Внутриматочные спирали: они бывают гормональными, и негормональными. Однако оба вводятся в матку сроком на 5 лет, по истечению которых их нужно заменить. ВМС не позволяет прикрепиться оплодотворенной яйцеклетке к стенкам матки и развиться эмбриону; она уменьшает срок жизни сперматозоидов и яйцеклетки.

Несмотря на свою популярность и простоту применения данный способ контрацепции достаточно опасен из-за возможности возникновения внематочной беременности. Важно отметить, что данный способ контрацепции не защищает от инфекций.

Индекс Перля: 70-75%[6]

Добровольная хирургическая стерилизация: стерилизация подразумевает создание искусственных заграждений для маточных труб и семявыносящих протоков. Важно отметить, что с яичниками и семенниками ничего не происходит. Никакого негативного влияния на сексуальную жизнь стерилизация не несёт. В РФ стерилизацию проводят исключительно
при наличии письменного согласия пациента не моложе 35 лет или уже имеющих двух и более детей. Индекс Перля:100%

Недостатки: обязательно должна проводиться в стационаре; вероятность восстановления фертильности не 100%, у женщин возможна внематочная беременность.

Мужская стерилизация или другими словами вазэктомия, заключается в заграждение семявыносящих протоков для дальнейшего предотвращения проходимости сперматозоидов. Вазэктомию возможно только при наличии письменного добровольного согласия мужчины. После вазэктомии мужчинам должен в течении 2-3 месяцев пользоваться иными способами контрацепции, потому что у него могут остаться активные сперматозоиды. Через 16 месяцев после операции проходимость семявыносящих протоков может самостоятельно восстановиться, именно поэтому мужчине нужно будет делать анализ сперматозоидов на наличие активных. 

Трубная окклюзия (женская стерилизация) проводится исключительно при наличии письменного добровольного согласия. Согласие супруга не требуется.

Восстановление фертильности возможно при помощи микрохирургии, однако важно учитывать, что успешность таких операций на данный момент невысока. При операционном восстановлении фертильности у женщин возникает риск внематочной беременности.[7]

Критерии выбора метода контрацепции: Выбор способа контрацепции для врача ОВП это в первую очередь индивидуальность подхода. Врач обязан понимать то, что в разные периоды жизни женщины нужно найти оптимальный способ контрацепции учитывая много факторов, к примеру: эффективность, безопасность, побочные действия, удобство применения, возраст, соматический и гинекологической анамнез, национальные и религиозные особенности, семейный статус [8].

При подборе способа контрацепции врач ОВП обязан учесть возможность заражения болезнями (в основе ВИЧ). Гормональные и внутриматочные контрацептивы хорошо предотвращают беременность, но не способны защитить от болезней. Постоянное, а главное правильное применение мужчинами презервативов значительно снижает риск заболевания.

Обязательным является проведение обследование перед подбором оптимального вида контрацептива:

  • измерение артериального давления;
  • измерение массы тела;
  • определение уровня сахара в крови;
  • исследование биохимических показателей крови;
  • исследование свертывающей системы крови;
  • обследование молочных желез;
  • цитологический анализ шейки матки;
  • УЗ исследование органов малого таза.

Подростковый период. Ключевые требования, для контрацепции в подростковом возрасте: высокий индекс Перля, защита от инфекций, обратимость.

Рекомендуемые методы: барьерные способы контрацепции (презерватив); ОК - монофазные, или многофазные[9].

Молодой репродуктивный возраст до наступления первой беременности (период повышенной сексуальной активности). Ключевые требования: высокий индекс Перля, защита от инфекций, обратимость.

Рекомендуемые методы: ОК (монофазные, содержащие прогестагены или многофазные препараты), в промежутке 2-4 месяцев до планируемой беременности - барьерные способы контрацепции или ритмический метод.

Период лактации. Ключевые требования: не влияют на лактацию, высокий индекс Перля. Рекомендуемые методы: ВМС, барьерные способы контрацепции.

Дальнейшее планирование семьи при желании увеличить интервал между родами. Ключевые требования: высокий индекс Перля, защита от инфекций. Рекомендуемые методы: ОК, ВМС, барьерные способы контрацепции.

Поздний репродуктивный возраст (после рождения последнего ребенка). Ключевые требования: высокий индекс Перля, наименьший риск метаболических осложнений. Рекомендуемые методы: ДХС, ВМС, ОК (монофазные, содержащие прогестагены, или многофазные препараты), барьерные способы контрацепции.

Климактерический период. В промежутке 4-6 лет после прекращения цикла менструаций, в яичниках женщины могут созраниться фолликулы с яйцеклетками, это объясняет частые случаи беременности. Именно поэтому, учитывая рекомендации ВОЗ, контрацепция рекомендуется женщинам вплоть до наступления менопаузы и отсутствия менструации в течение 1,5 года в возрасте старше 50 лет, и в течение 2,5 лет для женщин моложе 50 лет.

Экстренная контрацепция. Может проводиться сразу после незащищённого полового акта (в течение 2 суток), для предотвращения нежелательной беременности. Экстренную контрацепцию используют зачастую, если: женщину изнасиловали; был незащищённый половой акт; в процессе соития порвался презерватив.

Побочные эффекты гестагенов (левоноргестрела) в качестве средства экстренной контрацепции: аллергические реакции: возможно — крапивница, сыпь, зуд, отек лица.

Ниже представлены преходящие побочные реакции, возникающие с разной частотой и не требующие медикаментозной терапии: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100, 1/10). В случае наступления беременностипри экстренной контрацеации возможно ее пролонгировать, т.к. нет убедительных данных о неблагоприятном влиянии на плод.

Побочные эффекты антигестагенов (мифепристон) в качестве средств экстренной контрацепции:Со стороны половой системы: кровянистые выделения из половых путей, дискомфорт и боль внизу живота, обострение воспалительных заболеваний матки и придатков. Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, диарея. Со стороны ЦНС: головная боль, головокружение. А также: слабость, гипертермия, крапивница [10].

Таблица 1. Медицинские критерии приемлемости использования различных методов контрацепции.

Состояние

КОК

КИК

ПТП

МПАПД/

НЭЭ

ЛНГ/ЭТГ

CU - ВМС

ЛНГ ВМС

Персональные характеристики и репродуктивный анамнез

Ожирение

Индекс массы тела (ИМТ) > 30 кг/м2

2

2

1

1

1

1

1

Курение

- возраст до 35 лет >10 и более сигарет в день

- возраст старше 35 лет >10 и более сигарет в день

2

3

2

3

2

2

2

3

2

3

1

1

2

3

Сердечно-сосудистые заболевания

Выявленные тромбогенные мутации (фактор V Лейдена, протромбиновая мутация, недостаточность протеина S, протеина С и антитромбина)

4

4

2

2

2

1

2

Депрессивные растройства

Депрессивные растройства

1

1

1

1

1

1

1

Инфекции и заболевания половых органов

Миомы матки

- без изменения полости матки

- с изменением полости матки

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

4

1

4

ВЗОМТ

ВЗОМТ в анамнезе, предполагая что в настоящее время факторов риска ИППП не уставновлено

- с последующей беременностью;

- без последующей беременности;

- ВЗОМТ в настоящее время;

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

2

4

1

2

4

ИППП

- гнойный цервицит, хламидиоз, гонорея в настоящее время;

- другие ИППП, за икслючением ВИЧ и гепатитов;

- вагиниты, включая трихомониаз и бактериальный вагиноз;

- повышенный риск ИППП;

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

4

2

2

2/3

4

2

2

2/3

ВИЧ

Высокий риск ВИЧ-инфицирования

ВИЧ-инфекия

СПИД

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

2

2

3

2

2

3

Антиретровирусная терапия

2

2

2

2

2

2/3

2/3

* Для препаратов, приведенных в таблице уровень доказательности I-A и I-В

Восстановление фертильности: Все возможные способы контрацепции, за исключением мужской и женской ДХС, обратимы. Фертильность после прекращения их использования, зачастую, возвращается достаточно быстро. Мужская и женская ДХС приводят к долгой (иногда необратимой) потере фертильности. Существуют исключения, когда происходит самопроизвольное восстановление фертильности после ДХС.

Список литературы

  1. Аганезов С.С., Мороцкая А.В., Аганезова Н.В. Экстренная контрацепция: мнения врачей разных специальностей. Акушерство и гинекология. 2017. №4. С 137-143.
  2. Буралкина Н.А., Батырова З.К., Киселева И.А., Хащенко Е.П. Гормональная контрацепция как тренд современного образа жизни. Medica mente. Лечим с умом. 2015. № 1. С. 38-40.
  3. Галущенко Е.М. Внутриматочная контрацепция и воспалительные заболевания органов малого таза (обзор литературы) . Международный журнал экспериментального образования. 2016. № 9-1. С. 32-36.
  4. Гинекология. Национальное руководство/под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, И.Б. Манухина. М.: ГЭОТАР Медиа, 2017.1048 с. 6.
  5. Громыко Н.Л. Современная гормональная контрацепция: польза и риски. Репродуктивное здоровье Восточная Европа. 2017. Т. 7. №5. С. 1134-1139.
  6. Ерофеева Л.В., Прилепская В.Н.Экстренная контрацепция на современном этапе: дискуссии экспертов и практика. Гинекология. 2014. Т. 16. № 4. С. 39-44.
  7. Малышева А.М. Предупреждение нежелательной беременности: барьерная контрацепция. Синергия Наук. 2018. № 19. С. 815-821.
  8. Медицинские критерии приемлемости для использования методов контрацепции, 5-е издание. ВОЗ. 2015.185 с.
  9. Прилепская В.Н., Абакарова П.Р., Яроцкая Е.Л. Современная контрацепция и качество жизни женщины. Доктор.Ру. 2017. № 3 (132). С. 37-42.
  10. Руководство по контрацепции / под ред. Проф. В.Н.Прилепской. – 3 – е изд., перераб. и доп. М. : МЕДпресс-информ, 2017. 464 с.
  11. Blumenthal P.D., McIntosh N. Краткое руководство по репродуктивному здоровью и контрацепции (перевод с английского). JHPIEGO Corporation: Baltimore.

Интересная статья? Поделись ей с другими: